ASUHAN KEPERAWATAN POST OP PADA Ny.

A DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN UTAMA RESIKO INFEKSI DENGAN DIAGNOSA
MEDIS SUSPEK DIABETES MELLITUS

DI RUANG KENANGA RSUD HJ ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

 
 

Di Susun Oleh :

DIMAS PRAMUNING KUNTARI, S. Kep

A32020158
 

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

2020/2021

i
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST OP PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DENGAN DIAGNOSA MEDIS
SUSPEK KANKER EPIDERMOID

DI RUANG KENANGA RSUD HJ ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

Telah disahkan

Hari :

Tanggal :

Pembimbing lahan Mahasiswa

(SUKAMTO,S.Kep,Ns) (DIMAS PRAMUNING K.,S.Kep)

Pembimbing Akademik

( DADI SANTOSO,M.Kep )

ii
 DAFTAR ISI

COVER ...................................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

1. Pengertian.....................................................................................................1
2. Etiologi.........................................................................................................1
3. Batasan Karakteristik.................................................................................. 2
4. Faktor Yang Berhubungan ..........................................................................3
5. Fokus Pengkajian........................................................................................ 4
6. Patofisologi dan Pathway Keperawatan...................................................... 7
7. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul.................................................. 9
8. Intervensi Keperawatan................................................................................9

BAB II TINJAUAN KASUS

1. Data Subyektif........................................................................................... 14
2. Data Obyektif............................................................................................ 18

BAB III PEMBAHASAN

1. Pengkajian................................................................................................. 29
2. Perumusan Masalah....................................................................................29
3. Diagnosa.................................................................................................... 29
4. Perencanaan............................................................................................... 30
5. Evaluasi..................................................................................................... 31

DAFTAR PUSTAKA

iii
 4

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Resiko Infeksi merupakan berisiko mengalami peningkatan terserang
organisme patogenik (SDKI 2018).

2. Etiologi
Diabetesm tipe II disebabkan karena kurangnya produksi dan ketersediaan insulin di
dalam tubuh atau terjadinya gangguan fungsi insulin yang sebenarnya jumlah cukup.
Kekurangan insulin disebabkan oleh terjadinya kerusakan sebagian ecil atau sebagian
besar sel beta pancreas dalam elenjar pancreas yang berfungsi menghasilkan insulin.
Gangguan sekresi insulin ini terjadi karena sel beta pancreas tidak mampu untuk
mensekresikan insulin dengan kebutuhan (Smeltzer & Bare, 2001). Faktor genetic
terdapat factor-faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya DM
tipe II. Faktor-faktor tersebut adalah factor usia, obesitas, pola makan, dan merokok
(Smeltzer & Bare, 2002)

3. Batasan Karakteristik
Menurut Riyadi S dan Sukarmin (2011) batasan karakteristik dijumpai pada pasien
Diabetes Mellitus yaitu :
1. Poliura (Peningkatan pengeluaran urin)
2. Polidipsi (peningkatan rasa haus) akibat volume urin yang sangat besar dan
keluarnya air yang menyebabkan dehdirasi esktrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti
dehidrasi ekstrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradient
konsentrasi ke plasma yang hipertronik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel
merangsang pengeluaran ADH dan menimbulkan haus.
3. Rasa lelah dan kelemahan otot akibat gangguan aliran darah pada pasien diabetes
lama, katabolisme protein di otot dan ketidakmampuan sebagian sel untul
menggunakan glukosa sebagai energy.
4. Polifagia (Peningkatan rasa lapar)
 5

5. Peningkatan angka infeksi akibat penurunan protein sebagai bahan pembentuk

antibody, peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mucus, gangguan fungsi
imun, dan penurunan aliran darah pada penderota diabetes kronik.
6. Kelainan kulit : gatal-gatal, bisul
Kelainan kulit berupa gatal-gatal, biasanya terjadi di daerah ginjal. Lipatan kulit
seperti diketiak dan dibawah payudara. Biasanya akibat tumbuh jamur.
4. Faktor Yang berhubungan
a. Lingkungan
Perpindahan dari pedesaan ke perkotaan atau urbanisasi yang kemudian
menyebabkan perubahan gaya hidup seseorang. Diantaranya adalah kebiasaan
makan yang tidak seimbang akan menyebabkan obesitas. Kondisi obesitas
tersebut akan memicu timbulnya DM tipe 2. Pada orang dewasa, obesitas akan
memiliki risiko timbulnya DM tipe 2 4 kali lebih besar dibandingkan dengan
orang status gizi normal.
b. Fisik
Aktivitas fisik juga merupakan factor risiko mayor dalam memicu terjadinya DM.
Latihan fisik yang teratur dapat meningkatkan kualitas pembuluh daraj dan
memperbaiki semua aspek metabolic, termasuk meningkatkan kepekaan insulin
serta memperbaiki tolernasi glukosa. Hasil penelitian di Indian Pima, orang-orang
yang aktivitas fisiknya rendah 2,5 kali lebih berisiko mengalami DM
dibandingkan dengan orang-orang yang 3 kali lebih aktif.
c. Penderita Polycystic Ovary Sindrome (PCOS)
Penderita sindrom metabolic memiliki riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT)
atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sebelumnya, memiliki riwayat
penyakit kardiovaskuler seperti stroke, PJK, atau PAD (Peripheral Arterial Diases
), konsumsi alcohol, factor stress, kebiasaan merokok, jenis kelamin, konsumsi
kopi dan kafein.

