RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24
ventilasi-perfusi. jam diharapkan gangguan
pertukaran gas pada pasien
dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Kesadaran pasien
membaik yaitu compos
mentis.
2. Pasien dapat bernapas
secara normal dan tidak
terpasang ventilator.
3. Hasil analisa gas darah
dalam batas normal
yaitu :
PH : 7,35-7,45
PaCO2 : 35-45 mmHg
PaO2 : 80-100 mmHg
HCO3 : 22-26 mEq/L
BE: -2-(+2)
4. Warna kulit pasien
kemerahan dan akral
pasien teraba hangat.
5. Tidak terdapat sputum
INTERVENSI
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
2. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction.
3. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan.
4. Monitor respirasi dan status O2
5. Kaji dan monitor rata-rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi pasien.
6. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal.
7. Monitor suara nafas, seperti
dengkur.
8. Monitor pola nafas , seperti
bradipnea, takipnea, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot.
9. Auskultasi suara nafas, catat
areapenurunan / tidak adanya
ventilasi dansuara tambahan.
10. Kolaborasi pemberian obat.
RASIONAL
1. Memaksimalkan ventilasi.
2. Mengoptimalkan
pernapasan.
3. Mengetahui tindakan yang
akan dilakukan selanjutnya.
4. Mengetahui tindakan yang
akan dilakukan selanjutnya.
5. Mengetahui tindakan yang
akan dilakukan selanjutnya.
6. Mengetahui adanya ketidak
normalan pada pernapasan
untuk mengoptimalkan atau
memaksimalkan tindakan.
7. Mengetahui tindakan yang
akan dilakukan selanjutnya.
8. Mengetahui tindakan yang
akan dilakukan selanjutnya.
9. Mendengarkan bunyi
pernapasan.
10. Mengoptimalkan
pengobatan yang diberikan.
 pada jalan napas pasien.
6. Tidak terdapat retraksi
dinding dada pada saat
pasien bernapas
7. Suara napas pasien
normal yaitu vesikuler.
8. Tanda-tanda vital dalam
batas normal yaitu :
TD :
Sistolik : 100-140
mmHg
Diastolik : <85 mmHg
N : 60-100 kali/menit
R : 12-20 kali/menit
T : 36,5-37,5 0 C
SPO2 : 95 – 100 %

2 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan
jalan napas berhubungan keperawatan selama 3 x 24
dengan mukus dalam jumlah jam diharapkan bersihan
berlebih. jalan napas pada pasien
menjadi efektif dengan
kriteria hasil:
1. Tidak terdapat sputum
pada jalan napas pasien.
2. Tidak terdapat retraksi
dinding dada pada saat
pasien bernapas
1. Posisikan pasien untuk 1. Memaksimalkan ventilasi.
memaksimalkan ventilasi. 2. Mengetahui tindakan yang
2. Identifikasi pasien perlunya akan dilakukan selanjutnya.
pemasangan alat jalan napas 3. Mengoptimalkan
buatan. pernapasan.
3. Keluarkan sekret dengan batuk 4. Mengetahui adanya ketidak
atau suction. normalan pada pernapasan
4. Catat pergerakan dada, amati untuk mengoptimalkan atau
kesimetrisan, penggunaan otot memaksimalkan tindakan.
tambahan, retraksi otot 5. Mengetahui tindakan yang
supraclavicular dan intercostal. akan dilakukan selanjutnya.

3 Hipertermi berhubungan
dengan proses penyakit.
3. Suara napas pasien
normal yaitu vesikuler.
6. Lakukan nebulizer jika perlu.
4. Tanda-tanda vital dalam 7. Monitor TTV.
batas normal yaitu :
TD :
Sistolik : 100-140
mmHg
Diastolik : <85 mmHg
N : 60-100 kali/menit
R : 12-20 kali/menit
T : 36,5-37,5 0 C
SPO2 : 95 – 100 %
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan hipertermi
dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Tanda-tanda vital dalam
batas normal yaitu :
TD :
Sistolik : 100-140
mmHg
Diastolik : <85 mmHg
N : 60-100 kali/menit
R : 12-20 kali/menit
T : 36,5-37,5 0 C
5. Auskultasi suara nafas, catat 6. Memudahkan pengenceran
adanya suara tambahan. sekret agar lebih mudah
untuk disuction atau
dikeluarkan.
7. Memonitor status
hemodinamik pasien.
1. Monitor suhu tubuh sesering 1. Mengetahui perkembangan
mungkin. penyakit.
2. Monitor IWL. 2. Mengetahui tindakan yang
3. Monitor warna kulit dan suhu akan dilakukan selanjutnya.
kulit. 3. Warna kulit yang pucat
4. Monitor TTV. menunjukkan adanya
5. Monitor intake dan output. sianosis dan warna kulit
6. Berikan selimut pada pasien. yang kemerahan
7. Kolaborasi pemberian antipiretik. menunjukkan adanya
peradangan atau inflamasi.
Suhu tubuh yang tinggi
dapat menunjukkan tanda-
tanda terjadinya infeksi.
 SPO2 : 95 – 100 %
2. Kulit tidak teraba panas
3. Pasien tampak tidak
berkeringat
4 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan tirah keperawatan selama 3 x 24
baring. jam diharapkan hambatan
mobilitas pasien dapat
teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Tanda-tanda vital dalam
batas normal yaitu :
TD :
Sistolik : 100-140
mmHg
Diastolik : <85 mmHg
N : 60-100 kali/menit
R : 12-20 kali/menit
T : 36,5-37,5 0 C
4. Memonitor status
hemodinamik pasien.
5. Menjaga keseimbangan
cairan dan elektrolit karena
hipertermi dapat
menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit.
6. Mencegah hilangnya
kehangatan tubuh.
7. Menurunkan panas tubuh
dengan terapi farmakologi.
1. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Mengetahui kondisi pasien
mobilisasi. sehingga dapat menentukan
2. Kaji skala aktivitas dan skala otot terapi yang tepat.
pasien. 2. Mengetahui kondisi pasien
3. Bantu pasien dalam pemenuhan sehingga dapat menentukan
kebutuhan ADLs. terapi yang tepat.
4. Ajarkan pasien bagaimana 3. Memudahkan pemenuhan
merubah posisi dan berikan kebutuhan ADLs.
bantuan jika perlu. 4. Agar tubuh pasien tidak
5. Pasang side rails pada bed pasien kaku dan mencegah
jika perlu. terjadinya luka tekan.
6. Monitor TTV. 5. Menghindari pasien dari
resiko jatuh.
6. Memonitor status
hemodinamik pasien.
 SPO2 : 95 – 100 %
2. Skala aktivitas pasien
menjadi 2 yaitu dibantu
orang lain
3. Skala otot pasien
menjadi :
4 4
(kanan) 4 4 (kiri)

yaitu pergerakan aktif

melawan gravitasi dan
sedikit tahanan
 CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
1 Jum’at/ 4 Gangguan 15.00 1. Memposisikan pasien untuk S = -
Januari 2019 pertukaran gas memaksimalkan ventilasi.
berhubungan dengan Hasil : O=
ventilasi-perfusi. Memposisikan pasien semi fowler. a. Penilaian sedasi :
15. 15 2. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau 6 (Ramsay skor atau
suction. skala sedasi) yaitu
Hasil : pasien tidak ada respon
Tidak terdapat sputum pada jalan napas b. Pasien terpasang OPA,
pasien ETT dan ventilator :
15.00 3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya 1) Mode: VC SIMV
suara tambahan. 2) TV : 480
Hasil : 3) RR : 12
Terdapat suara napas ronki 4) MV : 6.18
15.00 4. Memonitor respirasi dan status O2. 5) I : E : 1 : 2
Hasil : 6) IPL : 5
Status SPO2 pasien 100 % 7) PEEP: 5
15.00 5. Mengkaji dan memonitor rata-rata, 8) FiO2 : 60 %
kedalaman, irama dan usaha respirasi 9) Peak Pressure: 12
pasien. c. Hasil AGD (Tanggal 4
Hasil : Januari 2019)
Kedalaman, irama dan usaha respirasi 1) PH : 7, 017
pasien teratur. 2) PaCO2 : 104,1
15.00 6. Mencatat pergerakan dada, amati 3) PaO2 : 73,0
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, 4) HCO3 : 26,6
 retraksi otot supraclavicular dan d. Warna kulit pasien
intercostal. pucat dan akral pasien
Hasil : teraba dingin
Terdapat retraksi dinding dada pada saat e. Tidak terdapat sputum
pasien bernapas. pada jalan napas pasien
15.00 7. Memonitor suara nafas, seperti dengkur. f. Terdapat retraksi
Hasil : dinding dada pada saat
Terdapat suara napas ronki pasien bernapas
15.00 8. Memonitor pola nafas , seperti bradipnea, g. Terdapat suara napas
takipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne ronki
stokes, biot. h. Tanda-tanda vital :
Hasil : TD : 153/62 mmHg
Pola napas pasien takipnea. MAP : 89 mmHGg
15.00 9. Mengauskultasi suara nafas, catat area N : 108 x/ menit
penurunan / tidak adanya ventilasi dan R : 28 x/ menit
suara tambahan. T : 36,20 C
Hasil : SPO2 : 100%
Terdapat suara napas ronki
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
(Intervensi 1-9)
2 Jum’at/ 4 Ketidakefektifan 15.00 1. Memposisikan pasien untuk S=-
Januari 2019 bersihan jalan napas memaksimalkan ventilasi.
berhubungan dengan Hasil : O=
mukus dalam jumlah Memposisikan pasien semi fowler. a. Tidak terdapat sputum
berlebih. 15.00 2. Mengidentifikasi pasien perlunya pada jalan napas pasien
pemasangan alat jalan napas buatan. b. Terdapat retraksi
Hasil : dinding dada pada saat
Pasien terpasang OPA, ETT dan pasien bernapas
ventilator. c. Terdapat suara napas
15.15 3. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau ronki
suction. d. Tanda-tanda vital :
Hasil : TD : 153/62 mmHg
Tidak terdapat sputum pada jalan napas MAP : 89 mmHGg
pasien N : 108 x/ menit
15.00 4. Mencatat pergerakan dada, amati R : 28 x/ menit
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, T : 36,20 C
retraksi otot supraclavicular dan SPO2 : 100%
intercostal.
Hasil : A=
Terdapat retraksi dinding dada pada saat Masalah teratasi sebagian
pasien bernapas.
15.00 5. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya P=
suara tambahan. Lanjutkan intervensi
Hasil : (Intervensi 1-7)
Terdapat suara napas ronki
17.00 6. Melakukan nebulizer jika perlu.
Hasil :
Pasien dinebulizer (Combivent/4 jam)
 15.00 7. Memonitor TTV.
Hasil :
TD : 153/62 mmHg
MAP : 89 mmHGg
N : 108 x/ menit
R : 28 x/ menit
T : 36,20 C
SPO2 : 100%

3 Jum’at/ 4 Hambatan mobilitas 15.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S = -

Januari 2019 fisik berhubungan mobilisasi.
dengan tirah baring. Hasil : O=
Pasien tirah baring atau imobilisasi. a. Tanda-tanda vital :
15.20 2. Mengkaji skala aktivitas dan skala otot TD : 153/62 mmHg
pasien. MAP : 89 mmHGg
Hasil : N : 108 x/ menit
Skala aktivitas : 4 yaitu tergantung total R : 28 x/ menit
Skala otot : T : 36,20 C
1 1 SPO2 : 100%
(kanan) 1 1 (kiri) b. Skala aktivitas :
yaitu kejapan yang hampir tidak terdeteksi 4 yaitu tergantung total
atau bekas kontraksi dengan observasi atau c. Skala otot :
palpasi 1 1
17. 15 3. Membantu pasien dalam pemenuhan (kanan) 1 1 (kiri)
kebutuhan ADLs. yaitu kejapan yang
Hasil : hampir tidak terdeteksi
Membantu pasien makan dan minum. atau bekas kontraksi
dengan observasi atau
15. 20 4. Memasang side rails pada bed pasien jika palpasi
perlu.
Hasil : A=
Terpasang side rails pada bed pasien. Masalah belum teratasi
15.00 5. Monitor TTV.
Hasil : P=
TD : 153/62 mmHg Lanjutkan intervensi
MAP : 89 mmHGg (Intervensi 1-5)
N : 108 x/ menit
R : 28 x/ menit
T : 36,20 C
SPO2 : 100%
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOSA JAM PERKEMBANGAN TANDA TANGAN

TANGGAL KEPERAWATAN
1 Sabtu/ 5 Januari Gangguan 15.00 S=- Eka Putri Wulandari
2019 pertukaran gas
berhubungan dengan O=
ventilasi-perfusi. a. Penilaian sedasi :
5 (Ramsay skor atau skala sedasi) yaitu respon
lambat terhadap ketukan di dahi atau suara keras
b. Pasien terpasang OPA, ETT dan ventilator :
Mode : VC SIMV
TV : 480
RR : 24
MV : 10,6
I:E :1:2
IPL : 10
PEEP :5
FiO2 : 70 %
Peak Pressure: 44
c. Hasil AGD (Tanggal 5 Januari 2019)
PH : 7, 017
PaCO2 : 104,1
PaO2 : 73,0
HCO3 : 26,6
d. Warna kulit pasien kemerahan dan akral pasien
teraba hangat
e. Tidak terdapat sputum pada jalan napas pasien
f. Terdapat retraksi dinding dada pada saat pasien
bernapas
g. Terdapat suara napas ronki
h. Tanda-tanda vital :
TD : 107/56 mmHg
MAP : 70 mmHGg
N : 111 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 38,50 C
SPO2 : 95 %

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
(Intervensi 1-9)
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
4. Monitor respirasi dan status O2
5. Kaji dan monitor rata-rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi pasien.
6. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal.

2 Sabtu/ 5 Januari Ketidakefektifan 15.00
2019 bersihan jalan napas
berhubungan dengan
mukus dalam jumlah
berlebih.
7. Monitor suara nafas, seperti dengkur.
8. Monitor pola nafas , seperti bradipnea, takipnea,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
9. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan.
S=- Eka Putri Wulandari
O=
a. Tidak terdapat sputum pada jalan napas pasien
b. Terdapat retraksi dinding dada pada saat pasien
bernapas
c. Terdapat suara napas ronki
d. Tanda-tanda vital :
TD : 107/56 mmHg
MAP : 70 mmHGg
N : 111 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 38,50 C
SPO2 : 95 %
A=
Masalah teratasi sebagian
P=
Lanjutkan intervensi
(Intervensi 1-7)
 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
napas buatan.
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
4. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal.
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
6. Lakukan nebulizer jika perlu.
7. Monitor TTV.

