BAB 1

PENDAHULUAN

Tumor buli adalah tumor yang didapatkan pada buli atau vesica urinaria
yang umumnya berasal dari epitel (urothelium) yang menutupi permukaan bagian
dalam buli. Tumor buli berawal dari lapisan pertama yang melapisi dinding buli
yaitu epitel transisional. Sebagian besar (90%) tumor buli adalah karsinoma sel
transisional dan sisanya adalah karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma.
Karsinoma ini merupakan keganasan ketujuh paling sering pada pria dan ke-17
pada wanita. Insidensi di seluruh dunia adalah 9 per 100.000 untuk laki-laki dan 2
per 100.000 untuk perempuan.1,2 Insidensi di Indonesia belum diketahui dengan
pasti. Menurut data GLOBOCAN 2008, insidensi di Indonesia mencapai 5,8 per
100.000 penduduk.
Diagnosis dari kanker kandung kemih berdasarkan keluhan, tanda dan
gejala, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Sistoskopi dan
biopsi/reseksi merupakan standar diagnostik untuk kanker kandung kemih.
Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan patologi anatomi.
Penatalaksanaan kanker kandung kemih dibagi 2, berdasarkan invasi ke otot
kandung kemih, yakni penatalaksanaan KKKNIO/NMIBC dan KKKIO/MIBC.
Penatalaksaan untuk KKKNIO/NMIBC dapat berupa reseksi tumor transuretra
disertai dengan pemberian obat kemoterapi intravesika. Sedangkan untuk
KKKIO/MIBC dapat berupa sistektomi radikal, radiasi eksterna dan/atau
kemoterapi. Angka kekambuhan karsinoma buli ini cukup tinggi oleh karena itu
perlu pemantauan secara berkala.1

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas pasien

Nama : Tn. S

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Sridadi RT 12

MRS : 24 oktober 2019

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Tidak bisa buang air kecil

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak ± 1
minggu SMRS. ± 4 bulan yang lalu pasien buang air kecil bercampur darah
disertai nyeri perut bagian bawah sampai daerah kemaluan. Rasa nyeri hilang
setelah keluar gumpalan darah dari saluran kencing. Pasien mengeluhkan
setelah buang air kecil terasa tidak puas. Sebelumnya juga pasien mengeluh
nafsu makannya menurun, dan berat badan turun dalam 4 bulan terakhir ± 3
kg. Pasien juga mempunyai kebiasaan merokok selama 20 tahun terakhir
sebanyak satu sampai dua bungkus sehari. Tidak ada keluhan demam dan
tidak ada keluhan buang air kecil keluar berpasir dan keluar batu. Pasien
mengeluhkan lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat operasi (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat trauma (-)
2
 Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat tumor/kanker (-)

- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak.

2.3 Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15 ( E:4M:6 V:5 )
3. Tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 kali /menit
RR : 20 kali /menit
T : 36,8˚C
Spo2 : 98%
4. Kulit
 Warna : sawo matang
 Pigmentasi : hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
 Jaringan parut/ koloid : (-)
 Pertumbuhan rambut : normal
 Lembab kering : lembab
 CRT : < 2 detik (baik)
5. Kepala dan leher
 Kepala : Bentuk simetris, tidak ada trauma maupun memar
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema
pelpebra (-/-)
 Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)
 Mulut : Bentuk normal, bibir kering (-), bibir sianosis (-)
 Telinga : Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-)

3
  Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
6. Thoraks
Paru
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, pergerakan dada simetris,
retraksi dinding dada (-), sikatriks (-)
 Palpasi : Fremitus dada kanan = kiri, nyeri tekan (-/-)
 Perkusi : Sonor pada kedua paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V line midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

 Auskultasi : BJ1- BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

7. Abdomen
 Inspeksi : Datar, striae (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Soepel (+), hepar, lien dan ginjal tidak teraba. Nyeri
tekan supra pubik.
 Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen
8. Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, edema (-/-), CRT 2detik
 Inferior : Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik
9.Status Urologi

Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra et sinistra:

Inspeksi : Bulging (-)

Palpasi : Ballotement (-)

4
Perkusi : Nyeri ketok -/-

Regio Simpisis pubis

Inspeksi : bulging (-)

Palpasi : nyeri (+) teraba benjolan ± ukuran 8 cm x 6cm, konsistensi keras,

tidak bisa digerakkan
Regio Genitalia Eksterna :

Inspeksi : terpasang foley kateter, urin bercampur darah (+)

Palpasi : edema (-), hangat, nyeri(-)

Rectal Toucher

Inspeksi : Massa (-), Darah (-), Sikatrik (-), Fistel (-)

Palpasi : Massa (-), Tonus Sfingter Ani Kuat, Mukosa Recti Licin

2.4 Pemeriksaan penunjang

2.4.1 Laboratorium (24 oktober 2019)
A. Pemeriksaan Darah Rutin :
Tabel 2.1 Hasil pemeriksaan darah rutin

Nilai normal Hasil

WBC 4-10 x 109/L 8,98
RBC 3.5-5.5 1012/L 2,19
HGB 11-16 g/dL 5,6
MCV 80-100 fl 79,5
MCH 27-34 pg 25,6
MCHC 320-360 g/L 320
HCT 35-50% 17,5
PLT 100-300 x 109/L 315
GDS: 111 mg/dl

5
 B. Pemeriksaan Kimia Darah
Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Kimia Darah
Faal Hati
Protein total 6.4-8.4 5,1
Albumin 3.5-5.8 2,9
Globulin 3.5-5.0 2,2
SGOT < 40 30
SGPT <41 24
Faal Ginjal
Ureum 15-39 mg/dl 31
Kreatinin L 0.9-1.3 mg/dl 2,0
P 0.6-1.1 mg/dl

C. Pemeriksaan Elektrolit
Tabel 2.3 Hasil Pemeriksaan Elektrolit
Elektrolit
Natrium 135-148 m mol/L 139,33
Kalium 3.5-5.3 mmol/L 4,27
Chlorida 98-110 mmol/L 107,14
Calcium 1.19-1.23 mmol/L 1,12

6
2.4.2 Foto Polos Abdomen (FPA)

Gambar 2.1 Hasil

Kesan: tidak ada tampak
gambaran radioopaq

7
2.4.3 Ultrasonografi (USG) Abdomen

Gambar 2.2 Hasil USG

Kesan:

Buli: tampak massa posterior

lateral (S) pada dinding buli

2.5 Diagnosis Kerja

Anemia berat+ Gross Hematuria e.c Susp Tumor Buli

2.6 Penatalaksanaan

- Pasang Kateter
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj Omeprazol 2x1 vial
- Inj Ceftriaxone 1x2 amp
8
 - Inj Asam tranexamat 3x1 amp
- Transfusi PRC
2.7 Prognosis
- Quoad Vitam : Bonam
- Quoad Functionam : Bonam
- Quoad Sanationam : Dubia ad bonam
2.9 Follow-up

