Ivermektin Topikal dalam Pengobatan Rosacea

Papulopustular:
Systematic Review dari Bukti dan Rekomendasi Panduan
Klinis
Oleh : Marwiyah Khairani (G1A219…)
Pembimbing : dr. Dewi Lastya Sari, M.Ked (DV), Sp.DV
 2

Rosacea Berdampak negatif pada kehidupan sosial

dan profesional  depresi, ansietas, dan
Inflamasi kronis yang terutama mengenai kepercayaan diri yang rendah
pipi, hidung, dagu, dan dahi
Pendahuluan
Patofisiologi
Klasifikasi :
Kepadatan Demodex folliculorum >>
Subtipe vs Fenotipe  Respons imun jalur TLR2  Inflamasi
Subtipe tersering eritematotelangiektatik
dan papulo pustular
Pilihan obat
metronidazole topikal, asam azelaic, dan
Prevalensi : < 1% sampai 22%
tetrasiklin Penyembuhan (-), relaps >>
>> Wanita 30-50 tahun
 “
3

Diperlukan pilihan pengobatan yang baru dan lebih baik 

Ivermectin : anti-inflamasi dan akarisida terhadap tungau
Demodex

Namun, panduan klinis saat ini membuat algoritma

pengobatan yang berbeda + beberapa hal bertentangan
 4

○ Pencarian artikel (English) MEDLINE, EMBASE, dan

PUBMED (1980-Februari 2018)  istilah '' rosacea ''
dan '' ivermectin '' atau '' guideline''
Metode
○ Inklusi : Controlled randomized dan non-randomized,
meta-analisis, dan panduan klinis

○ Hasil yang dicari: perubahan jumlah lesi inflamasi,

luaran yang dinilai oleh dokter, efek samping yang
serius, penilaian pasien, kualitas hidup, NNT dan skor
Investigator Global Assessment (IGA)
 5

76 hasil pencarian Luaran primer : perubahan jumlah lesi

inflamasi (papula dan / atau pustula).
tiga randomized trial, tiga studi
ekstensi dan dua meta-analisis
Hasil
Luaran sekunder : perbaikan
keparahan rosacea yang dinilai dokter
Jangka pendek:
(skor IGA), perbaikan keparahan
Dua double-blind, uji coba fase III rosacea yang dinilai pasien, dan
(versus vehikulum) dan 1 uji coba kualitas hidup (kuesioner DLQI)
investigator-blind (versus
metronidazole topikal )
Penilaian keamanan  adverse event
dan toleransi lokal
>> Kaukasia, rata-rata usia 50-52
tahun dan rata-rata jumlah lesi
inflamasi 31-33, Rosacea Sedang
 6

Ivermectin versus Vehikulum

○ 2 uji coba acak : krim ivermectin 1,0% sekali sehari vs vehikulum  12

minggu
○ Signifikan secara statistik : 1) jumlah lesi inflamasi, 2) mencapai skor IGA < 1
(jelas / hampir jelas) pada 12 minggu
○ Tidak ada masalah keamanan yang diamati dan efek sampingnya ringan.
○ Cochrane review : perbaikan keparahan yang dinilai peserta dan dokter
secara signifikan lebih baik pada ivermectin dibandingkan plasebo
○ Setelah 12 minggu  diperpanjang selama 40 minggu
◦ Ivermectin 1,0%  lanjut ivermectin atau menarik diri (IGA < 1 : 71,1% dan 76,0%)
◦ Kontrol  gel asam azelaic 15% dua kali sehari (59,4% dan 57,9%)
 7

Ivermektin versus Metronidazole

○ 1 uji coba acak : krim ivermectin 1,0% sekali sehari vs krim metronidazole
0,75% dua kali sehari
○ Ivermectin  >> pengurangan jumlah lesi inflamasi dalam 16 minggu (83,0%
versus 73,7%); mencapai skor IGA < 1 (84,9% vs 75,4%, NNT = 10,5); Luaran
yang dinilai pasien
○ Pasien dengan skor IGA < 1  studi ekstensi 36 minggu.
◦ Pengobatan dihentikan  waktu relaps pertama (skor IGA > 2)
◦ Hasil : Median waktu untuk relaps pertama >> lama ivermectin
 8

Ivermektin versus Metronidazole

○ Meta-analisis : ivermectin vs opsi pengobatan lainnya.

Ivermektin menunjukkan kemungkinan keberhasilan >>, pengurangan lesi
inflamasi >>, efek samping << dibandingkan dengan gel asam azelaic 15% dua
kali sehari dan krim metronidazole 0,75% dua kali sehari pada 12 minggu
 9

Ivermectin dalam Panduan Klinis

○ Pencarian : 3 panduan klinis dan 1 update konsensus tentang pengobatan rosacea

○ Rosacea papulopustular ringan-sedang  topikal metronidazole, asam azelaic,
atau ivermectin
○ Rosacea papulopustular sedang-berat atau tidak responsif terhadap
pengobatan topikal  pengobatan sistemik (tetrasiklin atau isotretinoin + topikal)
○ Ivermectin : tiga panduan untuk rosacea papulopustular ringan dan satu panduan
untuk rosacea papulopustular berat
○ Tidak ada panduan yang lebih menyarankan suatu agen topikal dibandingkan
agen topikal lainnya.
 10
Direkomendasikan pada Rosasea Papulopustular
Panduan Keterangan
Ringan Sedang Berat
Anzengruber et al. [1] Ya Tidak Tidak Rekomendasi Level A berdasarkan
dilaporkan Lebwohl
Asai et al. [1] Ya Tidak Tidak Rekomendasi lemah
Kepercayaan tinggi pada perkiraan efek
tetapi bervariasi pada nilai pasien dan
preferensi karena biaya
Schaller et al. [1] Ya Ya Ya Direkomendasikan juga sebagai
monoterapi rosacea berat
Rekomendasi lebih didasarkan atas
fenotipe disbanding subtype

Reinholz et al. [1] Tidak dilaporkan Tidak Tidak Ivermektin belum tersedia, sehingga tidak
dilaporkan dilaporkan disertakan
 11

○ Pada review ini : NNT  membandingkan pengobatan

dengan menunjukkan jumlah pasien yang harus dirawat
dengan pilihan pengobatan baru untuk mendapatkan satu
Diskusi hasil tambahan yang menguntungkan atau mencegah satu
hasil yang tidak menguntungkan.
○ Krim Ivermektin lebih efektif daripada vehikulum dan
metronidazole dalam mencapai skor IGA < 1 (NNT = 3,7-4,7
dan NNT = 10,5).
○ 3 uji klinis acak  kualitas metodologi baik, risiko bias
rendah (skor Jadad), Loss to follow up rendah
○ Risiko bias informasi pada ivermectin vs metronidazole
 12

○ Studi ekstensi : investigator-blinded, tetapi pasien dan

peneliti tidak diizinkan untuk mendiskusikan pengobatan
studi  berisiko tinggi untuk bias informasi
Diskusi ○ Studi ekstensi  waktu untuk relaps setelah
penghentian pengobatan : ivermektin lebih efektif
daripada asam azelaic (NNT = 5,5-8,5) dalam mencapai
skor IGA < 1.
 13

Diskusi

○ Bukti yang terkumpul menghubungkan pertumbuhan berlebih dari tungau

Demodex komensal dengan patofisiologi rosacea
○ Ivermectin  Anti inflamasi dan akarisida terhadap tungau Demodex. Namun,
efek anti-inflamasi ivermectin sebenarnya karena mekanisme acaricida
○ Metronidazole topikal  anti-inflamasi, tetapi juga menurunkan kepadatan
folikel dari tungau Demodex tanpa langsung membunuh tungau
○ Studi ekstensi vs metronidazole : ivermectin sedikit lebih efektif pada 36
minggu dalam mencegah relaps (NNT = 17,5)
 14

Diskusi

Belum diketahui
○ Ivermectin belum secara langsung dibandingkan dengan terapi sistemik
○ Manfaat klinis dari penambahan ivermectin ke terapi sistemik saat ini masih
belum diketahui
Penelitian tambahan diperlukan untuk menetapkan manfaat klinis dari ivermectin
topikal pada pasien dengan rosacea papulopustular ringan, sebagai pengganti
terapi sistemik, dan sebagai tambahan pada pilihan pengobatan oral.
 15

Diskusi

○ Jika peran sentral tungau Demodex dalam patofisiologi rosacea dipastikan

 Ivermectin : pengobatan paling etiologis
 Relaps dengan ivermectin mungkin lebih jarang dibandingkan dengan obat non-
akarisida  hasil studi ekstensi tidak konklusif  perlu uji klinis RCT
○ Kelemahan : Ivermektin hanya diuji pada rosacea papulopustular sedang-
berat pada sebagian besar pasien Kaukasia  << generalisasi data.
 Case series (34 pasien) : perbaikan klinis lebih kecil pada kelompok ringan
 Panduan klinis : terapi topikal sebagai pengobatan lini pertama hanya pada
pasien ringan atau pada beberapa konsensus kombinasi pada pasien berat
 16

Kesimpulan

○ Krim Ivermectin 1,0% efektif dalam pengobatan rosacea papulopustular

sedang-berat  panduan klinis
○ Ivermektin lebih efektif daripada metronidazole topikal, tetapi relaps masih
sering untuk kedua pilihan pengobatan  dua pertiga pasien relaps
○ Manfaat potensial dari aksi akarisida ivermectin  pilihan pengobatan yang
lebih etiologis namun masih perlu dibuktikan dalam uji coba RCT
○ Setelah remisi tercapai, disarankan melanjutkan terapi topikal  risiko relaps
yang tinggi.
 17

Thanks!
Any questions?