ASUHAN KEPERAWATAN GANGREN

AKIBAT DIABETES MELLITUS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu permasalahan kedokteran yang detrmukan pada dewasa ini adalah penyakit
degeneratif diantaranya diabetes Mellitus. Hal ini atas dasar bahwa sistem metabolik memegang
peran penting dalam kelangsungan hidup manusia terutama dalam hal pencukupan kadar glukosa
dalam darah/suplai insulin dalam tubuh manusia. (Gray Gill : 1991).
Penyakit gangguan metabolik merupakan penyakit yang menahun dengan komplikasi
yang baru akan terlihat setelah 15 20 tahun kemudian. Dan gejala yang akan timbul dari
penyakit diabetes mellitus ini mudah terkena infeksi. Keadaan ini yang ditandai dengan
terjadinya perluasan selulitis sehingga menimbulkan vesikula/gula yang hemoragit sehingga
dengan cepat jaringan kulit menutup mengalami nikrosis dan dalam beberapa hari kemudian
proses tersebut akan cepat meluas.
Sehubungan hal tersebut diatas, penulis tertarik untuk mengambil kasus pada pasien
dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.P DENGAN GANGREN AKIBAT
DIABETES MELLITUS DIGEDUNG AGATE RSU dr. SLAMET GARUT.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis marnpu menerapkan proses keperawatan kepada klien dengan gangren pada
daerah telapak kaki kanan akibat diabetes mellitus di gedung Agate RSU dr. Slamet Garut.
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari penyusunan karya tulis ini adalah agar penulis dapat:
a. Mampu melaksankan pengkajian terhadap klien dengan gangren pada daerah telapak kaki kanan
akibat diabetes mellitus
b. Mampu merumuskan rnasalah dan diagnosa keperawatan yang timbul dan mungkin timbul pada
klien dengan gangren pada daerah telapak kaki kanan akibat diabetes mellitus
c. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien sesuai
dengan prioritas masalah yang bertujuan membantu mengatasi atau mengurangi masalah klien
berdasarkan rasionalisasinya
d. Mampu menerapkun rencana tindakan keperawatan dalam tindakan yang nyata sesuai dengan
masalah yang diprioritaskan pada salah seorang klien dengan gangren pada daerah telapak kaki
kanan akibat diabetes mellitus
e. Mampu menilai hasil dari pencrapan asuhan keperawatan yang telah dilakukan dalam
memenulii kebutuhan klien

f.

Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangren pada daerah
telapak kaki kanan akibat diabetes mellitus dalam bentuk karya tulis.

C. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan karya tulis ini adalah metode dengan
pendekatan studi kasus. Teknik pengumpulaa data yang digunakan adalah :
1. Wawancara
Tanya jawab yang digunakan khususnya kepada klien dan keluarga mengenai hal-hal yang
berkaitan dengan masalah yang dihadapi saat ini. Riwayat kesehatan sekarang dan riwayat
kesehatan keluarga. Disamping itu wawancara dilakukan kepada tim kesehatan lainnya, guna
menunjang data yang telah didapatkan.
2. Observasi
Yang dilakukan pada saat observasi, diantaranya tanda-tanda vital, keadaan umum,
pemenuhan kebutuhan sehari-hari, sehingga diperoleh data yang dapat menimbulkan masalah
kesehatan dan keperawatan pada klien.
3. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki.
4. Studi Dokumenter
Data yang didapatkan olch penulis diantaranya berasal dari dokumen klien dan keluarganya
di ruangan, baik tentang masalah kesehatan, maupun tentang masalah keperawatannya.
5. Studi Pustaka
Menggunakan sumber-sumber yang berkaitan dengan masalah baik tentang penyakit maupun
keperawatannya.
D. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan dalam penyusunan karya tulis ini adalah sebagai berikut:
BAB 1 PENDAHULUAN
Berisi latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, sistematika penulisan.
BAB II TINJAUAN TEORITIS
Berisi konsep dasar yang meliputi pengertian, Anatomi Fisiologi Pankreas, etiologi,
patofisiologi, klasifikasi, penatalaksanaan dan dampak penyakit terhadap kebutuhan dasar
manusia, serta proses keperawatan secara teoritis pada pasien yang gangren akibat Diabetes
Mellitus.
BAB III TINJAUAN KASUS
Berisi pelaksanaan asuhan kepcrawatan yang dilaksanakan secara nyata di lapangan mulai dari
tahap pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
BAB IV PEMBAHASAN
Berisi tentang kesenjangan antara kasus yang nyata dengan teori yang ada dalam proses
pemberian asuhan keperawatan.
BA B V KESIMPULAN DAN SARAN

Berisi tentang kesimpulan penulis setelah mclaksanakan kegiatan asuhan keperawatan dan saran
untuk berbagai pihak untuk perbaikan yang selanjutnya.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi
Diabetes mellitus dalah keadaan hipoglikemi kronik disertai berbagai kelainan metabolik
akibat hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan
pembuluh darah disertai lesi pada membran bsalir dalam pemeriksaan dengan microscope
elektron.
B. Etiologi
Insulin Defenden Diabetes Mellitus (IDDM)/Diabetes Mellitus Tergantung Insulin
(DMTI) disebabkan oleh distruksi sel pulau langerhans akibat proses autoimun sedangkan Non
Insulin Defenden Diabetes Mellitus (NIDDM)/Diabetes Mellitus Tidak Tergantung Insulin
(DMTTI)disebabkan kegagalan relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah
turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer untuk
memperlambat produksi glukosa dalam hati. Sel tidak mengembang, resistensi insulin ini
sepenuhnya artinya terjadi defisiensi relatif insulin, ketidak mampuan ini terlihat dari
berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa maupun pada rangsangan glukosa
bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel mengalami desensitifitas terhadap
glukosa.
C. Fatofisiologi
Diabete mellitus tipe I dan dapat pula timbul paa klien dengan diabetes tipe II dapat
diperlihatkan rentang gejala dan ringan, gejala tidak spesifik sampai koma. Semua ini ditandai
pucat piloereksi takikardi kususfilus semutan sekitar mulut diplopia sakit
kepala koma. semua ini dapat mengakibatkan hipoglikemi.
Individu umumnya tidak rentan terhadap perkembangan kefoasidosis diabetik tetapi
beresiko terhadap hipoglikemi, hiperasmolar non kefosis terjadi tanda-tanda klasik :
a. Poli uria
b. Poli dipsia
c. Poli fagia
D. Manifestasi Klinis
Diagnosa diabetes mellitus awalnya difikirkan dengan adanya gejala khas berupa poli
fagia, poli uria, polidipsia, lemas dan berat badan menurun gejala lain yang mungkin dikeluhkan
pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur danimpotensi pada pria serta pruritas vulva pada
wanita.
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada klp dengan resiko tinggi untuk diabetes
mellitus , yaitu klp dengan usia dewasa tua (>40 tahun), obesitas, tekanan darah tinggi, riwayat

keluarga diabetes mellitus, riwayat kehamilan dengan berat badan bayi > 4000 gr riwayat
diabetes mellitus pada kehamilan disepidemia
F.
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
d.
e.

Komplikasi
Akut
Koma hipoglikemi
Keto asidosis
Koma hiper esmolar non ketosik
Kronik
Makro angiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh darah
tepi, pembuluh darah otak
Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil, retronopati
Neuropati diabetik
Rentan infeksi, seperti tuberkullosis paru, genggipins dan infeksi saluran kemih
Kaki diabetik

