PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

RESPIRASI DISTRESS SYNDROME (RDS)

1. Pengertian ( Definisi ) Sindrom gawat nafas yang disebabkan defisiensi

surfaktan terutama pada bayi yang baru lahir
dengan masa gestasi kurang

2. Asesmen Keperawatan 1. Takikardi

2. Pernafasan Cepat
3. Retraksi Dada
4. Pernafasan terlihat Paradoks
5. Pernafasan Cuping Hidung
6. Apnue
7. Murmur
8. Sianosis sentral
9. Merintih
10. Penurunan suhu tubuh < 360C
11. Pucat
12. Kulit dingin

3. Diagnosis Keperawatan 1. Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan

membran kapiler - alveoli
2. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas (defisiensi
surfaktan dan ketidak stabilan alveolar)
3. Hipotermia b/d berada di lingkungan yang dingin
4. Kriteria Evaluasi / Nursing 1. Hasil BGA sesuai parameter normal pasien
outcome 2. Fungsi paru normal
3. Pernafasan 40-60x/menit
4. Frekuensi jantung 100-140x/menit
5. Irama pernafasan teratur
6. Takipneu atau apneu tidak ada
7. Tidak sianosis
8. Tidak ada retraksi
9. Suhu 36-370C
10. Warna kulit merah muda
11. Bayi tidak letargi
5. Intervensi Keperawatan Monitor Respirasi (3350) :
1. Monitor rata-rata irama, kedalaman dan usaha
untuk bernafas.
2. Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan otot bantu dan retraksi dinding dada.
3. Monitor suara nafas, saturasi oksigen, sianosis
4. Monitor kelemahan otot diafragma
5. Catat onset, karakteristik dan durasi batuk
6. Catat hasil foto rontgen

Terapi Oksigen (3320) :

1. Kelola humidifikasi oksigen sesuai peralatan
2. Siapkan peralatan oksigenasi
3. Kelola O2 sesuai indikasi
4. Monitor terapi O2 dan observasi tanda keracunan
O2

Manajemen Asam Basa (1910) :

1. Kelola pemeriksaan laboratorium
2. Monitor nilai AGD dan saturasi oksigen dalam
batas normal

Manajemen Jalan Nafas (3140) :

1. Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ektensi
jika memungkinkan.
2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
dan mengurangi dispnea
3. Auskultasi suara nafas
4. Monitor respirasi dan status oksigen
5. Bersihkan saluran nafas dan pastikan airway paten

Monitor Respirasi (3350) :

1. Monitoring kecepatan, irama, kedalaman dan
upaya nafas.
2. Monitor pergerakan, kesimetrisan dada, retraksi
dada dan alat bantu pernafasan
3. Monitor adanya cuping hidung
4. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, respirasi kusmaul, apnea
5. Monitor adanya lelemahan otot diafragma
6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan dan
ketidak adanya ventilasi dan bunyi nafas

Pengobatan Hipotermi (3800) :

1. Pindahkan bayi dari lingkungan yang dingin ke
dalam lingkungan / tempat yang hangat (didalam
inkubator atau lampu sorot)
2. Segera ganti pakaian bayi yang dingin dan basah
dengan pakaian yang hangat dan kering, berikan
selimut.
3. Monitor gejala dari hopotermia : fatigue, lemah,
apatis, perubahan warna kulit
4. Monitor status pernafasan
5. Monitor intake dan output

6. Informasi dan Edukasi 1. Pemberian informasi kepada orang tua

tentang kondisi umum pasien
 2. Edukasi pemberian dan pelepasan
oksigenasi
3. Edukasi pemberian ASI perah
4. Edukasi KMC (kangoro mather care)

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif

setelah dilaksanakan intervensi dan
dibandingkan dengan NOC serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014)
NANDA internassional Nursing Diagnosis:
Definitions & classification, 2015-2017. Oxford
: Wiley Blackwell
2. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson,E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5thed). St. Louis: Mosby
Elsevier.
3. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,
NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

Ikterus Neonaturum

1. Pengertian ( Definisi ) keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh

pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera
akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi
yang berlebih. Ikterus secara klinis akan
mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar
bilirubin darah 5-7 mg%
2. Asesmen Keperawatan 1. Wajah,dada dan kaki terlihat kuning
2. Sclera kuning
3. Reflek hisap berkurang
4. Feses seperti dempul
5. Urine pekat
6. Hasil kadar bilirubin >10 mg/dl

3. Diagnosis Keperawatan 1. Ikterik Neonatus

2. Hipertemi b/d fototerapi
3. Resiko kekurangan volume cairan b/d tidak
adekuatnya intake cairan, efek fototerapi
4. Cemas orangtua b/d penyakit anak
4. Kriteria Evaluasi / Nursing 1. Bayi tidak tampak kuning
outcome 2. Sclera tidak tampak kuning
3. Kadar bilirubin < 5 mg%
4. Reflek hisap kuat
5. Intervensi Keperawatan Phothoterapy : Neonate

 Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk faktor risiko

untuk hiperbilirubinemia (misalnya,
ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia, sepsis,
prematuritas, mal presentasi)
 Amati tanda-tanda ikterus
 Agar serum billirubin tingkat sebagai protokol per
yang sesuai atau permintaan praktisi primer
 Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi
primer
 lnstruksikan keluarga pada prosedur fototerapi
dan perawatan
  Terapkan tambalan untuk menutup kedua mata,
menghindari tekanan yang berlebihan
 Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau ketika
lampu mati untuk kontak orangtua dan makan
 Memantau mata untuk edema, drainase, dan
warna
 Tempat fototerapi lampu di atas bayi pada
ketinggian yang sesuai
 Periksa intensitas lampu sehari-hari
 Memonitor tanda-tanda vital per protokol atau
sesuai kebutuhan
 Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per protokol
 Memantau tingkat biIirubin serum per protokol
atau permintaan praktisi
 MengevaIuasi status neurologis setiap 4 jam atau
per protokol
 Amati tanda-tanda dehidrasi (misalnya, depresi
fontanel, turgor kulit mengerut, kehilangan berat
badan)
 Timbang setiap hari
 Mendorong delapan kali menyusui perhari
 Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam
terapi cahaya
 Instruksikan keluarga pada fototerapi di rumah
yang sesuai

6. Informasi dan Edukasi 1. Pemberian informasi kepada orang tua tentang

kondisi umum pasien dan proses pemberian
fototerapi
2. Edukasi pemberian ASI perah
5. Edukasi resiko pemberian fototerapi
6. Edukasi orang tua dalam prosedur pengambilan
sampel darah untuk pemeriksaan kadar bilirubin
pre dan post fototerapi
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014)
NANDA internassional Nursing Diagnosis:
Definitions & classification, 2015-2017. Oxford
: Wiley Blackwell
2. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson,E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5thed). St. Louis: Mosby
Elsevier.
3. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,
NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
4. Kosim,S., Yunanto, A., Dewi, R., Sarosa, G.,
Usman, A. 2012. Buku Ajar Neonatologi.
Edisi 1 cetakan 3., Jakarta: Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI).