IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. S Tanggal pengkajian : 12/02/2018

Diagnosa medis : ADHF, HT, HHD, HF, Asma bronchial, pneumonia atipikal, MR moderate, AR moderate, susp RHD
No. Dx. TTD &
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang
12/02/2018 1 23.00  Mengkaji kedalaman, irama nafas S:
Ketidakefektifan  Kolaborasi dalam: pemberian tindakan Mengatakan dapat bernapas dengan
pola nafas nebulizer dengan obat pulmicort lebih nyaman dan tidak sesak
 Mengauskultasi bunyi nafas, catat crakles,
O:
mengi.
 Mempertahankan duduk/ posisi semi fowler  Hasil pemeriksaan fisik TTV pre HD:
 TD : 130/81 mmHg
selama fase akut  RR : 24x / menit
 Mengauskultasi bunyi nafas, catat  Nadi : 130 x / menit
penurunan dan atau bunyi tambahan  SaO2 98%
 Memonitor RR sebagai tanda gagal jantung  Hasil pemeriksaan fisik paru
 Meninggikan bed 15- 30 derajat  Inspeksi: Pengembangan dada
 Mengajarkan pasien untuk mengatur
simetris, retraksi dinding dada (+),
aktivitas di tempat tidur untuk mencegah
bentuk dada normal, tidak ada luka
kelelahan.  Palpasi: Taktil fremitus lemah
 Membatasi stimuli lingkungan  Perkusi: sonor
 Menganjurkan pasien untuk bedrest, dan  Auskultasi : Ronchi +/+, wheezing
ajarkan pasien untuk tidak melakukan -/+
aktivitas berat seperti batuk terlalu keras,
A : masalah belum teratasi
mengejan, dan gerakan lain yang dapat
P : ulangi intervensi
meningkatkan kerja jantung
 Melanjutkan pemberian oksigen melalui
NRBM 10 lpm
  Monitor status oksigenasi
S:
Mengatakan napasnya lebih ringan,
masih ada riak dan sulit dikeluarkan
 Memposisikan pasien pada posisi dengan O:
potensi ventilasi maksimal. Hasil pemeriksaan fisik TTV pre HD:
 Menganjurkan pasien untuk batuk efektif 
TD : 131/91 mmHg
2

RR : 24x / menit
Ketidakefektifan 24.00 namun tetap membatasi tenaga yang

Nadi : 125 x / menit
bersihan jalan dikeluarkan  Hasil pemeriksaan fisik paru :
napas  Mengauskultasi bunyi napas tambahan:  Auskultasi : Ronchi +/+ wheezing -/
ronchi +
 Kolaborasi pemberian nebulizer dengan
obat combivent A : masalah belum teratasi
 Memonitor status oksigenasi dan P : ulangi intervensi
pernapasan
 Memonitor suara napas tambahan
 Melakukan fisioterapi dada untuk membantu
S:
mengeluarkan sekret
Mengatakan masih dredek, dan merasa
lelah, tidak ada nyeri dada
 Memonitor nyeri dada O:
 Menganjurkan pasien untuk segera
Hasil pemeriksaan fisik TTV pre HD:
melaporkan jika nyeri dada  TD : 131/91 mmHg
 Memonitor perubahan EKG  RR : 24x / menit
 Memonitor kecepatan dan irama jantung  Nadi : 116 x / menit
 Mengauskultasi bunyi jantung  Hasil pemeriksaan fisik jantung:
 Memonitor intake dan output cairan  Bunyi S1 S2 tunggal
3  Memonitor Tanda-tanda vital  Murmur (+)
 Mempertahankan lingkungan yang tenang
 Penurunan 01.00 untuk istirahat A : masalah belum teratasi
 Kolaborasi pengaturan gizi diet jantung
curah jantung P : ulangi intervensi
 Menganjurkan pasien untuk menghindari
aktivitas yang dapat meningkatkan kerja
jantung seperti mengejan
 Kolaborasi pemberian obat antihipertensif
 Memonitor status cairan (balace cairan
intake dan output)
 Memonitor status perfusi (suhu dan warna
ekstremitas, CRT, nadi perifer)
 Memonitor cardiac output
 Kolaborasi pemberian furosemide dan GTN

Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. S Tanggal: 13 Agustus 2017
Dx. Medis : ADHF, HT, HHD, HF, Asma bronchial, pneumonia atipikal, MR moderate, AR moderate, susp RHD Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan Pola napas
S O P I E

