RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Nama,

Jam Kriteria Hasil TTD
Hipertermi b.d Mempertahankan Perawatan Demam
1. Peningkatan normotermia 1. Monitor suhu
metabolisme Setelah dilakukan 2. Monitor IWL
2. Penyakit/ asuhan 3. Monitor hasil lab
trauma keperawatan 4. WBC,Hb dan Hct
3. Aktivitas yang selama....x24jam 5. Monitor intake dan
berlebih Dengan kriteria output
4. Pengaruh hasil: 6. Berikan anti piretik
medikasi/anas 7. Selimuti pasien
tesi 1. Suhu tubuh 8. Berikan cairan
5. Dehidrasi dalam intravena
rentang 9. Kompres pasien pada
Data Objektif normal (36- lipat paha dan aksila
1. Kenaikan suhu 37C) 10. Tingkatkan sirkulasi
tubuh diatas 2. Nadi 60- udara
rentang normal 100x/mnt
(>38C) 3. RR 16- Monitor tanda vital
2. Menggigil 20x/mnt 1. Monitor TD, nadi, suhu
3. RR meningkat 4. Tidak ada dan RR
4. Takikardia perubahan 2. Monitor kualitas dari
5. Saat disentuh warna kulit nadi
tangan terasa 5. Merasa 3. Monitor frekuensi dan
panas nyaman irama pernafasan
6. Lain-lain 4. Monitor pola
............................. pernafasan
....... 5. Monitor suhu, warna
dan kelembapan kulit
6. Monitor sianosis perifer
7. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)

Kolaborasi
1. Pemberian obat-obatan
....................
2. Pemeriksaan
laboratorium
...............
3. Konsultasi
...........
4. Lain-lain
 ................
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Berikan posisi
tidak efektif b.d perawatan semifowler
1. Asma selama...x24jam 2. Lakukan penghisapan
2. Spasme jalan Dengan lendir
nafas kriteriahasil: 3. Berikan oksigen
3. Hipersekresi jalan 1. Batuk 4. Pasang jalur intravena
nafas efektif untuk pemberian obat
meningkat 5. Ambil sampel darah
Data objektif: 2. Produksi untuk pemeriksaan
1. RR > dari sputum darah lengkap
normal sesuai menurun 6. Pasang oksimetri nadi
dengan usia 3. Dispnea 7. Berikan minum hangat
klien menurun 8. Lakukan fisioterapi bila
2. Batuk tidak 4. Frekuensi perlu
efektif nafas 9. Anjurkan tekhnik batuk
3. Wheezing membaik efektif
4. Ronchi 5. Pola nafas
5. Dispnea membaik Monitor tanda-tanda vital:
6. Takikardia 6. Gelisah 1. Monitor frekuensi dan
7. Gelisah menurun kedalaman nafas
7. Wheezing 2. Monitor tanda dan
menurun gejala hipoksia
3. Monitor bunyi nafas
tambahan
4. Monitor saturasi
oksigen

Kolaborasi:
1. Pemberian obat-obatan
..................
2. Pemeriksaan
laboratorium
.................
3. Konsultasi
...........
4. Lain-lain
...............
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Monitor tanda-tanda vital:
gas b.d perubahan perawatan 1. Monitor pola nafas
membran alveolus- selama.....x24jam (seperti bradipnea,
kapiler Dengan kriteri takipnea, hiperventilasi)
hasil: 2. Monitor frekuensi,
Data objektif: 1. Bunyi nafas irama kedalaman dan
1. RR > dari normal tambahan upaya nafas
sesuai dengan menurun 3. Monitor kemampuan
usia klien
 2. Pernafasan cuping 2. Pusing batuk efektif
hidung menurun 4. Monitor adanya
3. Wheezing 3. Gelisah sumbatan jalan nafas
4. Pilek menurun 5. Palpasi kesimetrisan
5. Gelisah 4. Nafas ekspansi paru
6. Pola nafas cuping 6. Auskultasi bunyi nafas
abnormal (cepat hidung 7. Monitor saturasi
dan dangkal) menurun oksigen
7. PCO2 meningkat 5. PCO2 8. Atur interval
8. PO2 menurun membaik pemantauan respirasi
6. PO2 sesuai kondisi pasien
membaik
7. Pola nafas Kolaborasi:
membaik 1. Pemberian obat-obatan
..................
2. Pemeriksaan
laboratorium
.................
3. Konsultasi
...........
4. Lain-lain
...............
Resiko syok b.d Setelah dilakukan 1. Monitor status
hipovolemik perawatan kardiopulmonal
Data objektif: selama.....x24jam (frekuensi dan kekuatan
1. Frekuensi nadi Dengan kriteria nadi, frekuensi nafas,
meningkat hasil: TD,MAP)
2. Nadi teraba lemah 1. Kekuatan 2. Monitor status
3. Tekanan darah nadi oksigenasi (oksimetri
menurun meningkat nadi, AGD)
4. Volume urin 2. Tingkat 3. Monitor status cairan
menurun kesadaran (masukan dan haluaran,
5. Membran mukosa meningkat turgor kulit, CRT)
kering 3. Saturasi 4. Monitor tingkat
6. Hamatokrit oksigen kesadaran dan respon
meningkat meningkat pupil
4. Akral 5. Berikan oksigen untuk
dingin mempertahankan
menurun saturasi oksigen >95%
5. Pucat 6. Persiapkan intubasi dan
menurun ventilasi mekanis, jika
6. Tekanan perlu
darah 7. Pasang jalur IV, jika
sistolik perlu
membaik
7. Tekanan Kolaborasi:
1. Pemberian obat-obatan
 darah ..................
diastolik 2. Pemeriksaan
membaik laboratorium
.................
3. Konsultasi
................
4. Lain-lain
...............

Kejang b.d hipertermi Setelah dilakukan Perawatan kejang:

perawatan 1. Baringkan pasien
Data objektif: selama...x24jam agar tidak terjatuh
1. Suhu diatas nilai Dengan kriteria 2. Pertahankan
normal hasil: kepatenan jalan
2. Kulit teraba 1. Kulit merah nafas
hangat menurun 3. Longgarkan
3. Takikardi 2. Takikardi pakaian terutama
4. Takipnea menurun bagian leher
5. Kejang 3. Takipnea 4. Dampingi selama
6. Kulit merah menurun periode kejang
4. Suhu tubuh 5. Jauhkan benda-
normal/me benda berbahaya
mbaik terutama benda
5. Kejang tajam
berkurang 6. Catat durasi kejang
7. Pasang akses IV
jika perlu
8. Berikan oksigen
jika perlu
9. Monitor terjadinya
kejang berulang
10. Monitor
karakteristik kejang
11. Monitor status
neurologis
12. Monitor TTV

Kolaborasi:
1. Pemberian obat-obatan
..................
2. Pemeriksaan
laboratorium
.................
3. Konsultasi
...........
4. Lain-lain
...............
Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan 1. Identifikasi skala nyeri
b.d nyeri perawatan 2. Identifikasi lokasi,
selama.....x24jam karakteristik, durasi,
Data objektif: Dengan kriteria kualitas kualitas
1. Tampak meringis hasil: intensitas nyeri
2. Bersikap protektif 1. Meringis 3. Identifikasi respon
3. Gelisah menurun nyeri non verbal
4. Frekuensi nadi 2. Keluhan 4. Identifikasi faktor yang
meningkat nyeri memperberat dan
5. Sulit tidur menurun memperingan nyeri
3. Sikap 5. Monitor efek samping
protektif penggunaan analgetik
menurun 6. Berikan tekhnik
4. Nadi nonfarmakologis untuk
membaik mengurangi nyeri
5. Gelisah 7. Kontrol lingkungan
menurun yang memperberat rasa
6. Kesulitan nyeri
tidur
menurun Kolaborasi:
1. Pemberian obat-obatan
..................
2. Pemeriksaan
laboratorium
.................
3. Konsultasi
...........
4. Lain-lain
...............
Konstipasi b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi masalah
ketidakcukupan asupan perawatan usus dan penggunaan
serat selama....x24jam obat pecahar
Dengan kriteria 2. Monitor buang air besar
Data objektif: hasil: (mis.warna,frekuensi,k
1. Defekasi <2x 1. Kontrol onsistensi,volume)
seminggu pengeluara 3. Monitor tanda dan
2. Pengeluaran feses n feses gejala konstipasi
lama dan sulit meningkat 4. Berikan air hangat
3. Feses keras 2. Keluhan setelah makan
4. Peristaktic usu defekasi 5. Jadwalkan waktu
menurun lama dan defekasi bersama
5. Distensi abdomen sulit pasien
menurun 6. Sediakan makanan
3. Distensi tinggi serat
abdomen
Kolaborasi:
 hilang 1. Pemberian obat-obatan
4. Konsistensi ..................
feses 2. Pemeriksaan
membaik laboratorium
5. Frekuensi .................
defekasi 3. Konsultasi
membaik ...........
6. Peristaltic 4. Lain-lain
usu ...............
membaik

Diare b.d proses infeksi Setelah dilakukan 1. Mengindentifikasi

(keseimbangan cairan) perawatan penyebab diare
selama...x24jam (mis.inflamasi
Data objektif: Dengan kriteria gastrointestinal, iritasi
1. Klien tampak hasil: gastrointensinal,dll)
lemah 1. Haluaran 2. Monitor warna,volume,
2. Mata cowong urin frekuensi dan
3. UUB cekung meningkat konsistensi tinja
4. Turgor kulit turun 2. Tekanan 3. Monitor tanda dan
5. Nadi cepat darah gejala hypovolemia
6. Oliguria membaik (takikardi, nadi teraba
3. Membran lemah, td turun, turgor
mukosa kulit turun, mukosa
membaik kulit kering, CRT
4. Turgor melambat)
kulit 4. Monitornir iritasi dan
membaik ulserasi kulit daerah
5. Denyut perianal
nadi radial 5. Monitor jumlah
membaik pengeluaran diare
6. Berikan asupan cairan
oral (larutan gula
garam)
7. Pasang jalur intravena
8. Beri cairan intravena
jika perlu
9. Ambil sampel darah
10. Ambil sampel feses

Kolaborasi:
1. Pemberian obat-obatan
..................
2. Pemeriksaan
laboratorium
.................
3. Konsultasi
 ...........
4. Lain-lain
...............
Ikterus neonatus b.d Setelah dilakukan 1. Monitor ikterik pada
kesulitan transisi ke perawatan sklera dan kulit bayi
kehidupan ekstra uterin selama....x24jam 2. Identifikasi kebutuhan
Dengan kriteria cairan sesuai dengan
Data objektif: hasil: usia gestasi dan berat
1. Membrane 1. Elastisitas badan
mukosa kering meningkat 3. Monitor suhu dan tanda
2. Kulit kuning 2. Hidrasi vital setiap 4jam sekali
3. Sklera kuning meningkat 4. Monitor efek samping
4. Profil darah 3. Perfusi fototerapi
abnormal jaringan (mis.hipertermi, diare,
meningkat rush pada kulit,
4. Kerusakan penurunan berat badan
jaringan dari 8-10%)
menurun 5. Siapkan lampu
5. Suhu kulit fototerapi dan incubator
membaik atau kotak bayi
6. Sensasi 6. Lepaskan pakaian bayi
membaik kecuali popok
7. Tekstur 7. Berikan penutup mata
membaik (eye protector/biliband)
pada bayi
8. Ukur jarak antara
lampu dan permukaan
kulit bayi (30cm atau
tergantung spesifikasi
lampu fototerapi)
9. Biarkan tubuh bayi
terpapar sinar fototerapi
secara berkelanjutan
10. Ganti segera alas dan
popok bayi jika
BAK/BAB
11. Gunakan linen
berwarna putih agar
memantulkan cahaya
sebanyak mungkin

Kolaborasi:
1. Pemberian obat-obatan
..................
2. Pemeriksaan
laboratorium
 .................
3. Konsultasi
...........
4. Lain-lain
...............

Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan

b.d ketidakadekuatan perawatan dan kemampuan
reflex menghisap bayi selama......x24jam menerima informasi
Dengan kriteria 2. Identifikasi tujuan dan
Data objektif: hasil: keinginan menyusui
1. Intake bayi tidak 1. Perlekatan 3. Sediakan materi dan
adekuat bayi pada media pendidikan
2. Bayi menghisap payudara kesehatan
tidak teru ibu 4. Berikan kesempatan
menerus meningkat untuk bertanya
3. Bayi menangis 2. Kemampua 5. Dukung ibu
saat disusui n ibu meningkatkan
memposisik kepercayaan diri dalam
an bayi menyusui
dengan 6. Libatkan sistem
benar pendukung:
meningkat suami,keluarga,tenaga
3. Berat badan kesehatan dan
bayi masyarakat
meningkat 7. Ajarkan 4 posisi
4. Intake bayi menyusui yang benar
meningkat 8. Berikan konseling
5. Hisapan menyusui
bayi
meningkat Kolaborasi:
6. Bayi rewel 1. Pemberian obat-obatan
menurun ..................
2. Pemeriksaan
laboratorium
.................
3. Konsultasi
...........
4. Lain-lain
...............