G. Penatalaksanaan
Dalam jangka pendek pelaksanaan diabetes mellitus bertujuan untuk menghilangkan
keluhan gejala diabetes mellitus. Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah
kadar glukosa lipid dan insulin. Untuk mempermudahkan tercapainya tujuan tersebut kegiatan
dilaksanakan dalam bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan
mandiri, untuk pasien berumur 60 tahun keatas sasaran glukosa darah lebih tinggi dari biasa
(puasa < 150 mg/dl dan sesudah makan < 200 mg/dl).
Kerangka ukuran pelaksanaan diabetes mellitus adalah perencanaan makan, latihan
jasmani, obat hipoglikemik dan penyuluhan.
H. Proses Keperawatan Dengan Pasien Diabetes Mellitus
1. Pengkajian
a. Biodata
Biodata klien : nama, jenis kelamin, agama, penfifikan, pekerjaan, No. CM, tanggal masuk,
tanggal pengkajian.
Biodata penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, gama dan
hubungannya dengan klien
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu nyeri pada daerah luka gangren,
sering BAK, selalu lapar dan haus
2. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan lanjutan dari keluhan utama biasanya tergantung dari ganas/tidaknya. Rasa sakit akan
bertambah bila klien banyak aktifitas, bila klien istirahat maka rasa nyeri akan berkurang
3. Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari penyakit klien yang sekarang sedang
diderita oleh klien
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit yang sama.
c. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
Dari keadaan inikita dapat mgetahui keadaan klien secara umum, apabila klien sakit ringan,
sedang, berat.
2. Tanda-tanda vital
Dapat ditemukan peningkatan sistem denyut nadi dan disritmia
3. Sistem kardiovaskuler
Didapatkan dari palpasi dan disritmia
4. Sistem respirasi
Pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan
5. Sistem penglihatan
Biasanya penyakit ini dapat menimbulkan komplikasi kronik
6. Sistem integumen
Pada pasien diabetes mellitus biasanya terdapat luka-luka basah, rambut halus, polidipsia
7. Sistem neurosensor
Kadang didapatkan insomnia, konjngtiva merah
8. Sistem muskuloskeletal
Biasanya karena luka sudah menyebar maka dilakukan amputasi
d. Kebutuhan aktifitas sehari-hari
Klien biasanya mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas sehri-hari karena adanya
kelemahan
e. Data Psikologis
Klien biasanya merasa cemas karena takut akan bertambah besar dan takut tidak akan
disembuhkan
f. Data sosial
Adanya perubahan peran fungsi klien dan keluarga maupun lingkungan
2. Diagnosa keperawatan
o Resiko terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan poliuri dehidrasi
o Perubahan nutrisi yang berhubungan dengan ketidak seimbangan insulin dan aktifitas
o Kurang pengetahuan tentang keterampilan dan informasi perawtan diri
3. Perencanaan dan evaluasi
Sasaran utama termasuk pencapaian keseimbangan cairan dan elektrolit, kontrol optimal glukosa
darah, pemulihan kembali berat badan yang turun, kemampuan untuk melakukan keterampilan
diabetes dasar (bertahan untuk hidup) dan aktifitas perawatan diri, penurunan ansietas dan tidak
terdapatnya komplikasi.

BAB III
TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
1. Biodata
a. Biodata Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Suku Bangsa
No. CM
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian

: Ny.P
: 25 tahun
: perempuan
: Islam
: SMU
: Ibu rumah tangga
: Tarogong kidul Garut
: sunda
: 835274
: 19-12-2004
: 10-01-2005

