RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial pasien : ………………… Ruangan : …………………

No. RM : …………………
LUARAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan secret atau intervensi keperawatan Observasi
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan selama 6 jam 1. Monitor
napas tetap paten diharapkan bersihan frekuensi,irama,kedalaman,dan
Data mayor : jalan napas meningkat upaya napas
 Subjektif dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola napas (seperti
(tidak tersedia) 1. Batuk efektif bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
 Objektif 2. Produksi sputum kussmaul, cheyne-stokes, biot,
1 Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk 3. Mengi atasksik)
2 Sputum berlebih/obstruksi di jalan 4. Wheezing 3. Monitor kemampuan batuk efektif
napas/mekonium di jalan napas (pada neonatus) 5. Mekonium 4. Monitor adanya produksi sputum
3 Mengi, wheezing dan/ronkhi kering 5. Monitor adanya sumbatan jalan
Data minor napas
 Subjektif 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
1 Dispnea 7. Auskultasi bunyi napas
2 Sulit bicara 8. Monitor saturasi oksigen
3 Ortopnea 9. Monitor nilai AGD
 Objektif 10.Monitor hasil x-ray toraks
1. Gelisah
 2. Sianosis Terapeutik
3. Bunyi napas menurun 1. Atur interval pemantauan respirasi
4. Frekuensi napas berubah sesuai kondisi pasien
5. Pola napas berubah 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
2 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermia
Definisi : Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal intervensi keperawatan Observasi
tubuh selama 6 jam 1. Identifikasi penyebab hipertermi
Tanda mayor diharapkan termogulasi misalnya (dehidrasi,terpapar
 Subjektif membaik dengan lingkungan panas,penggunaan
(tidak tersedia) kriteria hasil : inkubator)
 Objektif 1. Menggigil 2. Monitor suhu tubuh
1. Suhu tubuh di atas nilai normal 2. Suhu tubuh 3. Monitor kadar elektrolit
tanda minor 3. Suhu kuit 4. Monitor haluaran urin
 Subjektif 5. Monitor kompilasi akibat hipertermi
(tidak tersedia) Terapeutik
 Objektif 1. Sediakan lingkungan yang dingin
1. Kulit merah 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
2. Kejang 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
3. Takikardi 4. Berikan cairan oral
4. Takipnea 5. Ganti linen setiap hari/lebih sering
 5. Kulit terasa hangat jika mengalami hiperhidrosis
(kuringat berlebih)
6. Lakukan pendinginan eksternal
(misalnya selimut hipotermia atau
kompres dingin pada
dahi,leher,dada,abdomen dan aksila)
7. Hindari pemberian anti
piretik/aspirin
8. Berikan oksigen,jika perlu
edukasi
1. Anjurkan tirah baring
kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit
3 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi intervensi keperawatan Observasi
kebutuhan metabolisme
selama 6 jam - Identifikasi status nutrisi
Tanda mayor
 Subjektif diharapkan Status - Identifikasi alergi dan intoleransi
(tidak tersedia) nutrisi, membaik. makanan
 Objektif
Dengan kriteria hasil : - Identifikasi makanan yang disukai
1. Berat badan menurun minimal 10%di bawah
rentang ideal 1. Porsi makanan yang - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
tanda minor dihabiskan nutrien
 Subjektif
- Identifikasi perlunya penggunaan
 1. Cepat kenyang
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
 Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
2. Berat badan selang nasogastrik
Indeks Masa Tubuh - Monitor asupan makanan
(IMT) - Monitor berat badan
- Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan
- Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral dapat
di toleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang di programkan
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang di butuhkan jika perlu.

4 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi

Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi intervensi keperawatan Observasi
dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane
selama 6 jam - Monitor frekuensi,irama,kedalaman,
alveolus-kapiler
Tanda mayor diharapkan pertukaran dan upaya napas
 Subjektif gas meningkat. Dengan - Monitor pola napas
1. Dispnea
kriteria hasil : - Monitor kemampuan batuk efektif
 Objektif
1. PCO2 meningkat/menurun 1. Dispnea - Monitor adanya produksi sputum
2. PO2 menurun 2. Bunyi napas - Monitor adanya sumbatan jalan napas
3. Takikardia tambahan
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. Ph arteri meningkat/menurun 3. Takikardia
5. Bunyi napas tambahan 4. PCO2 - Auskultasi bunyi napas
Tanda minor 5. PO2 - Monitor saturasi oksigen
 Subjektif 6. Ph arteri
- Monitor nilai AGD
1. Pusing
 2. Penglihatan kabur - Monitor hasil x-ray toraks
 Objektif Terapeutik
1. Sianosis
2. Diaforesis - Atur interval pemantauan respirasi
3. Gelisah sesuai kondisi pasien
4. Napas cuping hidung - Dokumentasikan hasil pemantauan
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat,
regular/ireguler,dalam/dangkal) Edukasi
6. Warna kulit abnormal(mis,pucat kebiruan) - Jelaskan tujuan dan prosedur
7. Kesadaran menurun pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu