CRITICAL APPRAISAL

Addition of Low Dose Ketamine to Midazolam-Fentanyl-

Propofol Based Sedation for Colonoscopy: A Randomized,
Double-Blind,Controlled Trial

Disusun Oleh:
Roderick Samuel Prentice (406181068)

Pembimbing:

dr. Lukas Handoko, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
PERIODE 26 NOVEMBER 2018 – 29 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Critical Appraisal – RCT

1
What question did the study ask?
(P) Patients
Sebanyak 100 pasien akan menjalani tindakan colonoscopy. Kriteria eksklusi pada
penelitian ini adalah pasien yang memiliki rentang umur di luar 18-75 tahun, nilai
ASA lebih dari 3, hamil, riwayat mendapat anestesi dalam 7 hari terakhir, gangguan
psikiatri atau emosi, riwayat ketergantungan opioid dan/ sedative lainnya, riwayat
alergi, dan penolakan informed consent.
(I) Intervention
Pasien dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok C dan kelompok K oleh
computer secara acak. Kelompok C akan diberikan sedasi berupa midazolam (0.02
mg/kg), fentanyl ( 1 µ/kg), NaCl 0.9%, dan propofol hingga Ramsay score 3-4
tercapai. Kelompok P akan diberikan sedasi berupa midazolam (0.02 mg/kg),
fentanyl (1 µ/kg), ketamine (0.3 mg/kg), dan propofol hingga Ramsay score 3-4
tercapai. Pasien yang akan dilakukan colonoscopy dipasangkan 22-gauge
intravenous catheter di lengannya dan diberikan cairan NaCL 0.9%. Pasien juga
dipasangkan monitor standar seperti tekanan darah, elektrokardiogram dan
oksimetri. Pasien diberikan oksigen sebanyak 3 L/menit dengan sungkup wajah.
(C) Comparison
Kelompok C akan diberikan sedasi berupa midazolam (0.02 mg/kg), fentanyl ( 1
µ/kg), NaCl 0.9%, dan propofol hingga Ramsay score 3-4 tercapai. Kelompok P
akan diberikan sedasi berupa midazolam (0.02 mg/kg), fentanyl (1 µ/kg), ketamine
(0.3 mg/kg), dan propofol hingga Ramsay score 3-4 tercapai.
(O) Outcome(s)
Pada kelompok K yang ditambahkan Ketamine mendapatkan hasil yang lebih baik
yaitu onset yang lebih cepat, penggunaan propofol yang lebih sedikit, hemodinamik
yang lebih stabil, kualitas dan kedalaman sedasi yang lebih baik, dan efek samping
yang lebih sedikit dibandingkan kelompok C.

2
Validasi Internal

1a. R- Was the assignment of patients to treatments randomized?

What is best? Where do I find the information?

Centralised computer The Methods should tell you how patients

randomisation is ideal and often were allocated to groups and whether or
used in multi-centred trials. not randomisation was concealed.
Smaller trials may use an
independent person (e.g, the
hospital pharmacy) to “police” the
randomization.
This paper: Yes

Comment:

Pasien pada penelitan ini dibagi menjadi ke dalam 2 kelompok: Kelompok C dan
Kelompok K dibagi oleh computer secara acak. Kelompok C akan diberikan
sedasi berupa midazolam (0.02 mg/kg), fentanyl ( 1 µ/kg), NaCl 0.9%, dan
propofol hingga Ramsay score 3-4 tercapai. Kelompok P akan diberikan sedasi
berupa midazolam (0.02 mg/kg), fentanyl (1 µ/kg), ketamine (0.3 mg/kg), dan
propofol hingga Ramsay score 3-4 tercapai.

1b. R- Were the groups similar at the start of the trial?

What is best? Where do I find the information?

If the randomisation process The Results should have a table of

worked (that is, achieved
comparable groups) the groups
should be similar. The more similar
the groups the better it is.
There should be some indication of
whether differences between groups
are statistically significant (ie. p
values).
This paper: Yes
"Baseline Characteristics" comparing the
randomized groups on a number of
variables that could affect the outcome
(ie. age, risk factors etc). If not, there may
be a description of group similarity in the
first paragraphs of the Results section.

Comment:

Sebanyak 100 pasien yang direncanakan akan melakukan colonoscopy hanya 97

pasien yang ikut dalam penelitian ini karena 1 pasien menolak menandatangani
informed consent dan 2 pasien dibatalkan karena poor bowel preparation. Dapat
dilihat pada Tabel 1.

3
2a. A – Aside from the allocated treatment, were groups treated equally?
What is best? Where do I find the information?

Apart from the intervention the Look in the Methods section for the
patients in the different groups follow-up schedule, and permitted
should be treated the same, eg., additional treatments, etc and in Results
additional treatments or tests. for actual use.

This paper: Yes

Comment:

Kedua kelompok diperlakukan secara sama dimana pasien yang akan dilakukan
colonoscopy dipasangkan 22-gauge intravenous catheter di lengannya dan
diberikan cairan NaCL 0.9%. Pasien juga dipasangkan monitor standar seperti
tekanan darah, elektrokardiogram dan oksimetri. Pasien diberikan oksigen
sebanyak 3 L/menit dengan sungkup wajah.

2b. A – Were all patients who entered the trial accounted for? – and were
they analyzed in the groups to which they were randomized?
What is best? Where do I find the information?

Losses to follow-up should be
minimal – preferably less than 20%.
However, if few patients have the
outcome of interest, then even small
losses to follow-up can bias the
results. Patients should also be
analysed in the groups to which they
were randomised – ‘intention-to-
treat analysis’.
This paper: Yes
The Results section should say how many
patients were 4andomised (eg., Baseline
Characteristics table) and how many
patients were actually included in the
analysis. You will need to read the results
section to clarify the number and reason
for losses to follow-up.

Comment:
Terdapat 100 pasien yang dipilih untuk penelitian ini. Pasien terbagi ke dalam 2
kelompok, yaitu kelompok C dan kelompok K. Kelompok pasien dibagi secara
acak oleh computer. Namun hanya 97 pasien yang ikut dalam penelitian ini
karena 1 pasien menolak menandatangani informed consent dan 2 pasien
dibatalkan karena poor bowel preparation.

4
3. M - Were measures objective or were the patients and clinicians kept
“blind” to which treatment was being received?
What is best? Where do I find the information?

It is ideal if the study is ‘double-
blinded’ – that is, both patients and
investigators are unaware of
treatment allocation. If the
outcome is objective (eg., death)
then blinding is less critical. If the
outcome is subjective (eg.,
symptoms or function) then
blinding of the outcome assessor is
critical.
First, look in the Methods section to see
if there is some mention of masking of
treatments, eg., placebos with the same
appearance or sham therapy. Second, the
Methods section should describe how the
outcome was assessed and whether the
assessor/s were aware of the patients'
treatment.

This paper: Yes

Comment:
Pada penilitian ini terdapat 4 pihak yang terlibat, yaitu: pasien, ahli anestesi,
ahli gastroenterology dan perawat yang ikut membantu penelitian ini. Pasien,
ahli anestesi, dan ahli gastroenterology tidak mengetahui mengenai obat apa
yang diberikan oleh perawat. Namun perawat tersebut dapat melihat daftar
randomisasinya dan obat yang akan diberikan diberi label “Study Drug”.

5
What were the results?

1. How large was the treatment effect?

Most often results are presented as dichotomous outcomes (yes or not
outcomes that happen or don't happen) and can include such outcomes as
cancer recurrence, myocardial infarction and death. Consider a study in which
15% (0.15) of the control group died and 10% (0.10) of the treatment group
died after 2 years of treatment. The results can be expressed in many ways as
shown below.