Tanggal S O A P
Kamis, 24 Nyeri di KU: tampak Anemia - IVFD NaCl 0,9%
oktober suprapubik sakit sedang berat+ Gross 20 tpm
2019 dan BAK GCS: 15 Hematuria - Inj Omeprazol 2x1
berdarah TD: 130/70 e.c Susp via
Lemas (+) mmHg Tumor Buli - Inj Ceftriaxone 1x2
Mual N:89x/mnt amp
muntah (+) RR:25x/mnt - Inj Asam
T:36,20C tranexamat 3x1
SpO2:99% amp
HB: 5.6 gr - Transfusi PRC 2
Terpasang kolf (jam 14.00
kateter urin, Wib dan 22.10 wib)
urin berwarna - Pro Sistoskopi
merah evaluasi
clot+TURBT
Jumat, 25 BAK KU:Tampak Anemia - IVFD NaCl 0,9%
oktober berdarah sakit sedang berat+ Gross 20 tpm
2019 Lemas (+) GCS:15 Hematuria - Inj Omeprazol 2x1
Mual TD: 130/80 e.c Susp via
muntah (-) mmhg Tumor Buli - Inj Ceftriaxone 1x2
N:90x/menit amp
RR: 22 x/mnt - Inj Asam
T: 36,8 0C tranexamat 3x1
SpO2:98% amp
HB : 7,2gr - Transfusi 1 kolf
Terpasang (jam 14.33 wib)
kateter urin, - Persiapan OP 26/10
urin berwarna pro sistoskopi +
merah pekat TURBT
- Konsul PDL+AN
sabtu, 26 Hari H OP KU:Tampak Anemia - IVFD NaCl 0,9%
oktober Sistoskop+ sakit sedang berat+ Gross 20 tpm
2019 TUR-BT GCS:15 Hematuria - Inj Ketorolac 3x1
TD: 130/80 e.c Susp amftp
9
 mmHg Tumor Buli - Inj Ceftriaxone 1x2
N:68x/mnt amp
RR:20x/mnt - Inj Asam
T:36,50C tranexamat 3x1
SpO2:99% amp
- Irigasi kateter
terpasang car 100
- Bedrest sampai
besok pagi
- Boleh makan
minum
- Transfusi 1 kolf
post OP
- Irigasi cateter dg
NaCl 0,9% 40 tpm
- PA 9/11
minggu, 27 Hari +1 OP KU: tampak Anemia - IVFD NaCl 0,9%
oktober Pada urine sakit sedang berat+ Gross 20 tpm
2019 bag, urine GCS: 15 Hematuria - Inj Ketorolac 3x1
masih TD: 120/70 e.c Susp amp
tampak mmHg Tumor Buli - Inj Ceftriaxone 1x2
berdarah, N: 80 x/mnt amp
pasien RR: 20x/mnt - Inj Asam
tampak T: 37,20C tranexamat 3x1
lemah SpO2: 98 % amp
- Irigasi kateter
terpasang car 100
- Irigasi kateter dg
NaCl 0,9% 40 tpm
- Mobilisasi duduk

Senin, 28 Hari +2 OP KU: Tampak Anemia - IVFD NaCl 0,9%

oktober Tampak sakit sedang berat+ Gross 20 tpm
2019 urine tidak GCS: 15 Hematuria - Inj Ketorolac 3x1
berdarah, TD:120/80 e.c Susp
amp
pasien mmHg Tumor Buli
sedikit N: 90x/menit - Inj Ceftriaxone 1x2
demam RR:20x/menit amp
T: 38,00C - Inj Asam
SpO2:98% tranexamat 3x1
amp
- PCT 2x500mg
- Irigasi kateter stop
- Mobilisasi duduk

10
 - Aff Dc besok

Selasa, 29 Hari +3 OP KU: Tampak Anemia - IVFD NaCl 0,9%

Tampak sakit sedang 20 tpm
oktober berat+ Gross
GCS: 15 - Irigasi di aff
urine tidak
2019 TD:120/80 Hematuria
- Mobilisasi duduk
berdarah, mmHg
e.c Susp - Aff DC
N: 88x/menit
demam(-) - Bladder training,
RR:20x/menit Tumor Buli
T: 36,80C jika BAK (+) dan
SpO2:98% bila tidak bisa BAK
DC dibawa pulang
- ACC pulang hari
ini
- Bawa pulang
Cefixime 2x200mg

11
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Buli
 Lokasi dan Deskripsi
Buli atau vesica urinaria terletak tepat dibelakang os pubis di
dalam rongga pelvis. Pada orang dewasa kapasitas maksimum vesica
urinaria sekitar 500 ml dengan panjang 12,5 cm. Vesica urinaria yang
kosong pada orang dewasa terletak seluruhnya di dalam pelvis; waktu
terisi, dinding atasnya terangkat sampai masuk regio hypogastrica. 3

 Bentuk dan Permukaan Vesica Urinaria

Vesica urinaria yang n kosong berbentuk piramid mempunyai
apex, basis, dan sebuah facies superior serta dua buah facies
inferolateralis; juga mempunyai collum.
Apex vesica urinariae mengarah ke depan dan terletak di belakang
pinggir atas symphisis pubis. Apex vesicae dihubungkan dengan
umbilicus oleh ligamentum umbilicale medianum (sisa urachus).
Basis, atau facies posterior vesicae, menghadap ke posterior dan
berbentuk segitiga. Sudut superolateralis merupakan tempat muara ureter,
dan sudut inferior merupakan tempat asal uretra. Pada laki-laki, kedua
ductus deferens terletak berdampingan di facies posterior vesicae dan
memisahkan vesicula seminalis satu dengan yang lain. Pada perempuan,
uterus dan vagina terletak berhadapan dengan facies posterior.
Facies superior vesicae diliputi peritoneum dan berbatasan dengan
lengkung ileum atau colon sigmoideum. Bila vesica urinaria terisi,
bentuknya menjadi lonjong, permukaan superiornya membesar dan
menonjol ke atas, ke dalam cavitas abdominalis. Peritoneum yang
meliputinya terangkat pada bagian bawah dinding anterior abdomen,
sehingga vesica urinaria berhubungan langsung dengan dinding anterior
abdomen.

12
 Facies inferolateralis di depan berbatasan dengan bantalan lemak
retropubis dan os pubis.
Collum vesicae terletak di inferior dan pada laki-laki terletak pada
permukaan atas prostat. Collum vesicae dipertahankan pada tempatnya
oleh ligamentum puboprostaticum pada laki-laki dan ligamentum
pubovesicale pada perempuan. 3

Gambar 2.1 Vesica urinaria dari anterior4

Gambar 2.2 Vesica urinaria laki-laki dari anterior3

13
Gambar 2.3 A. Vesica urinaria, prostat, dan vesicula seminalis sinistra dilihat dari
lateral. B. Vesica urinaria prostat, ductus deferens dan vesicula seminalis dilihat
dari posterior.3

 Permukaan Interior Vesica Urinaria

Tunika mukosa pada vesica urinaria sebagian besar berlipat-lipat
pada saat kosong dan lipatan-lipatan tersebut akan hilang bila terisi
penuh. Area tunika mukosa yang meliputi permukaan dalam basis vesica
urinaria dinamakan trigonum vesicae.
Sudut superior dari trigonum vesicae merupakan tempat muara dari
ureter dan sudut inferiornya merupakan orifisium uretra internum. Uvula
vesicae merupakan tonjolon kecil yag terletak tepat dibelakang orificum
uretra yang disebabkan oleh lobus medius prostat yang ada dibawahnya.3

 Tunika Muskularis Vesica Urinaria

14
 Tunika muskularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang
tersusun dalam tiga lapis yang saling berhubungan yang disebut sebagai
muskulus detrusor vesicae. Pada collum vesicae, komponen sirkuler yang
menebal membentuk muskulus spinchter vesicae.3

 Ligamentum Pada Vesica Urinaria

Collum vesicae dipertahankan posisinya pada laki-laki oleh
ligamentum puboprostaticum dan pada perempuan oleh ligamentum
pubovesicale. 3

Gambar 2.4 Gambaran histologi dari dinding vesica urinaria4

15
 Batas-Batas Vesica Urinaria Pada Laki-laki3

Gambar 2.5 Potongan sagital pelvis laki-laki3

Anterior : Symphisis pubis, lemak retropubik, dan dinding
anterior abdomen.
Posterior :Ductus deferens, vesicula seminalis, fascia
rectovesicalis, dan rektum
Lateral :di atas musculus obturator internus dan di bawah
musculus levator ani
Superior :Cavitas peritonealis, lengkung ileum dan colon
sigmoideum
Inferior :Prostat
 Batas-Batas Vesica Urinaria Pada Perempuan3

Gambar 2.6 Potongan sagital pelvis perempuan3

16
 Vesica urinaria pada perempuan terletak lebih rendah di dalam
pelvis perempuan dibandingkan pada laki-laki dan collum vesicae
terletak langsung di atas diaphragma urogenitale.
Anterior : Symphisis pubis, lemak retropubik, dan dinding
anterior abdomen.
Posterior :dipisahkan dari rektum oleh vagina
Lateral :di atas musculus obturator internus dan di bawah
musculus levator ani
Superior :Excavatio uterovesicalis dan corpus uteri
Inferior :Diaphragma urogenitale

 Vaskularisasi
Arteri : A. vesicalis superior dan inferior, cabang dari arteri iliaca
interna.
Vena: vena membentuk plexus venosus vesicalis dan bermuara ke
vena iliaca interna.3

 Aliran Limfe
Pembuluh limfe bermuara ke nodi iliaca interni dan externi.3

 Persarafan
Persarafan vesica urinaria berasal dari plexus hypogastricus
inferior. Saraf simpatik menghambat kontraksi musculus detrusor vesicae
dan merangsang penutupan musculus spinchter vesicae. Saraf
parasimpatik merangsang kontraksi musculus detrusor vesicae dan
menghambat kerja musculus spinchter vesicae.3

2.2 Definisi
Tumor Buli adalah tumor yang didapatkan dalam buli atau vesica
urinariayang umumnya berasal dari epitel (urothelium) yang menutupi permukaan
17
bagian dalam buli.Tumor buli berawal dari lapisan pertama yang melapisi dinding
buli dari dalam yaitu epitel transisional. Sebagian besar (90%) tumor buli adalah
karsinoma sel transisional dan sisanya adalah karsinoma sel skuamosa dan
adenokarsinoma.1,2
2.3.1 Epidemiologi
Karsinoma buli lebih sering ditemukan pada pasien-pasien yang berusia
diatas 50 tahun dan lebih banyak mengenai laki-laki daripada wanita (3:1).
Karsinoma buli ini merupakan keganasan ketujuh paling sering pada pria dan ke-
17 pada wanita. Statistik menunjukkan bahwa tumor ini menyebabkan hampir 1
dari 25 kasus karsinoma yang terdiagnosis di Amerika Serikat. Karsinoma buli
yang terdiagnosis di seluruh dunia rata-rata 275.000 orang per tahun dan
diantaranya 108.000 orang meninggal.
Insidensi di Indonesia belum diketahui dengan pasti. Menurut data
GLOBOCAN 2008, insidensi di Indonesia mencapai 5,8 per 100.000 penduduk.
Data Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) Bandung dalam 7 tahun terakhir
terdapat 351 kasus kanker kandung kemih, 253 kasus (72%) adalah Karsinoma
Sel Transisional (KST). Usia rerata 60,8 tahun, dengan usia terbanyak > 60 tahun,
dan rasio pria: wanita adalah 6:1. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)
dan Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD) Jakarta, terdapat 340 penderita
kanker kandung kemih selama periode Januari 1995 – Desember 2004, dimana
terdapat peningkatan sekitar 15% pertahun di kedua rumah sakit tersebut dengan
rerata usia 54 tahun. Karsinoma Sel Transisional (KST) merupakan jenis
terbanyak (78.8%) dan sekitar 60% penderita didiagnosis sebagai tingkat lokal
lanjut dan lanjut. Data di RS Soetomo selama 5 tahun (2008-2012), terdapat 126
pasien KST kandung kemih dengan usia rerata 60,6 tahun dan terbanyak pada usia
> 60 tahun dengan rasio perbandingan pria dan wanita 4,2 : 1.1

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko

Keganasan buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak
terdapat di sekitar kita. Lebih dari 80% kasus karsinoma buli berhubungan dengan

18
adanya paparan dari lingkungan. Beberapa faktor resiko yang mempermudah
seseorang menderita karsinoma buli adalah :

1. Merokok. Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli pada perokok

adalah 2-6 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Asap
rokok mengandung bahan karsinogen berupa amin aromatik dan
hidrokarbon aromatik polisiklik.
2. Pajanan Bahan Kimia. Pajanan bahan kimia merupakan faktor risiko
kedua paling penting untuk terjadinya kanker kandung kemih. Pajanan
bahan kimia ini menyebabkan 20-25 % dari keseluruhan pasien
kanker kandung kemih. Beberapa zat yang telah diketahui sebagai
karsinogen adalah amino aromatik. Bahan-bahan ini berkaitan dengan
pekerjaan yang berhubungan dengan zat pewarna, industri karet,
tekstil, cat dan logam.
3. Infeksi dan iritasi kroniskandung kemih. Insidensi kanker kandung
kemih meningkat pada pasien dengan infeksi berulang, infeksi
schistosomiasis dan iritasi kronis oleh batu di buli.
4. Tindakan medis. Radiation treatment pada pelvis, kemoterapi dengan
cyclophosphamide, Spinal cord injury dengan pemakaian kateter
dalam jangka waktu yang lama.1,2

2.5 Patogenesis
Gen yang membantu sel-sel bertumbuh, membelah dan bertahan hidup
disebut oncogenes. Gen yang membantu mengatur pembelahan sel, memperbaiki
kerusakan DNA atau mengatur kematian sel disebut tumor suppressor genes.
Karsinoma dapat disebabkan oleh perubahan DNA (mutasi gen)yang mengakifkan
oncogenesdan mengnon-aktikan tumorsuppressor genes.

Non-muscle-invasive bladder cancermerupakan Low Grade Papilary

Tumor yangmemiliki gambaran sel hiperplasiayang disebabkan karena adanya
delesi kromosom 9q, mutasi dari FGFR3 (Fibroblast Growth Factor Receptor 3)
dan mutasi dari TERT (Telomerase Reverse Transcriptase), phosphatidylinositol
19
4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha isoform (PIK3CA) dan
mutations of STAG2 (cohesin subunit SA-2). Semua gen-gen ini bertugas
dalamproliferation, division dan growth.

Gambar 2.7 Patogenesis Karsinoma buli4

Musculus Invasive Bladder Cancer merupakan High Grade Papilary Tumor dan
Invasive Carcinoma yang memiliki gambaran sel displasia dan CIS yang
disebabkan karena adanya delesi kromosom 9q dan 9p, mutasi TP53 dan mutasi
sedikit dari FGFR3 (Fibroblast Growth Factor Receptor 3). Low Grade Papilary
Tumor dari Non-muscle-invasive bladder cancer akan berubah menjadi High
Grade Papilary Tumor karena kehilangan CDKN2A.4

2.6 Klasifikasi

Bentuk Tumor

Tumor buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler
(infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif. 2

20
Invasi ke Buli

Karsinoma non-invasif atau Non Muscle Invasive Bladder

Cancer(NMIBC)masih didalam lapisan sel (epitel transisional), dan belum
menginvasi ke bagian lapisan yang lebih dalam. Karsinoma invasif atau Muscle
Invasive Bladder Cancer(MIBC)telah menginvasi ke bagian lapisan yang lebih
dalam dari buli.1

Jenis Histopatologi
A. Transitional Cell Carcinoma (TCC)
Karsinoma sel transisional ini adalah tumor yang berasal dari jaringan
epitel dan jenis tumor yang paling sering menyebabkan tumor buli (90%).
TCC dapat bersifat invasif atau non-invasif. Jika berada di bagian epitel,
TCC bersifat non-invasif dan jika sudah menginvasi ke lapisan yang lebih
dalam lagi hingga lapisan otot, TCC bersifat invasif.