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama
: Tn. I
Umur
: 29 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: tarogong kidul Garut
Suku Bangsa
: Sunda
Hubungan dg Klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada telapak kai kanan dan terdapat nanh pada lukanya
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
5 hari sebelum masuk RS kaki klien tertusuk paku ketika klien memindahkan bambu di
kebunya. Pada awalnya luka klien hanya di tepuk-tepuk menggunakan baju dan hanya
dibersihkan oleh air hangat saja dan didiamkan selama 1 malam pada keesokan harinya luka
pada kaki klien bertambah besar dan membusuk, klien hanya diperiksa ke mantri terdekat. Klien
pergi ke mantri selama 3 hari tetapi luka klien brtambah parah dan klien dirujuk ke RSU untuk
dirawat. Pada saat pengkajian luka pada kaki klien masih basah dan klien mengatakan nyeri
tersebut sering dirasakan oleh klien apabila klien melakukan pergerakan/banyak bergerak dan
nyeri berkurang apabila klien beristirahat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa dia belum pernah mengalami penyakit seperti yang dideritanya ini,
tetapi klien telah lama mengalami penyakit diabetes mellitus sejak lama dan hanya sekarang
klien mengalami luka akibat diabetes mellitus
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien keluarganya dan klien ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit diabetes mellitus yaiut kak kandungnya sendiri. Kakanya sudah sejak lama mengalami
penyakit diabetes mellitus tetapi dia sering kontrol ke poli penyakit dalam dan tidak pernah
mengalami luka akibat diabetes mellitus. Di keluarganya juga tidak ada yang mengalami
penyakit menular
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Penampilan
: Lemah
Tanda-Tanda Vital
: T = 140/90 mmHg
P = 84 x/menit
R = 24 x/menit
S = 36,8c
2. Integumen
a. Rambut dan Kulit Kepala
Warna
: Hitam
Tekstur
: halus
Penyebaran
: Merata
Keadaan
: tampak pendek dan lurus
Kebersihan
: tidak tampak adanya kotoran
b. Kulit
Warna
: Sawo matang
Tekstur
: Halus
Kelembaban : Lembab
Turgor
: Dapat kembali dalam 2 detik setelah dicubit
Kebersihan : Terdapat luka gangguan di telapak kaki, luka tampak kotor
c. Kuku
Warna
: Transparan
Bentuk
: Cembung 160
Keadekuatan : Dapat kembali dalam detik setelah ditekan
Teksttur
: Halus
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
d. Kepala
Bentuk
: Bulat lonjong
Posisi
: Tegak lurus dengan bahu
Keadaan
: Tidak tampak adanya benjolan dan lesi
Kebersihan : tidak nampak adanya kotoran
3. Mata
Kesimetrisan
:Tampak simetris antara mata kiri dan kanan
Sclera
: Putih kemerahan
Konjunctiva
: Putih porslen
Ketajaman penglihatan
: Dapat membaca papan nama perawat dari jarak 50 cm
Kebersihan
: Tidak tampak adanya kotoran
4. Telinga
Kesimetrisan
: Simetris antara telinga kiri dan kanan

Warna
: Sama dengan kulit muka
Fungsi Pendengaran : Dapat menjawab pertanyaan perawat dalam jarak 50 cm
Kebersihan
: Tidak tampak adanya kotoran
5. Hidung
Kesimetrisan
: Simetris antara lubang hidung kiri dan kanan
Tekstur
: Halus
Fungsi Penciuman
: Dapat membedakan bau obat dengan the
Kebersihan
: Tidak tampak adanya kotoran
6. Mulut
a. Bibir
Warna
: Merah muda
Tekstur
: Halus
Mukosa
: Lembab
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
b. Gigi
Warna
: Putih kekuningan
Caries
: Tidak tampak adanya caries
Jumlah
: 32 buah
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
c. Lidah
Warna
: Merah muda
Fungsi Penegecapan : Dapat membedakan asam (jeruk) manis (teh manis) dan pahit dengan
obat
Tekstur
: Kasar
Kebersihan
: Tidak tampak adanya kotoran
7. Leher
Posisi
: Tegak lurus dengan bahu
KGB
: Tidak tampak pembesaran
JVP
: Tidak tampak peninggian
Thyroid
: Tidak tampak pembesaran
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
8. Dada
Kesimetrisan
: Simetris antara dada kiri dan kanan
Bunyi jantung
: Vesikuler
Bunyi Paru
: Reguler
Kebersihan
: Tidak tampak adanya kotoran
9. Abdomen
Tekstur
: Halus
Bentuk
: Datar
Bising Usus
: 10 x/menit
Kebersihan
: tidak tampak adanya kotoran
10. Ekstremitas
Atas
: tangan kanan terpasang infus dan tangan kiri dapat digerakan kesegala arah
Bawah
: Kaki kiri dapat digerakan kesegala arah dan kaki kanan tampak sulit digerakan
karena adanya luka gangren di telapak kaki
11. Genetika

Tidak terkaji.

III. Pola Aktifitas Sehari-Hari

N
O
A.

B.