Kedua kelompok memiliki baseline yang serupa (dapat dilihat pada tabel 1)
Tidak terdapat perbedaan statistik yang signifikan pada waktu prosedur, waktu
pemulihan dan pemulangan pasien, dan jumlah total obat yang digunakan.
Dapat dilihat di tabel 1,2, dan 3.
Pada Kelompok K didapatkan bahwa penggunaan ketamine dosis rendah
memberikan hasil yang lebih pada colonoscopy. Didapatkan kualitas dan
kedalaman sedasi yang lebih baik, hemodinamik yang lebih stabil, penggunaan
propofol yang lebih rendah, dan efek samping yang lebih rendah dibandingkan
pada kelompok C.

What is the measure? What does it mean?

Relative Risk (RR) = risk of the
outcome in the treatment group / risk
of the outcome in the control group.
The relative risk tells us how many
times more likely it is that an event
will occur in the treatment group
relative to the control group. An RR
of 1 means that there is no difference
between the two groups thus, the
treatment had no effect. An RR < 1
means that the treatment decreases
the risk of the outcome. An RR > 1
means that the treatment increased
the risk of the outcome.

Tidak dinilai Since the RR < 1, the treatment

decreases the risk of death.

6
Absolute Risk Reduction (ARR) =
risk of the outcome in the control
group - risk of the outcome in the
treatment group. This is also known as
the absolute risk difference.
Tidak dinilai
Relative Risk Reduction (RRR) =
absolute risk reduction / risk of the
outcome in the control group. An
alternative way to calculate the RRR is
to subtract the RR from 1 (eg. RRR =
1 - RR)
Tidak dinilai
Number Needed to Treat (NNT) =
inverse of the ARR and is calculated
as 1 / ARR.
Tidak dinilai
The absolute risk reduction tells us
the absolute difference in the rates of
events between the two groups and
gives an indication of the baseline
risk and treatment effect. An ARR of
0means that there is no difference
between the two groups thus, the
treatment had no effect.
The absolute benefit of treatment is a
5% reduction in the death rate.
The relative risk reduction is the
complement of the RR and is
probably the most commonly
reported measure of treatment
effects. It tells us the reduction in the
rate of the outcome in the treatment
group relative to that in the control
group.
The treatment reduced the risk of
death by 33% relative to that
occurring in the control group.
The number needed to treat
represents the number of patients we
need to treat with the experimental
therapy in order to prevent 1 bad
outcome and incorporates the
duration of treatment. Clinical
significance can be determined to
some extent by looking at the NNTs,
but also by weighing the NNTs
against any harms or adverse effects
(NNHs) of therapy.
We would need to treat 20 people for
2 years in order to prevent 1 death.
7
 2. How precise was the estimate of the treatment effect?
The true risk of the outcome in the population is not known and the best we
can do is estimate the true risk based on the sample of patients in the trial.
This estimate is called the point estimate. We can gauge how close this
estimate is to the true value by looking at the confidence intervals (CI) for
each estimate. If the confidence interval is fairly narrow then we can be
confident that our point estimate is a precise reflection of the population value.
The confidence interval also provides us with information about the statistical
significance of the result. If the value corresponding to no effect falls outside
the 95% confidence interval then the result is statistically significant at the
0.05 level. If the confidence interval includes the value corresponding to no
effect then the results are not statistically significant.
Hasil penelitian ini dapat dipercaya, karena metode pengukuran pre dan paska
intervensi menggunakan metode-metode yang jelas dan tervalidasi secara
klinis. Penelitian mendapatkan hasil p value < 0,05 sehingga dapat dipercaya

Will the results help me in caring for my patient?

(ExternalValidity/Applicability)
The questions that you should ask before you decide to apply the results of the study
to your patient are:
 Is my patient so different to those in the study that the results cannot apply? NO
 Is the treatment feasible in my setting? YES
 Will the potential benefits of treatment outweigh the potential harms of treatment
for my patient? YES

8
Check List Umum Struktur dan Isi Makalah

Ya (Y)
No Kriteria Tidak Ada (N)
Tidak Relevan (TR)

Judul Makalah

1 Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek Y

2 Menggambarkan isi utama penelitian Y

3 Cukup menarik Y

4 Tanpa singkatan selain yang baku Y

Pengarang dan Institusi

5 Nama-nama ditulis sesuai dengan aturan jurnal Y

Abstrak

6 Abstrak satu paragraph atau terstruktur Y

7 Mencakup komponen IMRAD Y

8 Secara keseluruhan informative Y

9 Tanpa singkatan selain yang baku Y

10 Kurang dari 250 kata N

Pendahuluan

11 Ringkas, terdiri dari 2-3 paragraf Y

12 Paragraf pertama mengemukakan alasan N

dilakukan penelitian

13 Paragraf berikut menyatakan hipotesis atau Y

tujuan penelitian

14 Didukung oleh pustaka yang relevan Y

15 Kurang dari 1 halaman Y

Metode Penelitian

16 Disebutkan desain, tempat, dan waktu Y

penelitian

9
17 Disebutkan populasi sumber (populasi Y
terjangkau)

18 Dijelaskan kriteria inklusi dan eksklusi Y

19 Disebutkan cara pemilihan subyek (teknik Y

sampling)

20 Disebutkan perkiraan besar sampel dan N

alasannya

21 Besar sampel dihitung dengan rumus yang TR

sesuai

22 Komponen-komponen rumus besar sampel TR

masuk akal

23 Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci Y

sehingga orang lain dapat mengulanginya

24 Ditulis rujukan bila teknik pengukuran tidak TR

dirinci

25 Pengukuran dilakukan secara tersamar TR

26 Dilakukan uji keandalan pengukuran (kappa) TR

27 Definisi istilah dan variable penting Y

dikemukakan

28 Ethical clearance diperoleh Y

29 Persetujuan subyek diperoleh Y

30 Disebut rencana analisis, batas kemaknaan dan TR

power penelitian

31 Disebutkan program computer yang dipakai N

32 Disertakan table karakteristik subyek Y

penelitian

33 Karakteristik subyek sebelum intervensi Y

dideskripsi

34 Tidak dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan TR

pra-intervensi

35 Disebutkan jumlah subjek yang diteliti Y

10
36 Dijelaskan subyek yang drop out dengan Y
alasannya

37 Ketepatan numeric dinyatakan dengan benar Y

38 Penulisan table dilakukan dengan tepat Y

39 Tabel dan ilustrasi informative dan memang Y

diperlukan

40 Tidak semua hasil di dalam table disebutkan Y

pada naskah

41 Semua outcome yang penting disebutkan Y

dalam hasil

42 Subjek yang drop-out diikutkan dalam analisis TR

43 Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai Y

44 Ditulis uji hasil statistika, degree of freedom Y

dan nilai p

45 Tidak dilakukan analisis yang semula tidak Y

direncanakan

46 Disertakan interval kepercayaan Y

47 Dalam hasil tidak disertakan komentar atau N

pendapat

Diskusi

48 Semua hal yang relevan dibahas Y

49 Tidak sering diulang hal yang dikemukakan Y

pada hasil

50 Dibahas keterbatasan penelitian, dan Y

dampaknya terhadap hasil

51 Disebut penyimpangan protocol dan TR

dampaknya terhadap hasil

52 Diskusi dihubungkan dengan pertanyaan Y

penelitian

53 Dibahas hubungan hasil dengan Y

teori/penelitian terdahulu

11
54 Dibahas hubungan hasil dengan praktek klinis Y

Ucapan Terima Kasih

55 Ucapan Terimakasih ditujukan kepada orang N

yang tepat

56 Ucapan Terimakasih dinyatakan secara wajar N

Daftar Pustaka

57 Daftar Pustaka disusun sesuai dengan aturan Y

jurnal

58 Kesesuaian sitasi pada naskah dan daftar Y

pustaka

Lain-lain

59 Bahasa yang baik dan benar, enak dibaca, Y

informative, dan efektif

60 Makalah ditulis dengan ejaan yang taat asas Y

12