ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh:

KELOMPOK III

Nurhayati 22206016
Fransiska Novita Sari 22206008
Maudhy Wijayanti 22206039
Lisa Adistia 22206011
Agung Izzulhaq Toduho 22206003
Carlito Langer 22203005
Risma 22206024
Dayen Sambonu 22206038
Yan Andika 22206034

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN TAHUN AJARAN
2022/2023
I. Profil Klien
A. Karakteristik klien
Nn. N umur 18 tahun, RM 01270456, alamat Cilandak jakarta, pendidikan terakhir tamat
SLTA, masuk rumah sakit tanggal 20 November 2013 pengkajian tanggal 25 November
2013

B. Status kesehatan
Keluhan utama: Nyeri akut
Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami kecelakaan bermotor setelah pulang kerja pada pukul pada tanggal
20 November 2013 pkl 22.00. Klien membawa motor sendirian dan menabrak pembatas
jalan di daerah cilandak. Pada saat kecelakaan, Klien hanya mengenakan sandal
sehingga kaki kirinya terluka parah. Klien sudah menjalani operasi cyto pada malam
terjadinya kecelakaan dan akan menjalani operasi kedua yang dijadwalkan minggu
depan.

Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan sebelumnya jarang sakit, ini adalah kali pertama klien dirawat di
rumah sakit

Riwayat penyakit keturunan

Di dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan klien

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan

Klien belum menikah, sekarang Klien bekerja sebagai karyawan di perusahaan swasta
di Jakarta.

II. Pengkajian
A. Oksigenasi : klien bernapas memakai spontan, tidak ada pergerakan cuping hidung,
frekuensi pernapasan 22 x/menit
B. Pola Kesehatan Umum:
1. Keadaan umum baik; TTV: TD 120/80 mmHg, nadi86 x/menit, pernapasan
22x/menit, suhu badan 37,6oC.
2. Kepala: normocephal, rambut pendek berwarna hitam
3. Kulit: warna agak putih, tekstur kulit lembut dan sedikit tidak berrambut
4. Mata: konjungtiva tidak anemis, reflex pupil terhadap cahaya +/+,
5. Telinga: fungsi pendengaran normal.
6. Hidung: penciuman normal, deformitas (-).
7. Gigi dan mulut: oral thrush (+), oral hygiene baik, bibir tampak kering
8. Leher: tidak ada pembesaran massa di leher
9. Dada:
Paru: Inpeksi simetris kiri=kanan; palpasi fremitus kiri=kanan; perkusi: sonor kiri-
kanan; auskultasi bunyi napas vesikuler (+)/(+), ronchi (-), wheezing (-).
Jantung: Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat; auskultasi BJ I-II reguler, murmur (-),
gallop (-).
10. Abdomen: Inspeksi simetris, palpasi distensi abdomen (-), hati tidak ada
pembesaran, ginjal tidak teraba; auskultasi bising usus dalam batas normal.
11. Ekstremitas: akral hangat, udem (-).
12. Kelenjar getah bening: tidak terdapat pembesaran.

C. Nutrisi : nafsu makan klien menurun, hanya makan 1/3 dari porsi yang disajikan. TB
161 cm, BB saat ini 56 kg, Status nutrisi klien baik

D. Eliminasi: Klien bisa BAB dan BAK di toilet, tetapi membutuhkan bantuan untuk
pergi ke toilet
E. Aktivitas dan Istirahat: Klien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara. Klien bekerja untuk
membantu memenuhi kebutuhan anggota keluarganya
F. Interaksi Sosial: hubungan sosial dengan keluarga baik, hubungan klien kerabatnya
baik.
 G. Pencegahan terhadap bahaya: Klien mengeluh tidak bisa kemana-mana tanpa
bantuan anggota keluarganya
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Netrofil 68 50 – 70 %
Limfosit 15 20 – 40 %
SGOT 28 0 – 34 U/I
SGPT 51 0 – 40 U/I
Albumin 3,6 3,4 – 4,8 gr/dl
Natrium Darah 131 135 – 147 mmol/l

Gambar luka klien

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. N
Umur : 18 Tahun
Alamat : Cilandak Jakarta
RM : 01270456
Tanggal masuk : 20 November 2013
Tanggal pengkajian : 25 November 2013

1. Analisa Data
Analisa Masalah
Ds: Pasien menyatakan nyeri pada kakinya Nyeri Akut

Do: -Pasien tampak menangis

-Pasien tampak gelisah dan sulit tidur
Ds: Pasien mengeluh luka pada kakinya Gangguan Intregitas Kulit/Jaringan
terdapat kemerahan, bernanah, dan
mengeluarkan cairan

Do: Luka pasien tampak kemerahan dan

nyeri
Ds: Pasien mengatakan belum mampu Risiko Infeksi
melakukan sebagian aktivitas

Do: Pasien tampak membengkak

Ds: Pasien belum mampu melakukan aktivitas Intervensi Aktivitas
Secara normal

Do: Pasien tampak meringis kesakitan saat

Melakukan aktivitas

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agens cedera fisik (trauma) dibuktikan dengan gelisah
2. Gangguan intergritas kulit b/d faktor mekanis (kecelakaan lalu litas) dibuktikan dengan
nyeri
 3. Risiko infeksi b/d penyakit dibuktikan dengan pendarahan
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan dibuktikan dengan mengeluh lelah