TCC dibagi menjadi:

1. Papiloma : Termasuk tumor jinak. Tumbuh ke arah lumen buli-buli,
tangkai panjang halus, papila saling berpisah. Ukuran tiap sel seragam
dan papiloma berciri khas rekuren. Papiloma jika tersebar di seluruh
bagian buli-buli disebut sebagai papilomatosis buli-buli.
2. Karsinoma papiler: Paling sering ditemukan, tiap papil pendek besar
saling menyatu, permukaan tumor terdapat nekrosis atau endapan
kalsium, dasar lebar atau bertangkai pendek besar. Ukuran sel dan
susunannya tak beraturan. Karsinoma papilar adalah kanker papiler
non-invasif.
3. Karsinoma padat :Derajat keganasan tinggi, tanpa papil, permukaan
tidak rata, terdapat nekrosis dan endapan kalsium yang jelas. Pada
stadium dini infiltrasi ke dalam atau disebut juga karsinoma infiltratif.

B. Karsinoma sel skuamosa: Sekitar 1 hingga 2 persen kanker kandung kemih

adalah jenis ini. Ini terjadi pada sel skuamosa, sel tipis dan rata seperti sel
21
 yang membentuk permukaan kulit. Sebagian besar kanker sel skuamosa
bersifat invasif.
C. Adenokarsinoma: Sekitar 1 % kanker kandung kemih saat ini. Ini terjadi di
sel-sel kelenjar lendir yang ditemukan di kandung kemih. Ini memiliki
kesamaan dengan kanker usus besar. Sebagian besar adenokarsinoma
kandung kemih bersifat invasif.

Klasifikasi TNM
Klasifikasi ini adalah metode yang paling banyak digunakan untuk
mengklasifikasikan tingkat penyebaran tumor.1

Tabel 2.1 Klasifikasi TNM Karsinoma Buli1

Karsinoma buli non muscle invasive adalah kanker papiler non-invasif (Ta), tumor
hanya menginvasi lamina propria (T1), dan karsinoma in situ (Cis). Karsinoma
22
buli invasi (muscle invasive) otot detrusor adalah kelompok karsinoma yang sudah
menembus bagian lapisan otot dinding buli-buli. T2 sudah menembus bagian
lapisan otot dimana T2a pada bagian superfisial dan T2b pada bagian profunda,
T3 sudah menembus lapisan otot hingga lapisan lemak perivesika, dimana T3a
secara mikroskopis dan T3b secara makroskopis (ekstravesika) dan T4a sudah
menginvasi ke organ disekitar buli-buli seperti prostat, uterus, vagina dan T4b
menginvasi dinding pelvis dan abdomen.2

Gambar 2.8 Derajat invasi tumor buli1

Grading WHO
Klasifikasi baru tumor urotelial non-invasif diusulkan dan diterbitkan
oleh International Society of Urological Pathology (ISUP) dan WHO
pada tahun 2004.1

23
 Tabel 2.2 Grading WHO1

Gambar 2.8 Stratifikasi Tumor Berdasarkan Klasifikasi WHO tahun 1973 dan
20041

STRATIFIKASI PASIEN KANKER KANDUNG KEMIH

Penatalaksaan kanker kandung kemih secara umum dibagi
berdasarkanderajat invasif tumor menjadi KKKNIO/NMIBC dan
KKKIO/MIBC.KKKNIO/NMIBC diartikan sebagai tumor papiler yang terbatas
hanyapada mukosa (Ta) atau tumor yang hanya menginvasi lamina propria(T1),
sedangkan KKKIO/MIBC adalah tumor yang menginvasi lapisanotot atau lapisan
yang lebih dalam.1

24
Stratifikasi Pasien dalam Kelompok Berisiko
Dalam memprediksi risiko jangka pendek dan jangka panjang
tingkatrekurensi dan progresi penyakit pada pasien, European Organizationfor
Research and Treatment of Cancer (EORTC) dan Genito-UrinaryCancer Group
(GUCG) telah membuat tabel sistem penilaian danrisiko.Sistem penilaian ini
didasarkan pada enam faktor klinis danpatologis yang paling signifikan, yaitu :
1. Jumlah tumor
2. Diameter ukuran tumor
3. Kategori tumor (T)
4. Grade tumor
5. Tingkat rekurensi sebelumnya
6. Terdapat CIS secara bersamaan.1

Tabel 2.3 Faktor-faktor Penilaian Rekurensi dan Progresi1

25
 Tabel 2.4 Probabilitas Tingkat Rekurensi Berdasarkan Nilai Total Rekurensi1

Tabel 2.5 Stratifikasi Risiko Berdasarkan Kelompok1

2.7 Langkah Diagnostik

Gejala Klinis
Hematuriatanpa nyeri adalah gejala yang paling sering dikeluhkan oleh
pasien 80-90%. Oleh karena itu pasien dengan gejala tersebut harus dievaluasi
secara lengkap untuk kemungkinan adanya karsinoma buli. Hematuria dapat
menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan
karena tidak dapat miksi.
26
 Gejala iritatif (disuria, urgensi, frekuensi urin) yang menonjol dan tidak
hilang dengan terapi simtomatik dapat merupakan gejala dari karsinoma insitu
(carcinoma in situ/CIS). Gejala lain seperti nyeri panggul dan benjolan pada perut
bagian bawah dapat merupakan gejala dari kanker kandung kemih yang lanjut.1

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan colok dubur, palpasi bimanual
ginjal, dan palpasi kandung kemih. Pemeriksaan palpasi bimanual kandung kemih
dilakukan saat pasien dalam narkose sebelum dan sesudah reseksi transuretra dari
tumor.1

Pemeriksaan Sitologi / Penanda Molekuler

Pasien dengan keluhan hematuria tanpa nyeri perlu dilakukan pemeriksaan
sitologi urin untuk mencari adanya sel ganas pada urin. Pemeriksaan ini memiliki
sensitivitas yang tinggi pada kanker kandung kemih derajat tinggi. Untuk
meningkatkan sensitivitas diagnostik dapat dilakukan pemeriksaan penanda
molekuler seperti, Bladder Tumor Antigen (BTA) stat, Nuclear Matrix Protein
(NMP) 22, sitokeratin dan lain-lain.1

Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG dalam langkah diagnostik karsinoma buli memiliki
peranan yang penting. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk melihat massa
intravesika, mendeteksi adanya bekuan darah, dan melihat adanya obstruksi pada
traktus urinarius bagian atas. Selain itu, USG juga berperan dalam pemantauan
pasien karsinoma buli pasca terapi.1