Jenis Pengkajian

Di Rumah

Di Rumah Sakit

5 x/hari
Nasi, lauk pauk, sayur
1 porsi habis
mandiri
-

3 x/hari
BN DM
1 porsi
mandiri
sering terasa lapar

8-9 gelas/ hari

air teh
madiri
-

7-8 gelas/hari
air putih
mandiri
sering terasa haus

1 x/hari
padat
kuning kecoklatan
kahs faeces
mandiri
-

x/hari
padat
kuning kecoklatan
khas faeces
dengan bantuan
kesulitan BAB karena kaki
klien sulit digerakan

5-6 x/hari
kuning jernih
khas amoniak
mandiri
-

4-5 x/hari
kuning jernih
khas amoniak
dengan bantuan
klien mengeluh sering
kencing

Pola Istirahat tidur

1.Malam
2. Siang

7 jam/hari
2 jam/ hari

6-7 jam/hari
1jam/hari

Personal Hygiene
Mandi
Gosok Gigi
Ganti pakaian
Cara
Keluhan

2 x/hari
2 x/hari
2 x/hari
mandiri
-

1 x/hari
1 x/hari
1 x/hari
dengan bantuan
-

Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi
Jenis
Porsi
Cara
Keluhan
2. Minum
Frekuensi
Jenis
Cara
Keluhan
Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Bau
Cara
Keluhan
2. BAK
frekuensi
warna
bau
cara
keluhan

C.

D.

IV. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual

1. Data Psikologis
Ekspresi tampak cemas dengan keadaan penyakitnya dan klien sering bertanya-tanya tentang
penyakitnya
2. Data Sosial
Klien dapat berkomunikasi dengan pasien lain dengan orang yang menjenguknya, keluarga,
perawat dan tim kesehatan lainnya terbukti klien dapat mengungkapkan keluhannya
3. Data Spiritual
Klien beragama Islam sering sering terlihat sedang berdoa/shalat walaupun sambil berbaring
V. Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan
Hb
Leukosit
LED
Trombosit
Hematokrit
Kadar gula puasa
Ureum
Creatitin
SGOT /Asat
SGPT/Asat

Therapy
Infus RL
Ceropid
Metropusin
Pronalges
Fladex
Infus NaCl
Sagestam

Hasil

Nilai Normal

11,0 gr/dl
20 410 /mm3
84/125
237,000 /mm3
22%
200 mg/dl
33 mg/dl
0,9 mg/dl
31 u/lt
30 u/lt

L : 14-18 P : 12-16 gr/dl

5000 10000 /mm3
L : <15 P : < 20 mm/jam
150,000-350,000 /mm3

L : 40-50 % P : 35-45 %
70-100 mg/dl
20-40 mg/dl
0,1-1,1 mg/dl
L : 10-34 P : 10-31 u/lt
L : 9-36 P : 9-46 u/lt

: 20 tts/menit
: 2 x 1 gr
: 3 x 500 gr
: 3 x 1 amp
: 3 x 500
: 1 x ganti balutan
: 1 x ganti balutan

VI. ANALISA DATA

No
1

Symptom
DS :
- Klien mengeluh neyeri pada
telapak kaki kanan
DO :
- Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis
kesakitan

Etiologi
Adanya kematian jaringan
pembusukan pengeluaran
prastagalmdin merangsang
reseptor nyeri
mengeluarkan serotin, bradi

Problem
Gangguan
nyaman nyeri

kinin yangmeangsang ujung

saraf untuk membawa impuls
nyeri thalamus kortek
celebri persepsi
2

DS :
Klien mengeluh ada luka
ditelapak kaki sebelah kanan
DO :
- Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis
kesakitan

Menegndapnya glukosa dalama

pembuluh darah suplai O2 dan
nutrisi ke jaringan terhambat
nekrotik jaringan gangren

Gangguan
integritas kulit

DS :
Klien mengeluh kakinya sulit
digerakan
DO :
- Kaki kanan klien tampak sulit
digerakan karena adanya luka
gangren di telapak kaki
- ADL dibantu

Adanya luka nyeri

keterbatasan gerak ekstremitas
bawah pola aktifitas terganggu

Gangguan
aktifitas seharihari

DS :
Klien mengeluh cemas
dengan keadaannya
DO :
- Ekspresi wajah tampak cemas
- Klien selalu bertanya-tanya
tentang penyakitnya

Kurangnya informasi tentang

penyakitnya sehingga klien cemas

Gangguan rasa
aman cemas

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka gangren yang ditandai dengan :
DS : Klien mengaluh nyeri pada daerah telapak kaki kanan
DO: - Tamapak adanya luka gangren
- Klien tampak meringis kesakitan
DS

2. Gangguan integritas kulit sehubungan dengan adanya gangren yang ditandai dengan :
: Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki sebelah kanan
DO
: - Tampak adanya luka gangren
- Klien tampak meringis kesakitan
3.

Do

Gangguan aktifitas sehari-hari sehubungan dengan adanya kesulitan bergerak yang ditandai
dengan :
DS : Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
: - Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena ada luka gangren ditelapak kaki
- ADL dibantu

4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya yang
ditandai dengan ;

DS
Do

: Klien mengeluh cemas dengan keadaannya

: - Ekspresi tampak cemas
- Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya

PROSES KEPERAWATAN

N
o.
1
1

Nama

: Ny. P

Umur

: 25 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

DIAGNOSA

No. CM

: 835274

Dx

: Diabetes Mellitus

Ruang

: Agate

P E R E N C AN AAN

KEPERAWATA
N
2

TUJUAN
3

Gangguan rasa
nyaman nyeri
sehubungan dengan
adanya luka gangren
yang ditandai dengan
:
o
DS : Klien mengaluh
nyeri pada daerah
telapak kaki kanan
DO: - Tampak adanya
luka gangren
- Klien tampak
meringis kesakitan o

Gangguan
rasao
nyaman nyeri teratasi
dalam 4 mingguo
perawatan
dengan
kriteria :
o
Tidak tampak adanya
luka
Dalam waktu 3
munggu
perawatan
gangguan rasa nyaman
nyeri teratasi dengan
kriteria :
Klien tidak mengeluh
nyeri lagi
o Klien tidak meringis

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

RASIONALISASI

Kaji tingkat nyeri klieno

dengan skala dengan 0-5
Memberikan
therapy
pronalges 3 x 1 ampul IM
Atur posisi tidur klien
senyaman mungkin
o

Dengan mengkaji tingkat nyeri

klien, maka kita akan mengetahui
sebarapa besar nyeri yang klien
rasakan
sehingga
dapat
mempermudah untuk melakukan
tindakan selanjutnya
Analgetik dapat menghambat
stimulus nyeri ehingga respon nyeri
dapat berkurang
o Dengan mengatur posisi yang
nyaman diharapkan nyeri akan
sedikit berkurang

Tgl. 10 Jan 2005, Pkl. 0800 Tgl. 10 Januari 2005

WIB
Pkl. 0830 WIB
Mengkaji tingkat o Klien masih mengeluh
nyeri
nyeri klien
o Luka gangren masih ada
klien tampak meringis
dengan skala

nyeri :
0 : tidak nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri mngerikan
5 : nyeri seberat-beratnya
Pkl. 0810 WIB
Memberikan
therapy
pronalges 1 amp per IM

Gangguan integritas
kulit
sehubungan
dengan
adanya
gangren
yang
ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh adao
luka ditelapak kaki
sebelah kanan
DO: - Tampak adanyao
luka gangren
- Klien tampak
meringis kesakitan

Gangguan integritaso Bersihkan luka klieno

kulit teratasi dalam setiap hari dengan NaCl
waktu
1
minggu + sagestam
perawatan
dengano Berikan therapy
kriteria :
o
Ceropid : 2 x 1 gr
Klien tidak mengeluh
Metroposin : 3 x 500 br
nyeri
dan
tidak
meringis lagi
Tidak ada luka

Gangguan aktifitas
sehari-hari
sehubungan dengan
adanya
kesulitan
bergerak
yango
ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh

Gangguan
aktifitaso Ubah posisi badan klien o
teratasi dalam waktu o
Latih
klien dalam
3 minggu perawatan melakukan
pergerakan
dengan kriteria :
o
sedikit demi sedikit
Kaki klien dapat
digerakan
dengan
bebas

Dengan dibersihkannya luka setiap

hari menjaga agar luka tidak
terkontaminasi
oleh
kuman
sehingga tidak terjadi infeksi
Dengan memberikan therapy maka
akan mempercepat penyembuhan
luka

Pkl. 0815 WIB

Mengatur posisi tidur
senyaman mungkin
Tgl. 10 Jan 2005, Pkl. 0845
WIB
Membersihkan o
o

luka setiap hari

dengan kompres
NaCl +Sagestam

Tgl. 10 Januari 2005

Pkl. 0905 WIB
Masih ada luka
Klien mengeluh nyeri
dengan lukanya

Pkl. 0900 WIB

Memberikan
therapy
Ceropid 1 gr per
IV
Metropusin 500 gr
per IV
Dengan mengubah posisi tidur 1
jam 1x, maka akan dapat mencegah
terjadibya decubitus
Diharapkan dengan melatih sedikit
demi sedikit maka klien dengan
sendirinya
dapat
melakukan
aktifitas

Tgl. 10 Jan 2005, Pkl.

0910WIB
Mengubah posisi tiduro
klien
Pkl.0915 WIB
Melatih
klien

Tgl. 10 Januari 2005

Pkl. 0930 WIB
Klien mengeluh kakinya
masih sulit digerakan
karena sakit
o ADL dibantu

dalam

N
o.
1

DIAGNOSA
KEPERAWATA
N
2

P E R E N C AN AAN
TUJUAN
3

INTERVENSI
4

Gangguan rasa aman

cemas sehubungan
dengan
kurangnya
informasi
tentang
penyakitnya
yango
ditandai dengan ;
DS : Klien mengeluho
cemas
dengano
keadaannya
Do : - Ekspresi tampak
cemas
- Klien selalu
bertanya-tanya
tentang penyakitnya

Gangguan aman cemas o Jelaskan pada klieno

teratasi dalam waktu tentang
keadaan
2
jam
perawatan penyakitnya
dengan kriteria :
o Yakinkan pada klien kalauo
Klien tak mengeluh penyakitnya akan sembuh
cemas
Ekspresi tampak tenang
Klien tidak bertanya
tentang penyakitnya

EVALUASI

RASIONALISASI

kakinya
sulito ADL dapat mandiri,
digerakan
yaitu
Do : - Kaki kanan klien
Klien dapat mandi
tampak
sulit sendiri
digerakan karena ada
BAK dan BAB dengan
luka
gangren sendiri
ditelapak kaki

Mengganti pakaian
- ADL dibantu
sendiri
4

IMPLEMENTASI

melakukan
pergerakan
sedikit demi sedikit

Dengan diberikannya penjelasan

maka klien akan menegerti dan rasa
cemaspun akan hilang
Dengan meyakinkan pada klien
bahwa penyakitnya akan sembuh
maka diharapkan klien akan
semakin yakin kalau penyakitnya
akan sembuh

Tgl. 10 jan 2005, pkl. 09 35 Tgl. 10 Januari 2005

WIB
Pkl. 1000 WIB
Menjelaskan pada o Klien tidak mengeluh
cemas lagi
klien tentang
o Klien tidak bertanya
tentang keadaan
keadaan
penyakitnya
penyakitnya
o Ekspresi klien tampak
tenang
Pkl. 0940 WIB
Meyakinkan pada klien
kalau penyakitnya akan
sembuh

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
N
o
1

: Ny. P
: 25 tahun
: Perempuan

Tanggal

DP

Catatan Perkembangan

Penulis

S : Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki kanan

O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis

Penulis

Pelaksana

S: Klien mengeluh nyeri pada daerah telapak kaki

O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A : Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri
Berikan therapi pronalges 3 x 1 amp/IM
Atur posisi tidur klien senyaman mungkin
I:
Mengkaji tingkat nyeri klien sengan skala nyeri
Memberikan therapy pronalges 1 amp/IM
Mengatur posisi tidur klien senyaman mungkin
E.:
Klien masih mengeluh nyeri
Luka gangren masih ada
Klien tampak meringis