3. Rencana Asuhan Keperawatan

No Luaran Intervensi
1 Tingkat nyeri Pemberian analgesic
 Keluhan nyeri 2 (cukup meningkat) Observasi
> 5 (menurun)  Identifikasi kareteristik nyeri (mrs.
 Meringis 2 (cukup meningkat) > 5 pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
(menurun) intesitas, frekuensi, durasi)
 Ketegangan otot 1 (meningkat) > 4  Identifikasi riwayat alergi obat
(cukup menurun)  Identifikasi kesesuaian jenis
analgesic (mrs. narkotika, non-
narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Tarapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangan penggunaan infus
kontinu atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam
serum
 Tetapkan target efektifitas
anakgesik untuk mengoptimalkan
respos pasien
 Dokumentasi respons terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, jika perlu
2 Intergritas kulit/jaringan Perawatan luka
 Kerusakan jaringan 1 (meningkat) > Observasi
5 (menurun)  Monitor karateristik luka
 Kerusakan lapisan kulit 1 (mrs.drainase, warna ukuran, ban)
 (meningkat) > 5 ()menurun
 Nyeri 1 (meningkat) > 5 menurun
 Pendarahan 2 (cukup meningkat) > 5
(menurun)
3 Tingkat Infeksi
 Kemerahan 2 (cukup meningkat) > 5 Observasi
(menurun)
 Bengkak 2 (cukup meningkat) > 5
(menurun)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Tarapeutik
 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan.
 Cukur rambut di daerah sekitar
luka
 Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih nontostik, sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke
kulit/olesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
oksidat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap
2 jam atau sesuai kondisi pasien
 Berikan dret kalori 30-35 kkal/kg
BB/hari dan proteinn1,25-1,5
9/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamen dan
mineral (mis. Vitamin A, Vitamin
B, zinc, asam folat) sesuai
indikasi.
 Berikan terapi TENS (Stimulasi
Saraf Transkutaneoks), jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjirkan mengonsumsi makanan
yang tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridoment
(mis. Enzimati, brologis, mukenis,
autoristik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu
Pencegahan infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistematik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area
edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan mencuci tangan dengan
benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 Ajarkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi peberian imunisasi jika
perlu
4 Toleransi Aktivitas Manajemen energi
 Keluhan lelah 2 (cukup meningkat) Observasi
> 5 (menurun)  Identifikasi gangguan fungsi tubuh
 Perasaan lemah 2 (cukup meningkat) yang mengakibatkan kelelahan
> 5 (menurun)  Monitor kelelahan fisik dan
emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dab
rendah stimus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur, jika tidak tidak dapat
berpindh atau berjalan.
Edukasi
 Anjurkan tidak baring
  Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap ajarkan
menghubungi perawat jika tanda
dan gejala keluhan tidak berkurang
 Anjurkan strategi keping untung
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan

4. Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tanggal/Jam Nodx Implementasi Evaluasi
25/11/2013 1  Mengidentifikasi karakteristik S: pasien mengeluh
masih nyeri pada
09.00 Nyeri kakinya
Hasil: skala nyeri 4 O: - Keluhan nyeri : 4
11.00  Mengidentifikasi riwayat alergi - meringis : 2
obat I: ketegangan otot: 1
Alergi obat A: masalah belum
Hasil: Pasien tidak memiliki riwayat masalah belum
alergi obat teratasi
13.00  Mengedentifikasi kesesuaian P: Pertahankan
jenis analgesik dengan tingkat Intervensi
keparahan nyeri
Hasil: perawat telah memberikan obat
sesuai kebutuhan pasien.
15.00  Memonitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
Hasil:
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x / m
R : 22x / m
SB : 37,6 ⁰ C
17.00  Memonitor efektivitas analgesic
Hasil: Perubahan nyeri pada pasien
selama pengobatan mulai sedikit
membaik
19.00 2  Memonitor karakteristik luka S : Pasien mengeluh
Hasil: kondisi luka pasien setelah setelah dilakukan
operasi terjadi infeksi dan operasi pertama
mengakibatkan bau dan bernanah lukanya masih
21.00  Memonitor tanda-tandaa infeksi terasa nyeri
Hasil: kondisi luka pada pasien terdapat O: - Kerusakan
 cairan, nanah, dan sedikit berbau Jaringan : 1
- kerusakan Lapisan
Kulit: 1
- Nyeri : 1
- Pendarahan: 2
A: Masalah belum
teratasi
P : pertahankan
Intervensi
23.00 3  Mengedentifikasi gangguan S : pasien mengeluh
fungsi tubuh ysng belum mampu
mengakibatkan kelelahan melakukan aktivitas
Hasil: pada ssat pasien melakukan secara normal
aktivitas fisik seperti O: - Kelelahan : 2
mengangkat/menggerakan kaki - Bengkak : 3
01.00  Memonitor kelalahan fisik dan A: Masalah belum
emosional teratasi
Hasil: pada saat pasie melakukan P : pertahankan
aktivitas fisik seperti Intervensi
mengangkat/menggerakan kaki yang
menyebabkan nyeri pada pasien
 Memonitor pola dan jam tidur
Hasil: pola tidur pasin belum stabil
01.30  Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Hasil: luka pada kaki pasien yang
menyebabkan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
26/11/2013 1  Mengedentifikasi karakteristik S : pasien mengeluh
Rasa nyeri pada
05.00 Nyeri kakinya meningkat
Hasil: skla nyeri 9 serta TTV pasien
 Mengedentifikasi riwayat alergi menngkat.
obat O: - keluhan nyeri : 1
Hasil: pasien tidak memiliki riwayat - meringis : 1
alergi obat - ketegangan otot : 1
07.00  Mengedentifikasi kesesuaian A: Masalah belum
jenis analgesik dengan tingkat teratasi
keparahan nyeri P : pertahankan
Hasil: perawat telah memberikan obat Intervensi
sesuai kebutuhan pasien.
09.00  Memonitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik.
Hasil:
 TD : 160/90 mmHg
N : 115x/m
R : 30x/m
SB : 90 ⁰ C
09.30  Memonitor efektivitas analgesik
Hasil: perubahan nyeri pada pasien
selama pengobatan semakin meningkat.
10.00 2  Memonitor kareteristik luka S : pasien mengeluh
Hasil: kondii uka pada pasien setelah setelah operasi
operasi semakin meningkat lukanya semakin
mengeluarkan bau,nanah, dan meningkat
perdarahan. O: - kerusakan jaringan
11.00  Memonitor tanda-tanda infeksi. :1
Hasil: kondisi luka pasien terdapat - kerusakan lapisan
pembekakan disekitar luka serta kulit: 1
kemerahan. - nyeri : 1
- pendarahan : 2
A: Masalah belum
teratasi
P : pertahankan
Intervensi
13.00 3  Mengedintifikasi gangguan S : pasien mengeluh
fungsi tubuh yang Jahitan pada
mengakibatkan kelelahan lukanya terbuka
Hasil: pasien tidak mampu berjalan atau O: - kemerahan : 1
menggerakan seluruh badannya untuk - bengkak : 1
melakukan aktivitas A: Masalah belum
15.00  Memonitor keleahan fisik dan teratasi
emosional P : pertahankan
Hasil: pada saat pasien melakukan Intervensi
aktivitas fisik seperti berjalan emosional
pasien berubah-ubah
 Memonitor pola dan jam tidur
Hasil: pasien mengalami sulit tidur
akibat luka pasien terus mengeluarkan
cairan.
20.00  Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas.
Hasil: jagitan pada luka pasien terlepas
dan mengakibatkan keluar darah yang
menyebabkan pasien tidak nyaman.
27/11/2013 1  Mengedentifikasi karakteristik S : pasien mengatakan
keluhan nyeri mulai
07.00 nyeri menurun
Hasil: skala nyeri 2 O: - keluhan nyeri: 4
09.00  Mengidentifikasi riwayat alegi - meringis : 4
obat - ketegangan otat : 4
Hasil: pasien tidak memiliki riwayat A: Masalah sebagian
alergi obat teratasi
09.30  Mengidentifikasi kesesuaian P : pertahankan
jenis analgesik dengan tingkat Intervensi
keparahan nyeri
Hasil: perawat telah memberikan obat
sesuai dengan kebutuhan pasien
10.00  Memonitor tanta-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
Hasil:
TD : 110/80 mmHg
N : 89x/m
R : 18x/m
SB : 36,5 ⁰ C

11.00 2  Memonitor karakteristik luka S keluarga pasien

Hasil: setelah dilakukan perawatan di mengatakan kondisi
RS dan telah dilakukan oprasi kondisi luka pada pasien
luka pada pasien telah membaik, tidak sedikit ada perubahan
mengeluarkan nanah dan tidak berbau O: - kerusakan jaringan
12.00  Memonitor tanda tanda infeksi :4
Hasil: setelah dilakukan perawatan luka - kerusakan lapisan
kepada pasien, bengkak pada kaki kulit: 3
pasien semakin menurun - nyeri : 4
- pendarahan : 5

14.00 3  Mengidentifikasi gangguan S : pasien mangatakan

fungsi tubuh yang mulai mampu
mengakibatkan kelelahan menggerakan
Hasil: setelah kodisi luka pasien sebagian badannya
membaik, pasien sudah dapat O: - kemerahan : 4
melakukan aktivitas kembali - bengkak : 4
13.00  Memonitor kelelahan fisik dan A: Masalah sebagian
emosional teratasi
Hasil: setelah kondisi pasien membaik P : pertahankan
tidak ada pembengkakan dan pasien Intervensi
tidak merasakan nyeri kondisi
emosional pasien mulai stabil.
17.00  Memonitor pola dan jam tidur.
 Hasil: pola tidur pasien mulai membaik
17.00  Memonitor loksi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Hasil: pasien mulai mempu melkukan
sebagian aktivutas.