PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

CVA / STROKE HEMMORAGIC

1. Definisi / Pengertian Stroke hemoragik adalah kondisi ketika pembuluh

darah di dalam otak pecah sehingga menyebabkan
pendarahan di dalam jaringan otak atau di sekitar
permukaan organ tersebut.

2. Asesmen Keperawatan. 1. nilai tingkat kesadaran ( GCS ).

2. Periksa ada deficit neurologis.
(reflek patologis/fisiologis)
3. Kaji kekuatan motorik dan sensorik.
( Hemiparese / Hemiplegi )
4. Kaji Tanda tanda TIK ( Nyeri kepala ,
muntah dan kejang )

3. Diagnosis Keperawatan 1 Ketidak efektifan perfusi jaringan

serebral
2 Gangguan komunikasi verbal.
3 Defisit perawatan diri.
4 Gangguan mobilitas fisik

4. Kriteria Evaluasi / Nursing 1.Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

outcome - composmentis 456
- tidak ada nyeri kepala
- tidak kejang
- Tidak muntah
- Pernafasan regular 16-20/menit
2.Gangguan komunikasi verbal.
- tidak pelo
- suara jelas
komunikasi lancar
3.Defisit perawatan diri.
- ADL secara mandiri
- badan bersih,rapi
- bisa beraktifitas sesuai kemampuan
4. Gangguan mobilitas fisik
- mobilisasi mandiri
- tidak ada Atropi
- tidak ada kontraktur
5. Intervensi Keperawatan 1. Peningkatan perfusi serebral
- Kaji kesadaran klien.
- Kolaborasi obat-obatan untuk
memepertahankan status
hemodinamik.
- Monitor laboratorium utk status
oksigenasi: AGD.
- Monitor neurology.
- Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan
status memori.
- Ukur vital sign Kaji peningkatan
kemampuan motorik,persepsi sensorik
( respon babinski)
- kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral
- Hindari aktivitas yg dapat
Meningkatkan TIK
- Laporkan pada dokter tentang
perubahan kondisi klien.
-
2. Komunikasi Verbal
- Kaji kemampuan berkomunikasi
- Jelaskan tujuan interaksi
- Perhatikan tanda nonverbal klien
- Klarifikasi pesan bertanya dan
feedback.
- Hindari barrier/ halangan komunikasi
- Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
- Libatkan keluarga utk memahami
pesan
- Klien
- Sediakan petunjuk sederhana
- Perhatikan bicara klien dg cermat
- Gunakan kata sederhana dan pendek
- Berdiri di depan klien saat bicara
- Gunakan isyarat tangan.
- Beri reinforcement positif
- Dorong keluarga utk selalu mengajak
- komunikasi denga klien
3. defisit perawatan diri
- kaji kemampuan pasien untuk
melakukan perawatan diri
- Mengganti pakaian yang kotor dengan
yang bersih
- Beri pujian pada pasien tentang
kebersihannya
- Bimbing keluarga pasien untuk
memandikan/ menyeka pasien

4. mobilitas fisik gerakan sendi (ROM)

- Kaji kemampuan klien dalam
melakukan mobilitas fisik
- Jelaskan kepada klien dan keluarga
manfaat latihan
- Kolaborasi dg fisioterapi utk program
latihan
- Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan
selama latihan
- Jaga keamanan klien
- Bantu klien utk mengoptimalkan gerak
sendi pasif manpun aktif.
- Beri reinforcement ppositif setipa
kemajuan
- Terapi latihan : kontrol otot
- Kaji kesiapan klien utk melakukan
latihan
- Evaluasi fungsi sensorik
- Berikan privacy klien saat latihan
- kaji dan catat kemampuan klien utk
keempat ekstremitas, ukur vital sign
sebelum dan sesudah latihan
- Kolaborasi dengan fisioterapi
6. Informasi dan Edukasi 1. Penjelasan diagnosa, diagnosa
banding, pemeriksaan penunjang
2. Penjelasan rencana tindakan, lama
tindakan, resiko dan komplikasi
3. Penjelasan alternative tindakan
4. Penjelasan perkiraan lama rawat
Informed consent

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif

setelah dilaksanakan intervensi dan
dibandingkan dengan NOC serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Dokter spesialis saraf

9. Kepustakaan 1. NHS Choices UK (2017). Health A-Z.

. Stroke.
2. WebMD (2016). Brain Hemorrhage:
Causes, Symptoms, Treatments.
3. WebMD (2017). Types of Stroke.
4. Carpenito, Lynda Juall. (2008).
Hand Book of Nursing Diagnosis,
(10 th ed).(Monica Ester,
Penerjemah). Lippincott Williams &
Wilkins Inc, USA (Sumber asli
diterbitkan 2004)
5. Nanda NIC NOC 2015