Intravenous Urography (IVU), Computed Tomography (CT), Magnetic

Resonance Imaging (MRI), dan Foto Toraks
IVU digunakan untuk mendeteksi tumor kandung kemih (berupa space
occupying lession (SOL), menentukan fungsi ginjal dan adanya bendungan
saluran kemih.CT scan dengan kontras atau lazim disebut CT urografimemberikan
27
informasi yang lebih baik dari IVU. Penggunaan CT urografiatau MRI dapat
mengetahui derajat invasi tumor dan digunakan untukmendeteksi adaya
pembesaran kelenjar getah bening regional sertadapat mendeteksi adanya
metastasis ke hati. CT atau MRI toraksjuga merupakan pemeriksaan pilihan yang
digunakan untuk menilaiadanya metastasis ke paru-paru. Adanya nodul berbentuk
bulat danberbatas tegas yang ditunjukkan oleh pemeriksaan foto toraks
dapatmenunjukkan adanya metastasis ke paru-paru apabila tidak tersediafasilitas
CT Scan atau MRI.1

Sistoskopi
Sistoskopi harus dikerjakan pada pasien dengan kecurigaan karsinoma
buli. Dengan sistoskopi, dapat diketahui lokasi, ukuran, jumlah, dan bentuk dari
karsinoma buli.Sistoskopi dilakukan bersamaan dengan biopsi/reseksi.
Sistoskopijuga dikerjakan untuk evakuasi bekuan darah jika terjadi retensi
urinakibat bekuan darah. Penatalaksanaan definitif karsinoma buli dilakukan
berdasarkan hasil sistoskopi dan patologi anatomi. Biopsiacak dikerjakan pada
pasien dengan sitologi/penanda molekular urinpositif namun tidak terlihat adanya
massa tumor. Biopsi uretra parsprostatika dikerjakan bila massa tumor terdapat
pada daerah leher buli.1

Reseksi Tumor Kandung Kemih Transuretra (TUR-BT)

TUR-BT dilakukan pada NMIBC dan MIBC memilikitujuan yang
berbeda. Pada NMIBC, tujuan TUR-BT adalahuntuk menegakkan diagnosis dan
tatalaksana kuratif yaitu denganmenghilangkan seluruh tumor yang terlihat.
Sedangkan padaMIBC, TUR-BT hanya bertujuan untuk penentuan
diagnosishistopatologi dan staging yang harus melibatkan lapisan otot padasaat
pengambilan jaringan. Teknik baru dalam melakukan TUR-BT adalah dengan
menggunakan kauter bipolar. Keuntungan cara ini dibandingkan dengan kauter
monopolar adalah dapat mengurangi terjadinya komplikasi seperti perforasi buli
akibat stimulasi saraf obturator blok. Reseksi kedua dikerjakan 2-6 minggu setelah

28
reseksi awal bila reseksi awal tidak lengkap, tidak didapatkan spesimen otot,
tumor T1, dan kanker dengan diferensiasi derajat tinggi.1

Patologi Anatomi
Pemeriksaan patologi anatomi merupakan alat baku emas untuk
menentukan diagnosis pasti, jenis, derajat diferensiasi dan derajat invasi
(keterlibatan lapisan otot buli, apakah sudah atau belum mengenai lapisan otot
buli), adanya carsinoma in situ (CIS) dan invasi limfovaskuler. Spesimen biopsi
dasar tumor diperlukan untuk mengetahui adanya invasi tumor pada lapisan otot.1

2.8Tatalaksana1

TATALAKSANA KANKER KANDUNG KEMIH NON INVASIF OTOT

(KKKNIO/NMIBC)

Instilasi Kemoterapi Intravesika

Walaupun TUR-BT dapat mengeradikasi tumor secara komplit, tumorini
dapat mengalami rekurensi yang tinggi dan progresi menjadi KKKIO/MIBC.Oleh
karena itu, perlu untuk mempertimbangkan terapi adjuvanpada semua pasien.

Instilasi Kemoterapi Pasca Operasi

Instilasi kemoterapi langsung pasca operasi telah terbukti
dapatmenghancurkan sisa sel tumor setelah tindakan TUR-BT dan memilikiefek
ablasi pada sisa sel tumor di lokasi reseksi dan pada tumor-tumorkecil yang tidak
terlihat.Instilasi langsung kemoterapi setelah TUR-BTdapat mengurangi tingkat
rekurensi sebesar 11,7% dibandingkandengan TUR-BT saja.Instilasi langsung
paling efektif pada tumorrisiko rendah. Mitomicin C (MMC), epirubicin, dan
doxorubicin memilikiefek yang menguntungkan, namun efektifitas ketiga obat ini
belumpernah dibandingkan.
Instilasi ulangan dapat mengurangi rekurensi yang berasal dariimplantasi
tumor. Pencegahan implantasi sel tumor harus dimulai dalam jam-jam awal
setelah TUR-BT. Dalam beberapa jam, sel-selakan tertanam kuat dan dilindungi

29
oleh matriks ekstraselular, studi-studisaat ini,menganjurkan pemberian instilasi
langsung dalam waktu24 jam setelah TUR-BT. Untuk memaksimalkan efektivitas
instilasilangsung, sebaiknya instilasi diberikan sedini mungkin, yaitu di ruangan
pemulihan atau bahkan di ruang operasi.
Instilasi kemoterapi langsung pasca operasi tidak boleh dilakukan pada
kasus dengan atau dicurigai perforasi intra atau ekstraperitoneal dan perdarahan
yang membutuhkan irigasi kandung kemih. Kemoterapi yang diberikan biasanya
Mitomycin C 40 mg yangdilarutkan dalam aquades 40 ml dan dipertahankan
selama 1 sampai 2jam. Setelah itu irigasi kandung kemih bisa dilakukan kembali.

Instilasi Kemoterapi Intravesika Lanjutan

Kebutuhan untuk instilasi kemoterapi intravesika lanjutan tergantungpada
stratifikasi risiko pasien. Pada pasien berisiko rendah, instilasilangsung tunggal
mengurangi risiko rekurensi dan dianggap sebagaipengobatan standar.Sebelum
rekurensi berikutnya, tidak adapengobatan yang harus diberikan.Untuk karsinoma
buli risiko rendah setelah dilakukanTUR-BT dapat dilakukan instilasi langsung 1
kali, dan untuk risikomenengah sampai tinggi dapat dilberikan instilasi
kemoterapi lanjutansampai 8 kali yang diberikan setiap minggu.

Optimalisasi Instilasi Kemoterapi

Penyesuaian pH urin, lama waktu pemberian (maksimal 1 jam)
danpenurunan ekskresi urin saat instilasi dapat mengurangi tingkatrekurensi.
Terdapat beberapa cara yang direkomendasikan agardapat meningkatkan
konsentrasi pada urin sehingga lebih efektif dalameradikasi sel tumor :
1) Meningkatkan dosis sampai dengan dosis optimal,
2) menurunkan volume pengencer,
3) pengosongan kandung kemih sebelum pemberian instilasi,
4) menurunkan produksi urin sebelum dan pada saat pengobatandengan cara
membuat pasien menjadi sedikit dehidrasi,
5) membuat pH urin sesuai dengan obat masing-masing.

30
Immunoterapi Intravesika Bacillus Calmette-Guérin (BCG)
Pemberian BCG setelah TUR-BT lebih efektif jika dibandingkandengan
TUR-BT saja atau TUR-BT dan kemoterapi intravesika untukpencegahan
rekurensi tumor dan menunda progresi tumor. TerapiBCG intravesika
menyebabkan efek samping lebih signifikan jikadibandingkan dengan kemoterapi
intravesika. Berbeda denganpemberian instilasi kemoterapi, pemberian BCG
intravesika baru bolehdiberikan 2 minggu pasca TUR-BT untuk menghindari
terjadinya efeksamping lokal dan sistemik. Di Indonesia, BCG intravesika
belumtersedia.

Aspek Spesifik dalam Penanganan CIS

Jika pada pemeriksaan ditemukan CIS dan dipikirkan adanya kaitandengan
MIBC, maka terapi yang diberikan sesuai dengan tumorinvasif (MIBC). Deteksi
CIS dengan tumor Ta & T1 meningkatkan risiko rekurensi dan progresi tumor
TaT1 dan perawatan lebih lanjutharus dilakukan.Diagnosis histologis CIS harus
diikuti dengan perawatan lebihlanjut, baik instilasi BCG intravesika atau
sistektomi radikal. PadaCIS, tidak ada kesepakatan tentang terapi yang harus
dilakukanapakah terapi konservatif (Instilasi BCG intravesika) atau terapi agresif
(sistektomi radikal). Tingkat kelangsungan hidup setelah sistektomiradikal awal
untuk CIS sangat baik.

Kegagalan Kemoterapi Intavesika

Pasien dengan rekurensi NMIBC dapat diberikan instilasiBCG, setelah pemberian
kemoterapi intravesika. Jika tidak terdapatBCG, harus dilakukan staging ulang.
Jika terbukti masih NMIBC dengan kategori risiko rendah dan menengah, maka
diberikanlagi instilasi kemoterapi intravesika 1 kali setiap minggu hingga
8minggu, selanjutnya 1 kali perbulan, maksimal hingga 1 tahun.
Pada kasus dengan rekurensi berulang setelah 1 tahun
kemoterapiintravesika, maka sistektomi radikal merupakan pilihan utama.
Jikapasien menolak atau tidak siap untuk operasi, maka bisa dianjurkanterapi
radiasi atau bladder sparing.
31
Sistektomi Radikal untuk NMIBC
Sistektomi radikal dapat diusulkan kepada pasien dengan NMIBC yang
berisiko tinggi mengalami progresi, seperti:
1. Tumor multipel dan atau besar (> 3 cm) T1, derajat tinggi (G3);
2. T1, derajat tinggi (G3), dan juga terdapat CIS di kandung kemihatau uretra
prostatika
3. T1, G3 rekuren;
4. Varian mikropapiler dari karsinoma urothelial

Tabel 2.6 Rekomendasi Pengobatan Tumor TaT1 Sesuai dengan stratifikasi

WHO1

32
Pemantauan
Rekurensi dan progresi pada pasien dengan tumor buli perlu
ditindaklanjuti. Selain itu, frekuensi dan jangka waktu sistoskopidan pencitraan
harus mencerminkan tingkat risiko pasien secaraperorangan. Beberapa aspek
berikut harus dipertimbangkan :
1. Deteksi dini MIBC dan rekurensi NMIBC derajattinggi sangat penting
karenaketerlambatan dalam diagnosis danterapi dapat mengancam jiwa.
2. Rekurensi tumor pada kelompok berisiko rendah biasanyaberupa stadium
rendah dan grade rendah.
3. Sistoskopi 3 bulan pertama pasca TUR-BT adalah indikatorprognostik
yang sangat penting untuk rekurensi dan progresi.
4. Pada tumor risiko rendah, risiko rekurensi setelah 5 tahun bebasrekurensi
rendah. Oleh karena itu tindakan sistoskopi dapatdiganti dengan teknik
diagnostik yang non invasif.
5. Pada tumor dengan risiko menengah atau tinggi,direkomendasikan untuk
pemantauan seumur hidup.
6. Risiko rekurensi tumor saluran kemih bagian atas meningkatpada pasien
tumor multipel dan berisiko tinggi.
7. Hasil pemeriksaan sitologi urin yang positif berdampak positifpada
kualitas sistoskopi pemantauan yang dilakukan.
Tidak ada metode non-invasif yang dapat menggantikan peransistoskopi.
Oleh karena itu, pemantauan harus dilakukan dengansistoskopi secara berkala.

33
 Tabel 2.7 Rekomendasi Pemantauan Pada Pasien dengan NMIBC1

TATALAKSANA KANKER KANDUNG KEMIH INVASIF OTOT

(KKKIO/MIBC)1

Kanker kandung kemih invasif otot (KKKIO/MIBC) merupakan suatu

keadaan yang memerlukan tatalaksana multimodalitas, multidisiplinserta
pemantauan jangka panjang. KKKIO/MIBC memiliki angkamorbiditas dan
mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan denganKKKNIO/NMIBC.

Sistektomi Radikal
Sistektomi radikal merupakan standar baku penatalaksanaan
KKKIO/MIBC T2-T4a, N0-Nx, M0. Indikasi lain adalah KKKNIO/NMIBC
yangberulang dengan risiko tinggi, resisten BCG, Tis, T1G3 dan penyakitpapiler
ekstensif yang tidak dapat dikontrol dengan TUR-BT dan terapikemoterapi
intravesika. Penundaan tindakan sistektomi radikal sejakawal diagnosis dapat
mempengaruhi outcome, recurrence free survival,overall survival, maupun
pemilihan tipe diversi urin. Dari beberapapenelitian, penundaan tindakan radikal

34
sistektomi lebih dari 90 haridapat meningkatkan risiko progresi dan mortalitas
pada pasien dengan
KKKIO/MIBC.Pada sistektomi radikal juga dilakukan diseksi KGB regional.
Hingga saat ini luasnya diseksi KGB masih menjadi kontroversi. Seberapa luas
diseksi KGB dilakukan dapat dilihat dari dua aspek, yaitu terapeutik dan atau
instrumen staging. Saat ini, telah dibuat kategori luas diseksi KGB pada pasien
kanker kandung kemih (standard dan extended). Diseksi KGB standard dilakukan
dengan mengangkatseluruh jaringan KGB sampai / termasuk bifurkasio iliaka
komunis(dengan ureter sebagai batas medial), iliaka interna, presakral daniliaka
eksterna. Diseksi KGB extended meliputi diseksi KGB standardditambah diseksi
seluruh KGB pada regio bifurkasio aorta dan iliakakomunis medial dari
persilangan dengan ureter dengan batas lateraladalah saraf genitofemoral, kaudal
dari vena sirkumfleksus iliaka,ligamentum lacuna dan KGB Cloquet.

Diversi Urin
Diversi urin atau pengalihan aliran diperlukan setelah tindakansistektomi.
Dari sudut pandang anatomi, terdapat tiga alternatif organatau sistem yang
digunakan untuk pengalihan urin :
1. Abdominal diversion : ureterocutaneostomy,ileal atau colonic conduit.
2. Urethral diversion :orthotopic urinary diversion neobladder,
orthotopic-bladder substitution.
3. Rectosigmoid diversion : uretero (ileo-) rectostomy.

Komorbiditas
Evaluasi komorbiditas dapat menjadi indikator harapan hidup
danprognostik pada pasien KKKIO/MIBC. Terdapat beberapa
penilaiankomorbiditas, salah satunya adalah Indeks Komorbiditas Charlson
yangdigunakan secara luas pada pasien kanker kandung kemih invasif.

