PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

UPT. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH ULKUS DIABETIKUM
MALINGPING
PROVINSI BANTEN
Ulkus diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan
kulit akibat adanya penyumbatan pada pembuluh darah di
tungkai dan neuropati perifer akibat kadar gula darah
1 Pengertian (Definisi) yang tinggi sehingga klien sering tidak merasakan adanya
luka, luka terbuka dapat berkembang menjadi infeksi
disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob
(Waspadji, 2009).
1. Tanda-tanda vital
2. nyeri
3. Riwayat penyakit terdahulu
4. Penyebab abses (tertusuk, terbentur dan lain-
2 Asesmen Keperawatan 5. lain)
6. Tanda-tanda infeksi
7. Pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi)
8. Adanya gangguan termoregulasi
1. Nyeri akut (D.0077)
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0128)
3 Diagnosis Keperawatan
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
4. Resiko Infeksi (D.0141)
1. Nyeri terkontrol (L.08063)
- Skala nyeri berkurang (0-10) menjadi kurang
dari 4
- Melaporkan adanya nyeri
- Mengenali factor penyebab nyeri
Kriteria - Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan
4 Evaluasi/Nursing - Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Outcome 2. Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
- Integritas kulit bias di pertahankan (sensasi,
elastis, suhu, pigmentasi)
- Tidak ada luka di kulit/luka berkurang
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukan proses penyembuhan luka
 3. Mobilitas Fisik (L.05042)
- Klien meningktkan aktivitas fisik
- Tidak terjadi kaku sendi
- Rasa cemas untuk beraktivitas berkurang
- Dapat berpindah tempat mandiri
4. Tingkat Infeksi (L.14137)
- Tidak terjadi demam
- Nyeri berkurang
- Pemeriksaan lab menunjukan batas normal
- Luka bersi, tidak terdapat cairan berbau busuk
1. Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristrik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
Terapeutik
- ajarkan tehnik nonfarmakologis (ajarkan terapi
pijat)
- Kontrol lingkungan (suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
2. Perawatan Luka (I.14564)
Observasi
- Monitor karakteristik luka (ukuran, warna, bau,
dan drainase)
- Monitor tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,
fungsialasea)
5 Intervensi Keperawatan
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar luka
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau cairan
nontoksik
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Tutup luka menggunakan balutan yang sesuai
jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan luka sesuai jumlah eksudat dan
drainase
- Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kg/BB/Hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan TENS (Stimulasi saraf transkuteneus)
jika perlu
 Kolaborasi
- Kolaborasi untuk prosedur debridement
- Kolaborasi pemberian antibiotic
1. Hand higyene
2. Nutrisi tinggi protein dan kalori
6 Informasi dan Edukasi
3. Tanda gejal infeksi
4. Perawatan luka mandiri
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC
7 Evaluasi
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
1. Pedoman penyusunan panduan praktek klinis
dan klinikal pathway dalam asuhan terintegrasi
sesuai standar akreditasi rumah sakit.
2. Buku Standar Diagnosa Keperawatan
9 Kepustakaan Indonesia.Edisi 1.2017.jakarta
3. Buku Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.Edisi 1.Cetakan II.2019.Jakarta
4. Buku Standar Intervensi Indonesia.Edisi 1.
Cetakan II.Jakarta