5. Fokus Pengkajian
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data yang akurat akan membantu dalam menentukan status
kesehetan dan pola pertahanan pasien, mengidentifikasi, kekuatan dan
kebutuhan klien yang dapat diperoleh melalui anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang.
 6

b. Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor registrasi, tanggal
masuk RS dan diagnose medis.
c. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada ekstrimitas bawah, rasa raba yang menurun,
adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka
d. Riwayat kesehatan sekarang
Mengenai kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka, serta upaya yang
telah dilakukan oleh klien untuk mengatasinya
e. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya penyakit DM atau penyakit yang ada kaitannya dengan defisiensi
insulin misalnya penyakit pancreas, jantung, obesitas, tindakan medis dan obat-
obatan yang pernah di dapat.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Terdapat salah satu keluarga yang menderita DM atau penyakit keturunan yang
dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misalnya hipertensi.
g. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap
penyakit klien.
h. Pemeriksaan Head to toe
1. Keadaan Umum
Pemeriksaan tanda-tanda vital, tingkat kesadaran dan antropomertri TTV :
TD, N, RR, S. Tingkat kesadaran : Composmentis, apatis, somnolen,
delirium, spoor/semicoma, coma. Antropoometri : TB/PB, BB
2. Kepala dan Leher
Pengkajian daerah kepala, distribusi rambut, keadaan umum

kepala, kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala secara umum.

Pengkajian leher ada atau tidaknya pelebaran vena jugularis,

pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe,

 7

keterbatasan gerak leher dan kelainan lain.

3. Hidung

Pengkajian daerah hidung dan fungsi system penciuman, keadaan

umum hidung, jalan nafas/adanya sumbatan pada hidung, polip,

peradangan, secret/keluar darah/pus, kesulitan bernafas, cuping

hidung/adanya kelainan bentuk dan kelainan lain.

4. Telinga

Pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran,

keadaan umum telinga, gangguan saat mendengar, penggunaan

alat bantu dengar, adanya kelainan bentuk dan kelainan lain.

5. Mulut dan Gigi

Pengkajian mulut dan fungsi organ pencernaan bagian atas,

keadaan umum mulut dan gigi, gangguan menelan, adanya

peradangan pada mulut (mukosa mulut, gusi, faring), adanya

kelainan bentuk atau kelainan lain.

6. Dada

Pengkajian dada dari hasil inspeksi (perkembangan/akspansi

dada, kesimetrisan dada), palpasi (kesimetrisan dada, taktil

fremitus), perkusi ( paru : resonan, adanya penumpukan

 8

secret/cairan/darah), auskultasi (pernafasan : suara nafas, jantung

: bunyi jantung).

7. Abdomen

Inspeks : keadaan umum abdomen, pergeraka nafas, adanya

benjolan, warna kulit

Auskultasi : peristaltik usus per menit

Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor

kulit, adanya asites

Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani untuk perut kembung,

pekak untung jaringan padat.

8. Integumen

Sistem integument/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan,

integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor

kulit, warna kulit dan bentuk kelainan dari kulit

9. Genetalia dan Reproduksi

Pengkajian tentang keadaan umum alat genetalia dan fungsi

sistem reproduksi, kelianan pada bentuk anatomi dan fungsi

genetalia. Keluhan dan gangguan pada sistem reproduksi

 9

10.Ekstremitas Atas dan Bawah

Pengkajian ekstremitas atas dan bawah, rentang gerak, kekuatan

otot, kemampuan melakukan mobilisasi, keterbatasan gerak,

adanya trauma/kelianan pada kaki/tangan, insrsi infuse,

keluhan/gangguan lain

i. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi GDS > 200 mg/dl. Gula darah puasa >

126 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

2. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urin.

3. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotic yang

sesuai dengan jenis kuman.

 10

3. Analisa Data

Data yang sudah terkumpul kemudian dikelompokkan dan

dilakukan analisa dan sintesa data. Dalam mengelompokkan data

dibedakan data subjektif dan data objektif dan berpedoman pada teori

Abraham Maslow yang terdiri dari kebutuhan dasar atau fisiologis,

kebutuhan rasa aman, kebutuhan cinta dan kasih sayang, kebutuhan

harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.

4. Rencana Asuhan Keperawatan

1
 2

6. PATHWAY

Produksi pigmen
Paparan sinar UVB (panjang gelombang 280-320 nm)
melanin sedikit
Barier perlindungan
Menembus lapisan ozon hingga stratum korneum manusia kulit tipis Regenerasi
kolagen

Diabsorpsi oleh DNA Sinar ultraviolet

mudah menembus
Nutrisi pada
lapisan kulit
Terjadi proses karsinogenik epidermis
terganggu

DNA diinduksi oleh photon UVB

Prediksi terjadinya
suatu kelainan
kulit
Terbentuk cyclobutane dimmer photo product

Struktur DNA menjadi rusak

PTCH dan p53 tidak aktif

Kanker Epidermoid

Mencegah sel-sel skuamosa Proliferasi malignan yang

Penatalaksanaan kanker
melakukan proses keratinisasi secara timbul dari dalam epidermis
epidermoid
normal
Keratin sel-sel basal kurang
Karsinoma SelKarsinoma Sel Basal dan
mengandung protein keratin
Skuamosa Karsinoma Sel Skuamosa
normal

Karsinoma Sel Menghilangkan/mengangkat

Bersifat invasif dgn melakukan metastase
Basal jaringan yang terkena kanker

Lesi tampak kasar, tebal dan bersisik

Pembedahan

Memperlihatkan reaksi inflamasi

Post operasi

Merangsang pengeluaran mediator

kimiawi (bradikinin, prostaglandin
Terpajan debu dan
dan histamin) mikroorganisme

Merangsang sel saraf bebas

Muncul respon nyeri

 3

Risiko Infeksi
7. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis( neoplasma )
b. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

8. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut dengan agen pencedera fisiologis ( neoplasma )
Tujuan ( SLKI ) adalah Tingkat Nyeri Menurun dengan kriteria hasil :
1) Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
2) Keluhan nyeri menurun
3) Meringis menurun
4) Sikap protektif menurun
5) Gelisah menurun
6) Kesulitan tidur menurun
7) Manarik diri menurun
8) Berfokus pada diri sendiri menurun
9) Diaphoresis menurun
10) Perasaan depresin (tertekan) menurun
11) Perasaan takut mengalami cedera menurun
12) Anoreksia menurun
13) Ketegangan otot menurun
14) Muntah menurun
15) Mual menurun
16) Frekuensi nadi mambaik
17) Pola napas membaik
18) Tekanan darah membaik
19) Proses berikir membaik
20) Focus membaik
21) Perilaku membaik
22) Nafsu makan membaik
23) Pola tidur membaik
 4

Intervensi Keperawatan ( SIKI )

1) Manajemen nyeri
Observasi
• Identifikasi lokasi, karakteristik , durasi , frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respon nyeri non ferbal
• Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
• Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
• Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
• Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
• Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

• Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri
• Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
• Fasilitasi istirahat dan tidur
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi

• Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
• Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
 5

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2) Terapi Relaksasi
Observasi
• Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan
berkonsentrasi atau gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
• Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
• Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik
sebelumnya
• Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,tekanan darah dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
• Monitor respon terhadap teknik relaksasi

Terapeutik

• Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan

pencahayaan dan suhu yang nyaman
• Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
• Gunakan pakaian longgar
• Gunakan nada suara yang lembut dengan irama lambat dan
berirama
• Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis, jika perlu

Edukasi

• Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang

tersedia
• Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
• Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
• Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 6

• Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang

dipilih
• Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
b. Resiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
Tujuan ( SLKI ) adalah Tingka Infeksi menurun dengan kriteria hasil :
1) Kebersihan tangan meningkat
2) Kebersihan badan meningkat
3) Nafsu makan meningkat
4) Nyeri menurun
5) Kemerahan menurun
6) Bengkak menurun

Intervensi ( SIKI )

1) Pencegahan Infeksi

Observasi

 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sitemik

Terapeutik

 Batasi jumlah pengunjung

 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik asepik pada pasien beresiko tinggi