 Klien  TD : 175/104 Ulangi  Mengkaji kedalaman, irama S:

mengatakan mmHg intervensi Dx 1 nafas Klien mengatakan sesak berkurang,
 RR : 28x/menit  Kolaborasi dalam: pemberian masih terasa riak
tiba-tiba dan 2
 HR :125 x /
sesak tindakan nebulizer dengan obat O:
menit
 Klien pulmicort dan combivent
 Rh +/- kasar  K/u lemah, kesadaran compos
menyatakan  Wh +/+  Mengauskultasi bunyi nafas,
mentis
 Akral hangat catat crakles, mengi, ronchi
perut bagian
 SaO2 95%  Mempertahankan duduk/ posisi  GCS : 456
atas terasa  kesadaran
semi fowler selama fase akut  Akral hangat, CRT < 2detik
sakit lagi compos  Mengauskultasi bunyi nafas,
 mentis catat penurunan dan atau  Hasil pemeriksaan TTV
 GCS : 456
bunyi tambahan menunjukkan
 Memonitor RR sebagai tanda
 TD: 170/104 mmHg
gagal jantung  HR: 125x/ mnt
 Meninggikan bed 15- 30  Suhu: 36,6
derajat  RR: 24x/ menit
 Memonitor status oksigenasi A: Masalah belum teratasi
dan pernapasan P: Intervensi dilanjutkan
 Mengambil sampel sputum
untuk pemeriksaan lab
 Menginjeksikan
levofloxacin750 mg
 Klien   TD : Ulangi intervensi Dx 3  Memonitor intake dan output
mengeluh 175/104 cairan
kelelahan mmHg  Memonitor Tanda-tanda vital
 RR :  Mempertahankan lingkungan yang
dan
28x/menit tenang untuk istirahat
kedinginan  Kolaborasi pemberian obat
 HR :125 x /
menit antihipertensif
 Ekstremita  Memonitor status cairan (balace
s atas cairan intake dan output)
 Memonitor status perfusi (suhu
hangat
 Ekstremita dan warna ekstremitas, CRT, nadi
s bawah perifer)
 Memonitor cardiac output
dingin
 Kolaborasi pemberian furosemide
 Bunyi
20 dan GTN 120 mcg/jam
jantung S1
S2 tunggal,
murmur
(+),
S:
 Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny. S Tanggal: 14 Agustus 2017
Dx. Medis : ADHF, HT, HHD, HF, Asma bronchial, pneumonia atipikal, MR moderate, AR moderate, susp RHD Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan Pola napas
S O P I E

 Klien  TD : 140/80 Ulangi  Mengkaji kedalaman, irama S:

mengatakan mmHg intervensi Dx 1 nafas Klien mengatakan sesak berkurang,
 RR : 28x/menit  Kolaborasi dalam: pemberian masih terasa riak
sesak lagi dan 2
 HR :112 x /
 Klien tindakan nebulizer dengan obat O:
menit
mengatakan pulmicort dan combivent
 Rh +/- kasar  K/u lemah, kesadaran compos
masih terasa  Wh +/+  Mengauskultasi bunyi nafas,
mentis
 Akral hangat catat crakles, mengi, ronchi
riak
 SaO2 95%  Mempertahankan duduk/ posisi  GCS : 456
 kesadaran
semi fowler selama fase akut  Akral hangat, CRT < 2detik
compos  Mengauskultasi bunyi nafas,
 Hasil pemeriksaan TTV
mentis catat penurunan dan atau
 GCS : 456 menunjukkan
bunyi tambahan
 TD: 170/104 mmHg
 Memonitor RR sebagai tanda
 HR: 125x/ mnt
gagal jantung  Suhu: 36,6
 Meninggikan bed 15- 30  RR: 24x/ menit
derajat A: Masalah belum teratasi
 Memonitor status oksigenasi
P: Intervensi dilanjutkan
dan pernapasan
 Menginjeksikan
levofloxacin750 mg
 Klien   TD : Ulangi intervensi Dx 3  Memonitor intake dan output
mengeluh 175/104 cairan
kelelahan mmHg  Memonitor Tanda-tanda vital
 RR :  Mempertahankan lingkungan yang
dan
28x/menit tenang untuk istirahat
kedinginan
 HR :132 x /  Kolaborasi pemberian obat
menit antihipertensif
 Akral  Memonitor status cairan (balace
hangat cairan intake dan output)
 Bunyi  Memonitor status perfusi (suhu
jantung S1 dan warna ekstremitas, CRT, nadi
S2 tunggal, perifer)
murmur  Memonitor cardiac output
 Kolaborasi GTN 150 mcg/jam
(+),
S:
Klien mengatakan masih lemas
O:
 K/u lemah, kesadaran compos mentis
 GCS : 456
 Akral hangat, CRT < 2detik
 Intake cairan 395 ml
 Output cairan 150 ml
 BC 395-150 = +245
 Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan
 TD: 158/98 mmHg
 HR: 122x/ mnt
 Suhu: 36,6
 RR: 24x/ menit
 A: Masalah belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan
Klien mengatakan masih lemas
O:
 K/u lemah, kesadaran compos mentis
 GCS : 456
 Akral hangat, CRT < 2detik
 Intake cairan 528 ml
 Output cairan 400 ml
 BC 400-528 = -128
 Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan
 TD: 170/104 mmHg
 HR: 125x/ mnt
 Suhu: 36,6
 RR: 24x/ menit
 A: Masalah belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan