Lampiran Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai

ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021

Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021
II

perhatiannya, saya ucapkan kasih.

Hormat saya,

Meterai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
 Lampiran Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021
Malang, Juli 2021
CONTOH UNTUK CPNS
Kepada
Yth. BUPATI MALANG
di
KEPANJEN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a ma...(lengkap sesuai ijazah)
Tempat, tanggal IahirUsia: . tahun
bulan /
Laki-laki Perempuan *)
Jenis Kelamin
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan Unit
Kerja Penempatan
Alamat sesuai KTP

Nomor HP/WA
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Malang, untuk dapatnya diterima
sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1 . Kartu Tanda Penduduk (KT P) Elektronik asli/Surat Keterangan asli telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat ;
2. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama IO (sepuluh) tahun sejak TMT PNS,
ditandatangani diatas meterai Rp. 10.000;
3. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan;
4. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan
5. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, latar belakang warna merah polos, menghadap kedepan
tampak wajah;
6. Surat keterangan disabilitas asli bagi pelamar penyandang disabilitas (selain pelamar penyandang
disabilitas agar menghapus point ini);
7. link video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar penyandang disabilitas dalam
menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar (selain pelamar penyandang disabilitas agar
menghapus point ini);
perhatiannya, saya ucapkan kasih.

Hormat saya,

Meterai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
 Lampiran Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021
8. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus;
9. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang sesuai dengan keahliannya (selain pelamar tenaga kesehatan agar menghapus point ini).
Demikian surat permohonan ini dan atas terima
II
T

perhatiannya, saya ucapkan kasih.

Hormat saya,

Meterai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
 Lampiran Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021

CONTOH UNTUK PPPK NON GURU Malang, Juli 2021

Kepada Yth. BUPATI
MALANG di
KEPANJEN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di
bawah ini
bulan
Tempat, tanggal Iahir
Jenis Kelamin
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Alamat sesuai KTP

Nomor HP/WA
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Malang, untuk dapatnya diterima
sebagai PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1 . Kartu Tanda Penduduk (KT P) Elektronik asli/Surat Keterangan asli telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat;
2. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan;
3. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan;
4. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, latar belakang warna merah polos, menghadap kedepan
tampak wajah;
5. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun sejak TMT diangkat menjadi
PPPK ditandatangani diatas meterai Rp. 10.000;
6. Surat Keterangan asli bukti pengalaman kerja paling singkat 3 (tiga) tahun di bidang kerja yang
relevan dengan jabatan yang dilamar dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat keterangan disabilitas asli bagi pelamar penyandang disabilitas (selain pelamar penyandang
disabilitas agar menghapus point ini);
8. link video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar penyandang disabilitas dalam
menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar (selain pelamar penyandang disabilitas agar
menghapus point ini);

perhatiannya, saya ucapkan kasih.

Hormat saya,

Meterai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
 Lampiran Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021
9. Sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang
untuk jabatan yang mempersyaratkan (selain pelamar jabatan arsiparis agar menghapus point
ini);
IO. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang
sesuai dengan keahliannya (selain pelamar tenaga kesehatan agar menghapus point ini).

Demikian surat permohonan ini dan atas terima

perhatiannya, saya ucapkan kasih.

Hormat saya,

Meterai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
 Lampiran II Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021

Malang, Juli
2021 CONTOH UNTUK PPPK GURU
Kepada
Yth. BUPATI MALANG
di
KEPANJEN
Dengan hormat,

perhatiannya, saya ucapkan kasih.

Hormat saya,

Meterai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
 Lampiran 3 Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama .....(lengkap sesuai ijazah)
Tempat, tanggal Iahir Jenis
Kelamin
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Alamat sesuai KT P

Nomor HP/WA
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Malang, untuk dapatnya
diterima sebagai PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn bkn.qo.id! terdiri dari:

I Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik asli/Surat Keterangan asli telah melakukan rekaman

kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat;

2. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan,

3. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan;
4. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, Iatar belakang warna merah polos,
menghadap kedepan tampak wajah,
5. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun sejak
TMT diangkat menjadi PPPK ditandatangani diatas meterai RP. 10.000;
6. Surat Keterangan asli bukti pengalaman kerja paling singkat 3 (tiga) tahun di bidang
kerja yang relevan dengan jabatan yang dilamar dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang;
7. Surat keterangan disabilitas asli bagi pelamar penyandang disabilitas (selain pelamar
penyandang disabilitas agar menghapus point ini);
8. link video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar penyandang disabilitas
dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar (selain pelamar penyandang
disabilitas agar menghapus point ini);
9. Sertifikat pendidik (ditulis bagi yang memiliki dan mengunggahnya)

Demikian surat permohonan ini dan atas terima

 Lampiran 4 Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH
KERJA SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

...(lengkap sesuai ijazah)
Tempat, tanggal Iahir bulan
Jenis Kelamin
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Alamat sesuai KTP

Nomor HP/WA

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bertugas pada Pemerintah Kabupaten Malang

dan tidak mengajukan permohonan pindah kerja dengan alasan apapun sekurang-

kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada

tekanan dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
 Lampiran 5 Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut

di muka pengadilan.

.,tgl

bulan tahun ttd

kena meterai

10.000 Nama

Lengkap

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH
KERJA SELAMA 5
(LIMA) TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama ..(lengkapsesuai ijazah)
Tempat, tanggal lahir bulan
 Lampiran 6 Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021
Jenis Kelamin
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Alamat sesuai KTP

Nomor HP/WA

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bertugas pada Pemerintah Kabupaten

Malang dan tidak mengajukan permohonan pindah kerja dengan alasan apapun

sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun

sejak TMT PPPK.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada

tekanan dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut

di muka pengadilan.

........,tgl
bulan tahun ttd
kena meterai
10.000

Nama Lengkap
.
 Lampiran 7 Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021

KOP SURAT RSUD/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Nama
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Tempat/Tgl Lahirbulan Usia: . Tahun
Alamat KTP

Nomor HP

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional

bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas
(cacat fisik), berupa:
 Lampiran 8 Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai
ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021
Nomor 810/ /35.07.201 12021
Tanggal Juni 2021
dan membutuhkan alat bantu berupa:

2.
3.

Berdasar hasil dari pemeriksaan saya, bahwasanya yang bersangkutan dapat I

tidak dapat*) ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan
treatment khusus Iainnya, serta dapat I tidak dapat*) melaksanakan tugas
kedinasan pada jabatan tersebut di atas apabila diterima sebagai Pegawai ASN
Pemerintah Kabupaten Malang pada jabatan

Juli 2021
Dokter ,

coret yang tidak perlu