Edukasi

 Jelaskan tanda gejala infeksi

 Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 7

 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

 Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemerian imunisai jika perlu

 BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk :   20 April 2021

Tanggal Pengkajian :  20 April 2021
Ruang :  Kenanga
Pengkaji :   DIMAS PRAMUNING KUNTARI

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur  : 50 ahun
Agama : Islam
Pendidikan  :SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lawen 3/1 Pandanarum
Diagnosa Medis : Susp. Kanker Epidermoid

b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit di daerah luka operasi
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien masuk RS tgl 19 April 2021 dengan terdapat luka di dahi
sebelah kanan , dan terasa gatal
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi.
3) Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1) Pola Oksigenasi

14
 15

- Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak mengeluhkan sesuatu saat sebelum sakit,
pasien dapat beraktivitas bebas .
- Saat sakit
Pasien mengeluhkan adanya nyeri dan gatal pada dahi kanan P :
Adanya luka post op di dahi kanan, Q : Seperti ditekan, R : di dahi
sebelah kanan, S : 8, T : terus menerus.
2) Pola Nutrisi
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit porsi makan habis
kurang dari 1 porsi.
- Saat sakit
Ketika pasien di rawat di Rumah sakit Ny. K nafsu makan tidak
baik dan makan tidak habis.
3) Pola Eliminasi
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa pola eliminasi BAB setiap pagi dan 1x1
hari dengan konsistensi lembek berwarna coklat kekuning-
kuningan tidakdirasakan nyeri. Pada saat sebelum sakit pola BAK
Ny. K 3x dalam 1 hari dengan warna kuning jernih tidak disertai
nyeri.
- Saat sakit
Saat di rawat di Rumah Sakit pasien belum BAB, BAK hanya 2x
dalam 1 hari warna kuning jernih tidak disertai nyeri dan tidak
terpasang selang kateter.
4) Pola Aktivitas
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan kegiatan sehari-hari yaitu ibu rumah tangga .
saat ini Ny. K harus di rawat di Rumah sakitkarena penyakitanya.
- Saat sakit
 16

Di Rumah sakit pasien harus bedrest total untuk memulihkan

kesehatan seperti semula.
5) Pola Istirahat
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat tidur dengan tenang sekitar 7 jam tidur
dari jam 10 sampai jam 5 pagi untuk sholat subuh. Tidak ada
keluhan saat tidur dan kebiasaan sebelum tidur yaitu sholat terlebih
dahulu.
- Saat sakit
Pasien hanya tidur 5 - 6 jam dengan pola yang terkadang bangun
lalu tidur kembali karena tidak nyaman tidur dan istirahat di rumah

sakit karena bukan seperti dirumah.

6) Pola hygiene
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pola mandi 2x dalam 1 hari
disertai gosok gigi, untuk keramas hanya 2 hari sekali, waktunya
pada pagi dan sore hari.
- Saat sakit
Pasien mandi hanya 1 hari sekali saja di pagi hari dan hanya di lap
memakai handuk kecil hangat karena pasien harus di istirhatkan di
tempat tidur.
7) Pola menjaga suhu tubuh
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan memakai baju tebal dan memakai selimut
ketika tidur.
- Saat sakit
Pasien memakai baju di bantu sebagian dan memakai selimut saat
tidur.
8) Pola berpakaian
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan bisa memakai baju sendiri
 17

- Saat sakit
Pasien dibantu saat berpakaian
9) Pola Spiritual
- Sebelum sakit
Pasien melaksanakan sholat 5 waktu
- Saat sakit
Pasien melaksanakan sholat dengan tiduran
10) Pola komunikasi
- Sebelum sakit
Pasien bisa berkomunikasi dengan baik
- Saat sakit
Pasien berbicara dengan lemah dan menahan nyeri
11) Pola rekreasi
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan sering melakukan jalan-jalan keluar rumah dan
menonton televisi
- Saat sakit
Pasien hanya terbaring di tempat tidur
12) Pola bekerja
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan mengatakan berkerja dikebun sendiri merawat
tanaman salaknya
- Saat sakit
Pasien hanya tiduran saja
13) Pola belajar
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan belum mengetahui cara penanganan penyakit
yang dirasakannya
- Saat dikaji
Pasien hanya tahu yang diakaminya tetapi tidak tahu cara
merawatnya
 18

14) Pola menghindari bahaya

- Sebelum sakit
Pasien mengatakan bias menjaga dirinya
- Saat sakit
Pasien ditunggu oleh istri dan terkadang bergantian dengan
anaknya.

1. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum (KU) :Baik
2) Kesadaran : compos mentis
3) TD  : 154/99mmHg
4) N  : 79 x/mnt
5) S  : 36,2 0C
6) RR  : 20x/mnt
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : mesochepal, bersih, tidak ada lesi
2) Muka :warna kulit wajah pucat, struktur wajah simetris, dapat
mengerutkan dahi, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan
3) Mata :Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak ada
pembengkakan, adanya reflek cahaya pada pupil dan bentuk isokor
kanan dan kiri, iris kanan kiri berwarna hitam, tidak ada kelainan
4) Hidung :Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal
ditengah, lubang hidung bersih, tidak ada secret
5) Mulut :Keadaan mukosa bibir kering dan pucat
6) Telinga :Bentuk telinga sedang, simetris kanan dan kiri, lubang
telinga bersih, tidak ada serumen berlebih, pendengaran berfungsi
dengan baik
7) Leher :Kelenjar getah bening teraba, tiroid teraba
8) Dada :  
a) Jantung :
 19

I : tidak ada sianosis

P : iktus kordis teraba hangat
P : vesikuler pekak
A : S1 S2 reguler
b) Paru – paru :
I : simetris
P : vocal vremitus seimbang
P : sonor
A : vesikuler
9) Abdomen :
I : datar, tidak ada benjolan, tidak ada luka operasi
P : tegang, tidak ada nyeri
P : tympani
A : peristaltic
10) Ekstremitas  :
Pergerakan sendi bebas, ada kelainan ekstermitas, tidak ada kelainan
tulang belakang, tidak fraktur, tidak menggunakan traksi, tidak
komparmentet syndrome, kulit kemerahan, turgor kulit kurang.

5 5
5 5

11) Kulit
Kulit kemerahan, turgor kulit kurang

12) Genetalia
Jenis kelamin perempuan, tidak terpasang DC

Terapi

No Jenis obat Dosis Indikasi

 20

1. Anbacim inj 3x1 Mencegah infeksi

2. Ketorolac 3% inj 3x1 Untuk mengatasi nyeri

3. Asam tranexamat 2x1 MengMengurangi

injeksi perdarahan
4. Infus RL 20 tpm Menambah cairan dan
eletktrolit

c. Analisa Data

No DATA FOKUS ETIOLOGI MECANISME PROBLEM

1. DS : Agen pencedera Nyeri
fisiologis Agen pencedera akut
 Pasien mengatakan ( neoplasma ) fisiologis(Neoplas
nyeri di luka ma)
operasi

DO
 P : adanya luka Tindakan operasi
post op di dahi
kanan
 Q : Seperti dtekan
Luka pasca
 R : dahi bagian
kanan pembedahan
 S:8
Muncul respon
 T : terus menerus
 TD: 154/99mmHg nyeri

Nyeri akut
2. DS : Efek prosedur Resiko
 Pasien mengatakan invasif Efek prosedur Infeksi
luka operas di invasif
dahi seblah meninggalkan
kanan. luka pasca
DO:
 Terdapat perban di dahi pembedahan
sebelah kanan
terpajan debu
dan
 21

mikroorganisme

sel antibody
bekerja
melaawan
mikroorganisme

Terjadi
peningkatan
jumlah leukosit

Resiko infeksi

d. INTERVENSI

No Diagnoda Tujuan SLKI INTERVENSI ( SIKI )

Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
agen pencedera
tindakan
fisiologis Observasi
( neoplama ) keperawatan selama
• Identifikasi lokasi pasca
2x 24 jam,
pembedahan, karakteristik , durasi
diharapkan Tingkat
, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri membaik
nyeri
dengan criteria:
• Identifikasi skala nyeri
1) Keluhan nyeri • Identifikasi respon nyeri non
menurun verbal
2) Meringis
Terapeutik
menurun
3) Gelisah • Berikan teknik nonfarmakologis
menurun untuk mengurangi rasa nyeri
4) Frekuensi nadi misalnya napas dalam
mambaik • Kontrol lingkungan yang
5) Pola napas memperberat rasa nyeri( batasi
 22

membaik kunjungan, penccahayaan )

6) Tekanan darah
Edukasi
membaik
• Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri setelah operasi
• Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri( napas dalam )

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian analgetik

ketorolak injeksi 3x1 ampul

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan 2) Pencegahan Infeksi

berhubungan
tindakan
dengan efek Observasi
prosedur keperawatan selama
invasfif
2x 24 jam,  Monitor tanda dan
diharapkan Pola gejala infeksi
tidur membaik local( daerah post op)
dengan criteria: dan sitemik