35
 Tabel 2.8 Indeks Komorbiditas Charlson1

Interpretasi :
1. Hitung Skor Charlson atau Indeks = i
Jumlahkan semua point = i
2. Hitung Probabilitas Charlson
a. Hitung Y=10(i x 0.9)
b. Hitung ᵶ = 0.983Y (ᵶ = angka harapan hidup 10 tahun)

Kemoterapi Neo Ajuvan

Kemoterapi neo ajuvan direkomendasikan pada kasus T2-T4a cN0dan
harus dalam kombinasi berbasis Cisplatin untuk karsinoma jenisurotelial. Pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan kondisi yangtidak baik (PS > 2),
kemoterapi neo ajuvan tidak drekomendasikan.Penggunaan kemoterapi neo
ajuvan sebelum tindakansistektomi radikal dapat meningkatkan angka harapan
hidup 5 tahun(5-years survival rate) sekitar 5-10%. Beberapa kemoterapi
yangditeliti adalah GemCis (Gembicatin,Cisplatin), MVA(E)C

36
(Metotreksat,Vinblastin, Adriamicin (Epirubicin), dan Cisplatin) CMV
(Cisplatin,Metotreksat, Vinblastin), CM (Cisplatin, Metotreksat),
Cisplatin/Adriamicin, Cisplatin / 5-Fluorourasil (5-FU), dan CarboMV
(Carboplatin,Metotreksat, Vinblastin). Saat ini, belum terdapat kesepakatan
tentangregimen dan lama pemberian kemoterapi neo ajuvan tetapi padabeberapa
penelitian menunjukkan bahwa setelah 2 siklus pemberian kemoterapi neo ajuvan
menunjukkan adanya respon melaluipemeriksaan MRI.Pemberian kemoterapi neo
ajuvan dapat mengeradikasimikro metastasis dan menurunkan staging tumor.
Over-treatment darikemoterapi neo ajuvan pada pasien yang tidak menunjukkan
respondapat mengakibatkan penundaan operasi dan dapat mempengaruhioutcome.
Oleh karena itu, apabila terjadi progresi karsinoma buli dalam pemberian
kemoterapi neo ajuvan, maka kemoterapi harus dihentikan.

Kemoterapi Ajuvan
Kemoterapi ajuvan setelah sistektomi radikal pada pasien T3-T4 dengan
keterlibatan kelenjar getah bening, dan tanpa adanya metastasis secara klinik
masih diperdebatkan. Kemoterapi ajuvan memiliki respon yang baik apabila
diberikan pada pasien dengan ECOG < 2 dan tanpaadanya metastasis pada daerah
abdomen. Pasien dengan tumor <T2 atau lebih rendah dan tanpa keterlibatan
kelenjar getah bening dandipertimbangkan sebagai risiko rendah tidak diperlukan
untuk diberikankemoterapi ajuvan.Beberapa kombinasi kemoterapi seperti CMV
(Cisplatin,Metotreksat, Vinblastin), CISCA (Cisplatin, Siklofospamid,
andAdriamicin), MVA(E)C, CM, dan GemCis digunakan dalam
berbagaipenelitian. Belum terdapat bukti yang cukup mengenai
efektifitaspemberian kemoterapi ajuvan dalam meningkatkan angka harapanhidup
lima tahun dan menurunkan angka mortalitas. Oleh karena itukemoterapi ajuvan
belum direkomendasikan sebagai terapi rutin pascaradikal sistektomi. Pada kasus
non-urotelial kemoterapi ajuvan jugabelum direkomendasikan dengan
pertimbangan kurangnya efektivitas
dan kemungkinan over-treatment.

37
Sitektomi Parsial
Sistektomi parsial diindikasikan pada pasien dengan lesi soliter
denganbatas yang jelas, dapat dilakukan eksisi dengan tepi bebas tumor 2 cm,pada
pasien tanpa keterlibatan CIS. Oleh karena itu, sistektomi parsial umumnya
direkomendasikan pada lesi di daerah dome (atap) kandung kemih. Sistektomi
parsial merupakan kontraindikasi relatif pada tumor yang tumbuh pada daerah
trigonum atau leher kandung kemih.
Diseksi KGB bilateral harus dilakukan dan meliputi KGB iliakainterna
dan eksterna serta obturator. Tindakanini jarang dilakukan karena hanya
dianjurkan pada beberapa keadaandiantaranya pasien dengan ukuran tumor relatif
kecil, tumor dalamdivertikel, atau pada penderita dengan usia lanjut serta keadaan
yangkurang baik untuk tindakan operasi ekstensif.

Bladder Sparing Treatment

Penatalaksanaan ini ditujukan pada kasus pasien yang menolak atautidak
cocok dilakukan radikal sistektomi. Penatalaksanaan ini bersifatmultimodalitas
yang terdiri dari TUR-BT, radioterapi dan kemoterapi.TUR-BT bertujuan untuk
menghilangkan massa tumor sampai tumortidak terlihat. Radioterapi yang
diberikan bersifat kuratif, yaitu 60-66 Gy.Kemoterapi yang diberikan dapat berupa
regimen MVAC atau GemCis(Gemcitabin – Cisplatin).

Pemantauan
A. Pasca Sistektomi Radikal :
1. Pemeriksaan elektrolit setiap 3 - 6 bulan selama dua tahundan
selanjutnya sesuai gejala klinis.
2. Pemeriksaan radiologi thoraks, abdomen dan pelvis setiap3 - 12 bulan
selama dua tahun.
3. Jika menggunakan diversi urin dengan segmen usus halus,dilakukan
monitoring defisiensi B12 dilakukan per tahun.

38
B. Pasca Bladder Sparing Treatment
Sama dengan pasca sistektomi radikal ditambah : sistoskopidan sitologi
urin dan/ atau biopsi acak setiap tiga sampai enambulan selama 2 tahun
selanjutnya dilakukan pemantauan setiap6-12 bulan.

TATALAKSANA KANKER KANDUNG KEMIH METASTASIS DAN

TATALAKSANA PALIATIF1

Metastasis
Satu dari sepuluh kasus kanker kandung kemih (10%) telah bermetastasis
saat pasien didiagnosis. Sekitar 50% dari jumlah pasien KKKIO/MIBC akan
mengalami kekambuhan / relapse setelah tindakan sistektomi radikal. Sebanyak
30% dari pasien akan mengalami kekambuhan lokal (tidak ada metastasis)
sedangkan sebagian besarnya lagi akan mengalami metastasis jauh. Sebelum
perkembangan kemoterapi yang efektif, survival rate dari pasien dengan
metastasis jauh jarang yang melebihi 3-6 bulan. Penatalaksanaan kasus kanker
kandung kemih yang telah bermetastasis terdiri dari kontrol tumor lokal
(pembedahan paliatif atau radioterapi) dan kemoterapi. Pasien paska radikal
sistektomi yang rekuren / metastasis diberikan kemoterapi.

Kemoterapi Kombinasi
Pemberian MVAC atau GemCis memperpanjang angka ketahanan hidup sampai
dengan 14 bulan jika dibandingkan dengan pemberian Cisplatin tunggal dan
CISCA. Kemoterapi kombinasi MVAC memiliki efek toksisitas yang lebih dapat
ditoleransi dibandingkan dengan regimen kemoterapi lain. Alternatif pemberian
kemoterapi ini adalah dengan memberikan M-CAVI (Metotreksat, Carboplatin
dan Vinblastin) dan GemCarbo (Gemcitabin – Carboplatin) yang sudah diteliti
pada pasien dengan kontraindikasi Cisplatin.

39
Tatalaksana Paliatif
Saat ini terdapat beberapa pilihan dalam penatalaksanaan paliatif
padaKKKIO/MIBC. Terdapat dua aspek penting dalam tatalakasana paliatifpada
kanker kandung kemih diantaranya adalah pengendalian rasanyeri dan hematuria
berulang.

Kontrol Nyeri
Pengendalian nyeri adalah salah satu tatalaksana paling penting
dalamterapi paliatif. Kenyamanan pasien menjalani sisa hidupnya adalahprioritas
dalam tatalaksana paliatif.Pada stadium T4b yang telah menginvasi pelvis atau
dinding
abdomen dapat dilakukan radioterapi paliatif. Radioterapi lokaldiberikan pada
daerah metastasis yang menimbulkan gejala nyeritulang, kompresi medula
spinalis atau saraf perifer.Kontrol nyeri menggunakan konsep stepladder WHO
dimanadapat diberikan berdasarkan nilai Visual Analog Scale (VAS). Tingkatan
tersebut adalah ringan (VAS 1-4), sedang (VAS 5-6), dan berat (VAS7-10).

Kontrol Perdarahan
Kanker kandung kemih sering menyebabkan hematuria berulangyang sulit
diatasi. Terdapat beberapa pilihan terapi untuk tatalaksanahematuria berulang
pada pasien kanker kandung kemih. Diantaranyaadalah sistektomi paliatif, diversi
urin, epsilon aminocaproic acid,formalin intravesika, irigasi aluminium, irigasi
prostaglandin, tekananhidrostatik intravesika, radioterapi, embolisasi dan perfusi
mitoxantron intraarterial.

2.9 Prognosis
Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali,
atau muncul papiloma baru. Sistoskopi pada NMIBC dilakukan secara
berkala yaitu 3 bulan pertama pasca TUR-BT adalah indikator prognostik
yang sangat penting untuk rekurensi dan progresi. Tumor baru juga dapat
dikontrol dengan cara TUR, tapi bila muncul kembali, kemungkinan akan
40
menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radioterapi harus
dipertimbangkan. Pemilihan tipe diversi urin dapat mempengaruhi kualitas
hidup pasien dimana pada pasien dengan ileal conduit memiliki kualitas
hidup lebih rendah dibandingkan dengan orthotopic subtitution. Begitu juga
dengan karsinoma buli dengan mestastasis maupun non kuratif, dimana
kualitas hidup akan rendah karena hubungan dengan terdapatnya masalah
berkemih, perdarahan, nyeri, dan gangguan sosial maupun kehidupan
seksual.1,2,4

41
 BAB IV

ANALISIS KASUS

Dari kasus di atas, Tn. S usia 42 tahun, datang dengan keluhan tidak bisa
buang air kecil sejak ± 1 minggu SMRS. Dari anamnesa didapatkan riwayat ± 4
bulan yang lalu pasien buang air kecil bercampur darah disertai nyeri perut bagian
bawah sampai daerah kemaluan. Rasa nyeri hilang setelah keluar gumpalan darah
dari saluran kencing. Pasien mengeluhkan setelah buang air kecil terasa tidak
puas. Hal ini menunjukkan bahwa adanya obstruksi pada saluran kemih.
Sebelumnya juga pasien mengeluh nafsu makannya menurun, dan berat
badan turun dalam 4 bulan terakhir ± 3 kg. Pasien juga mempunyai kebiasaan
merokok selama 20 tahun terakhir sebanyak satu sampai dua bungkus sehari.
Riwayat kebiasaan merokok ini menjadi faktor risiko dari penyakit ini.
Tidak ada keluhan demam dan tidak ada keluhan buang air kecil keluar
berpasir dan keluar batu. Hal ini untuk menyingkirkan kemungkinan batu saluran
kemih, infeksi saluran kemih, dan trauma.
Pasien mengeluhkan lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (+). Hal ini
merupakan salah satu gejala anemia yang disebabkan oleh gross hematuria.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan bahwa adanya benjolan pada daerah
supra pubik pasien dengan ukuran 8 cm x 6 cm, namun pasien tidak pernah
menyadarinya sampai dilakukan pemeriksaan fisik pada hari itu. Hal ini dapat
mengarahkan kepada keganasan pada buli. Karena menurut teori, 90% dari
keganasan bermanifestasi hematuria dan tidak adanya nyeri, riwayat perokok
karena rokok mengandung karsinogen berupa amin aromatik dan nitrosamin, serta
usia > 40 tahun dan terjadi penurun berat badan mengarahkan ke faktor resiko dari
keganasan buli. Serta hematuria yang terjadi pada seluruh fase BAK menambah
kecurigaan ke arah Tumor Buli. Karena menurut teori, ada suatu pengklasifikasian
berdasarkan kapan terjadi hematuria saat BAK menunjukkan lokasi utama
perdarahan. Apabila pada awal miksi saja maka curiga pada uretra, bila pada akir

42
miksi curiga pada leher buli, dan apabila pada seluruuh fase BAK maka curiga
pada buli, ureter dan ginjal.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan
penunjang untuk diagnosis defenitifnya. Pemeriksaan penunjang defenitif untuk
tumor adalah biopsi. Pada pasien ini dilakukan Rontgen Abdomen AP dan USG
dengan hasil didapatkan curiga ada massa pada bulinya. Untuk mengetahui jenis
tumor tersebut disarankan dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan biopsy
Tatalaksana pada pasien ini adalah sistoskopi untuk melihat apakah benar
tumor atau tidak dan TURBT untuk biopsi. Menurut teori tindakan yang pertama
kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra
atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas infiltrasi tumor.
Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya.

43
 BAB IV

KESIMPULAN

Tumor Buli adalah tumor yang didapatkan pada buli atau vesica urinaria
yang umumnya berasal dari epitel (urothelium) yang menutupi permukaan buli.
Tumor buli berawal dari lapisan pertama yang melapisi dinding buli yaitu epitel
transisional. Sebagian besar (90%) tumor buli adalah karsinoma sel transisional
dan sisanya adalah karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma.1,2
Keganasan buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak
terdapat pada sekitar kita, seperi pajanan bahan kimia, merokok, infeksi saluran
kemih, kopi, pemanis buatan dan obat-obatan dan tindakan medis (kemoterapi).1
Hematuriatanpa nyeri adalah gejala yang paling sering dikeluhkan oleh
pasien 80-90%. Penegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita
tumor buli yaitu melalui anamnesis, pemeriksaan fisik. pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan penunjang lainnya. Tindakan utama untuk mendiagnosis pasti
adanya tumor buli yaitu dengan sistoskopi dan TUR-BT.1
Diagnosis karsinoma buli menggunakan klasifikasi TNM dan grading
WHO. Penatalaksanaan karsinoma buli berdasarkan invasike lapisan
buli.Stratifikasi risiko rekurensi dan progresi menentukan pilihanpenatalaksanaan
dan pemantauan pasca tindakan.1
Reseksi transuretra tumor kandung kemih (TUR-BT) dilakukan untuk
eradikasi total NMIBC. Pemantauan berkala dengan pemeriksaan sitologi urin dan
sistoskopi direkomendasikan pasca TUR-BT dan kemoterapi intravesika sesuai
dengan kategori risiko. Penatalaksanaan bladder sparing ditujukan pada kasus
pasienyang menolak atau tidak cocok dilakukan sistektomi
radikal.Penatalaksanaan ini bersifat multimodalitas yaitu TUR-BT,radioterapi dan
kemoterapi.Kemoterapi diberikan pada pasien yang telah mengalami
metastasis.Kemoterapi kombinasi disarankan pada pasien yang memiliki

44
statusperforma yang masih baik. Dua aspek penting dalam tatalaksana paliatif
pada karsinoma buli adalah pengendalian rasa nyeri dan hematuria berulang.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Umbas Rainy, dkk. Tumor Panduan Penanganan Kanker Kandung Kemih

Tipe Urotelial. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. 2014. Hal. 1-44.
2. Purnomo Basuki. Dasar-dasar Urologi Edisi Ketiga. Jakarta:Sagung Seto.
2014. 257-63.
3. Snell Richard. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta:EGC. 2002.
759-84.
4. Sanli Oner, dkk. Bladder Cancer. Nature Reviews Disease Primers.
2017;(3). 1-19.

45