3 Sabtu/ 5 Januari Hipertermi 15.00 S=- Eka Putri Wulandari

2019 berhubungan dengan
proses penyakit O=
a. Tanda-tanda vital :
TD : 107/56 mmHg
MAP : 70 mmHGg
N : 111 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 38,50 C
SPO2 : 95 %
b. Kulit teraba panas
c. Pasien tampak berkeringat

A=
Masalah teratasi sebagian

4 Sabtu / 5 Januari Hambatan mobilitas 15.00
2019 fisik berhubungan
dengan tirah baring
P=
Lanjutkan intervensi
(Intervensi 1-7)
1. Memonitor suhu tubuh sesering mungkin.
2. Memonitor IWL.
3. Memonitor warna kulit dan suhu kulit.
4. Memonitor TTV.
5. Memonitor intake dan output.
6. Memberikan selimut pada pasien.
7. Kolaborasi pemberian antipiretik.
S=- Eka Putri Wulandari
O=
a. Tanda-tanda vital :
TD : 107/56 mmHg
MAP : 70 mmHGg
N : 111 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 38,50 C
SPO2 : 95 %
b. Skala aktivitas :
4 yaitu tergantung total
c. Skala otot :
1 1
(kanan) 1 1 (kiri)
yaitu kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau
bekas kontraksi dengan observasi atau palpasi
A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
(Intervensi 1-5)
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
2. Kaji skala aktivitas dan skala otot pasien.
3. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs.
4. Pasang side rails pada bed pasien jika perlu.
5. Monitor TTV.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOSA JAM PERKEMBANGAN TANDA TANGAN

TANGGAL KEPERAWATAN
1 Minggu / 6 Gangguan 22.00 S=- Eka Putri Wulandari
Januari 2019 pertukaran gas
berhubungan dengan O=
ventilasi-perfusi. a. Kesadaran : Coma
b. Pasien terpasang OPA, ETT dan ventilator :
Mode: VC SIMV
TV : 480
RR : 24
MV : 9, 27
I:E :1:2
IPL : 10
PEEP :5
FiO2 : 100 %
Peak Pressure: 44
c. Warna kulit pasien kemerahan dan akral pasien
teraba hangat.
d. Tidak terdapat sputum pada jalan napas pasien
e. Terdapat retraksi dinding dada pada saat pasien
bernapas
f. Terdapat suara napas ronki
g. Tanda-tanda vital :
TD : 77/44 mmHg
MAP : 54 mmHGg
N : 102 x/ menit
 R : 24 x/ menit
T : 38,00 C
SPO2 : 99 %

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Intervensi dihentikan (Pasien meninggal pukul 06.00
WITA)

2 Minggu / 6 Ketidakefektifan 22.00 S=- Eka Putri Wulandari

Januari 2019 bersihan jalan napas
berhubungan dengan O=
mukus dalam jumlah a. Tidak terdapat sputum pada jalan napas pasien
berlebih. b. Terdapat retraksi dinding dada pada saat pasien
bernapas
c. Terdapat suara napas ronki
d. Tanda-tanda vital :
TD : 77/44 mmHg
MAP : 54 mmHGg
N : 102 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 38,00 C
SPO2 : 99 %

A=
Masalah teratasi sebagian
 P=
Intervensi dihentikan (Pasien meninggal pukul 06.00
WITA)

3 Minggu / 6 Hipertermi 22.00 S=- Eka Putri Wulandari

Januari 2019 berhubungan dengan
proses penyakit O=
a. Tanda-tanda vital :
TD : 77/44 mmHg
MAP : 54 mmHGg
N : 102 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 38,00 C
SPO2 : 99 %
b. Kulit teraba panas
c. Pasien tampak berkeringat

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Intervensi dihentikan (Pasien meninggal pukul 06.00
WITA)
4 Minggu / 6 Hambatan mobilitas 22.00
Januari 2019 fisik berhubungan
dengan tirah baring
S=- Eka Putri Wulandari
O=
a. Tanda-tanda vital :
TD : 77/44 mmHg
MAP : 54 mmHGg
N : 102 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 38,00 C
SPO2 : 99 %
b. Skala aktivitas :
4 yaitu tergantung total
c. Skala otot :
1 1
(kanan) 1 1 (kiri)
yaitu kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau
bekas kontraksi dengan observasi atau palpasi
A=
Masalah belum teratasi
P=
Intervensi dihentikan (Pasien meninggal pukul 06.00
WITA)