1) Kebersihan Terapeutik
tangan
 Batasi jumlah
meningkat
pengunjung
2) Kebersihan
 Berikan perawatan
badan
kulit pada area post op
meningkat
 Cuci tangan sebelum
3) Nafsu makan
dan sesudah kontak
meningkat
dengan pasien dan
4) Nyeri
lingkungan pasien
menurun
5) Kemerahan Edukasi
 23

menurun  Jelaskan tanda gejala

6) Bengkak infeksi
menurun  Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar
 Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi(banyak makan
protein)
 Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan(banyak minum
air putih )

Kolaborasi

 Kolaborasi pemerian
antibiotik
 untuk mencegah
infeksi

e. Implementasi

Tanggal Dx Jam Implementasi Respon Paraf

kep
20/4/202 1 14.00 Mengkaji nyeri P:
1 Adany
a luka
poet op
di dahi
kanan
Q:
1 14.15 Seperti
ditekan
R:
dahi
1 14.25 bagian
kiri
S:8
2. T:
teknik relaksasi terus
 24

nafas dalam meneru

s
Pasien
1 14.40 tampak
mering
is
menah
3. an
darah dan suhu sakit
pasien,
menghitung Pasien
nadi dan
mengik
pernafasan.
uti apa
yang
4. Menanyakan diajark
an
kepada pasien
perawa
apakah ada t
riwayat
penyakit
sebelumnya

TD :
154/99
mmHg
N:
79x/m
R:
20x/m
S: 36,2

Pasien
mengat
akan
punya
riwayat
hiperte
nsi
20/4/202 2 14.50 1. Belum adanya
1 tanda – tanda
tanda – tanda infeksi
infeksi
15.00
2.
Pasien
anjuran mengatakan jika
mau tidur lampu
kepada pasien akan di matikan
dan jika ada yang
15.10 dan keluarga menjenguk agar
bergantian
agar mebatasi
 25

jumlah
pengunjung
dan mengatur
Pasien
pencahayaan mengatakan sudah
15.30 tau cara mencuci
3. tangan yang benar
dan akan selalu
cara mencuci menjaga
kebersihan luka
15.35 tangan yang operasi
benar, dan
agar jangan
menyentuh Pasien mau
melaksanakan
bagian luka anjuran petugas
operasi
4.
agar makan Pasien
mengatakan akan
makanan yang melaksanakan
anjuran petugas
disediakan
agar nutrisi
tercukupi
5.
minum air
purih 8 gelas
perhari agar
terhindar dari
dehidrasi
 26

f.EVALUASI 

N Tanggal/Jam Paraf
Evaluasi ( SOAP )
O
 27

Dx 20/4/ S :Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

I 2021
Jam O : TD :140/90 mmHg
16.00
N : 76 x / menit

Skala nyeri : 6

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor skala nyeri tiap 8 jam

- Anjurkan untuk mengulangi teknik

relaksasi napas dalam setiap kali nyeri

timbul

- Kolaborasi medis dengan obat farmakologi

ketorolab injeksi 3 x 1 ampul

Dx 20/4/2021 S : Pasien mengatakan tidak deman, luka nyeri,

II Jam 16.05
luka tidak bengkak, dan tidak menyentuh luka

operasi, makan belum begitu enak

O : S : 36,5

Luka tertutup perban, nyeri skala 6, porsi

makan tidak habis ( setengah porsi ),

A : Masalah belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Memonitor tanda – tanda

 28

infeksi
2. Menganjurkan agar makan
makanan yang disediakan agar nutrisi
tercukupi
3. Menganjurkan minum air
purih 8 gelas perhari agar terhindar dari
dehidrasi
 BAB III
PEMBAHASAN

Penulis akan fokus membahas satu masalah keperawatan yaitu nyeri akut Ny.
K dengan susp kanker epidermoid di ruang Kenanga Banjarnegara mulai dari tahap
pengkajian, penegakan diagnosis, implementasi, dan evaluasi serta akan dibahas juga
kesenjangan antara kasus yang dikelola di ruang Kenanga dengan konsepteori.
1. Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian tanggal 20 april 2021 di temukan data pada pasien
bernama Ny. K berusia 50 tahun. Pada saat pengkajian keluhan utama nyeri pada
luka operasi di dahi sebelah kanan. Pasien datang sendiri memeriksakan ke Poli
Bedah RS Hj.Anna Lasmanah. Keluhan pada waktu di kaji adalah nyeri terus
menerus dengan skala nyeri 8 dari rentang 1 – 10, pasien tampak lemas karena
baru melakukan operasi pembedahan kanker.
2. Perumusan Masalah
Fokus studi asuhan keperawatan yang penulis kelola adalah masalah
nyeri akut.
Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cidera akut, penyakit, atau intervensi
bedah yang memiliki awitan yang cepat, dengan intensitasyang bervariasi
(ringan sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat.
Pada pasien ditemukan data bahwa klien merasa nyeri di dahi sebelah
kanan dengan skala 8 dan terus menerus. Kemudian ditambah dengan data
objektif klien terlihat menahan nyeri dan lemas, tekanan darah : 154/99 mmHg,
nadi : 79x/menit, suhu : 36,20C, respirasi rate : 20 kali/menit. Masalah nyeri akut
ini disebabkan oleh luka post operasi pembedahan.

3. Diagnosa
a. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis ( neoplasma )
Masalah Keperawatan nyeri akut ialah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan
1) Berdasarkan hasil pengkajian tentang nyeri akut didapatkan data
subjektif dari Ny.K mengeluhkan nyeri pada dahi sebelah kanan ,nyeri

29
 30

yang dirasakan terus menerus dan ditekandengan skala nyeri 8 (dari 1-

10), Pasien tampak lemas dan hanya berbaring ditempat tidur.
2) Asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan masalah
keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis
( neoplasma )salah satunya yakni pemberian terapi analgetik, dan
mengajarkan cara melakukan teknik relaksasi napas dalam sehingga
nyeri klien berkurang.Perlu diketahui dari hasil penelitian dari Tarwoto
pada tahun 2011 bahwapemberian teknik relaksasi nafas dalam sangat
efektif dala mengurangi nyeri. Hasilpenelitian menunjukan bahwa
teknik relaksasi nafas dalam dapat menurun kanintensitas skala nyeri
pasien. Hasil dari evaluasi yang didapatkan dari perawatan selama 2
hari pada Ny.K nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis( neoplasma ) sudah teratasi sebagian.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasfif
Resiko infeksi adalah beresiko mengalami peningkatan terserang
organism patogenik .
1) Berdasarkan hasil pengkajian tentang masalah keperawatan resiko
infeksi pasa pasien dalam keluhan utama nyeri ditemukan luka post op
kanker epidermoid di dahi sebelah kanan. Pada kondisi saat ini pasien
memiliki resiko terjainya infeksi dengan kondisi di ruangan kelas 3
dengan banyaknya kapasitas tempat tidur.
2) Menurut asumsi penulis bahwa mungkin terjadinya resiko infeksi pada
pasien post operasi kanker epidermoid disebabkan oleh mikroorganisme
yang masuk yang mengakibatkakn peningkatan resistensi terhadap
peningkatan kerja antibody melawan mikroorganisme. Serta factor
eksternal seperti debu akan meningkatkan resiko terjadi infeksi
4. Perencanaan
Rencana keperawatan yang disusun merupakan rencana keperawatan untuk
mengatasi diagnosis utama sebagai fokus studi yang diambil oleh penulis yaitu
nyeri akut. Rencana keperawatan yang disusun sesuai dengan kriteria yang ada.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil : klien mampu mengenali kapan
nyeri terjadi, klien mampu menggambarkan faktor penyebab, klien mampu
menggunakan tindakan pengurangan nyeri kepala tanpa analgesik seperti
 31

kompres hangat dan relaksasi distraksi, klien melaporkan nyeri yang terkontrol,
dan tekanan darah dalam batas normal yaitu 120/70mmHg.
Selanjutnya intervensi keperawatan yang diberikan yaitu lakukan pengkajian
nyeri komprehensif PQRST, tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup klien, gali bersama klien faktor-faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri, evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lainnya
mengenai efektivitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan
sebelumnya, ajarkan penggunaan teknik non farmakologis seperti kompres
hangat dan relaksasi distraksi, dan monitor tanda-tanda vital klien.
Tindakan keperawatan pada pasien selama 2 hari. Selama 2 hari berturut-turut
pasien diajarkan teknik pengurangan nyeri akut secara non farmakologis yaitu
dengan nafas dalam. Sedangkan relaksasi nafas dalam dilakukan karena
pernafasan pada abdomen dengan frekuensi lambat serta perlahan, berirama, dan
nyaman dengan cara memejamkan mata saat menarik napas dapat membuat
tekanan darah menurun (Setyoadi dkk 2011 : 127). Terapi non farmakologis
tersebut dilakukan agar dapat mengurangi nyeri kepala sekaligus menurunkan
tekanan darah tinggi yang dialami pasien. Pasien sangat kooperatif ketika
diajarkan kedua teknik tersebut, ditandai dengan pasien dapat memperhatikan
dengan seksama apa yang telah diajarkan dan mengulanginya dengan baik dan
benar. Pasien juga telah menerapkan teknik tersebut ketika merasakan nyeri
kepala tanpa didampingi oleh perawat.
5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setiap hari secara sumatif. Evaluasi keefektifan atau
keberhasilan pengelolaan nyeri akut pada klien hipertensi dilihat dari hasil
pemeriksaan tekanan darah mengalami penurunan atau dalam batas normal;
persepsi ketidaknyamanan nyeri meliputi penyebab (P), kualitas (Q), lokasi (R),
skala (S), waktu (T) yang disampaikan secara verbal oleh klien mengalami
pengurangan atau bahkan tidak dirasakan lagi; serta ekspresi pasien menahan
nyeri menjadi berkurang ataupun hilang.
Berdasarkan perkembangan kondisi pasien selama dua hari didapatkan data
tekanan darah pasien pada hari kedua adalah 140/90 mmHg Oleh karena itu,
tujuan pertama yaitu hasil pemeriksaan tekanan darah mengalami penurunan
berhasil dicapai.
 32

Selanjutnya persepsi ketidaknyamanan nyeri pada pasien mengalami

penurunan skala nyeri pada hari pertama yaitu 6. Oleh karena itu, tujuan kedua
persepsi ketidaknyamanan nyeri yang disampaikan secara verbal oleh klien
mengalami pengurangan atau bahkan tidak dirasakan lagi berhasil dicapai.
Kemudian untuk tujuan ketiga yaitu ekspresi klien menahan nyeri menjadi
berkurang ataupun hilang berhasil dicapai kedua klien.
Dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan, penulis mengevaluasi sesuai
dengan rencana keperawatan untuk mengatasi masalah nyeri akut, dapat
disimpulkan bahwa masalah nyeri akut belum teratasi menurut SLKI dengan
kriteria hasil antara lain klien mampu mengenali kapan nyeri terjadi, klien
mampu menggambarkan faktor penyebab, klien mampu menggunakan tindakan
pengurangan nyeri pada dahi sebelah kanan post operasi tanpa analgesik seperti
relaksasi distraksi, klien melaporkan nyeri yang terkontrol, dan tekanan darah
140/80mmHg.
Meskipun masalah nyeri akut teratasi, perawat sudah mengajarkan dan
memberi kesempatan keluarga pasien untuk melakukan relaksasi distraksi pada
klien. Hal ini dimaksudkan untuk memandirikan keluarga untuk melakukan
perawatan klien dengan hipertensi di rumah.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmarajaya, AAGN. 2008. Kanker Kulit. Denpasar: SMF Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana

Afiyanti, Yati & Rachmawati, Imami Nur. (2014). Metodologi Penelitian

Kualitatif dalam Riset Keperawatan. Jakarta: Rajawali Press
A.Aziz Alimuh H.2014 .Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika
Arif Muttaqin. (2009). Asuhan Keperawatan Ganguuan Sistem
Kardiovaskuler.Jakarta: PT. Salemba Medika
Bickley Lynn S & Szilagyi Peter G. (2018). Buku saku Pemeriksaan Fisik &
Riwayat Kesehatan (p.49).p.49
Djuanda, A (ed). 2011. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-6.
Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Hall, G (2012). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Herdman. (2012). NANDA. (2012-2014). Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta: EGC
Jong, S. & de.(2010). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC
Kemenkes RI. (2018). Riset Kesehatan Dasar, RISKESDAS. Jakarta: Balitbang
Kemenkes RI
Keperawatan Pedoman dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3.Jakarta:EGC
Muttaqin A. (2009). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.(2018).Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Cetakan 2. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.(2018). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Cetakan 2.Jakarta:DPP PPNI
Potter PA, & Perry AG. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi IV
Volume 2. Jakarta: EGC
Pudiastuti. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta: Nuha Medika
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Rata, I Gusti A. K. 2011. Tumor Kulit. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 2011.
229.
Setyoadi & Kushariyadi. (2011). Terapi Modalitas Keperawatan pada Klien
Psikogeriatri. Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer & Bare.2013, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner &
Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC
Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, alih Bahasa: Agung Waluyo, dkk.
(2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, edisi
8, volume 2. Jakarta:EGC
Tarwoto dan Wartonah. (2011). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC
Udjianti, Wajan Juni. (2010). Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba
Medika
WHO. (2013). A Global Brief on Hypertension: Silent killer, global public health
crises (World Health Day 2013). Geneva