11 Januari 2005

No. CM : 835274
Ruang : Agate
Dx
: DM

A : Gangguan integritas kulit

P:
Bersihkan luka dengan NaCl + sagestan
Berikan therapy ceropid 2 x 1 gr dan metropusin 2
x 500 ml
I:
Membersihkan luka dengan kompres luka NaCl
+sagestan
Memberikan therpy Certopid 1 gr/IV dan
metropusin 500 ml/IV
E:
Masih tampak adanya luka

Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3

S:
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
O:
Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena
ada luka ganggren ditelapk kaki
ADL dibantu
A : Gangguan aktifitas sehari-hari
P:
Ubah posisi tidur klien setiap 1jam sekali
Latih klien falam melakukan pergerakan sedikit
3 demi sedikit
I:
Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali
Melatih klien dalam melakukan pwrgerakan
sedikit demi sedikit
E:
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan karena
sakit
ADL dibantu

12 Januari 2005

S:
Klien mengeluh cemas dengan keadaannya
O:
Eksprei tampak cemas
Klien selalu bertanya tentang penykitnya
A:
Ganguan rasa aman cemas
P:
Jelaskan pada klien tentang keadan penyakitnya
Yakinkan pada klien kalau penyakitnya akan
sembuh
I:
Menjelaskan pada klien tentang keadaan
penyakitnya
Meyakinkan pada klien bahwa penyakitnya akan
sembuh
E:
Klien tidak mengeluh cemas lagi
Klien tidak bertanya-tanya tentang penyakitnya
Ekspresi klien tampak tenang

S:
Klien mengeluh nyeri pada derah telapak kaki
kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri
P:

Penulis

Penulis

Penulis

Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri

Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp
Atur posisi tidur klien senyaman mungkin
I:
Mengkaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri
0 : tidak nyeri
1 : nyeri sedang
2 : nyeri ringan
3 : nyeri berat
4 : mengerikan
5 : nyeri seberat-beratnya

memberikan therapy pronalges 1 amp/IM

mengatur posisi tidur klien senyaman

mungkin

E:
Klien masih mengeluh nyeri
Luka gangren masih ada
Klien tampak meringis
Penulis

S:
Klien menegluh ada luka ditelapk kaki kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan integritas kulit
P:
Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan
Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr
Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml
I:
Membrsihkan luka dengan NaCl + Sagestan
Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV dan
metropusin 500 ml/IV
E : masih tampak adanya luka
Klien mengeluh nyeri pada lukanya
S:
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
O:
Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena
ada luka gangren ditelapak kaki
ADL dibantu
A:
Gangguan aktifitas sehari-hari
P:
Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali
Latih klien dalam pergerakan sedikit demi sedikit

Penulis

13 janauari 2005

Penulis

S:
Klien menegluh ada luka ditelapk kaki kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan integritas kulit
P:
Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan
Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr
Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml
I:
Membrsihkan luka dengan NaCl + Sagestan
Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV dan
metropusin 500 ml/IV
E : masih tampak adanya luka
Klien mengeluh nyeri pada lukanya

Penulis

S:
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
O:
Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena
ada luka gangren ditelapak kaki
ADL dibantu
A:
Gangguan aktifitas sehari-hari

Penulis

I:
Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali
Melatih klien dalam pergerakan sedikit demi
sedikit
E : Klien mengeluh masih sulit digerakan karena
sakit
ADL dibantu
S:
Klien mengeluh nyeri pada derah telapak kaki
kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri
Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp
Atur posisi tidur klien senyaman mungkin
I:
Mengkaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri
0 : tidak nyeri
1 : nyeri sedang
2 : nyeri ringan
3 : nyeri berat

P:
Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali
Latih klien dalam pergerakan sedikit demi sedikit
I:
Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali
Melatih klien dalam pergerakan sedikit demi
sedikit
E : Klien mengeluh masih sulit digerakan karena
sakit
ADL dibantu

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
1. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan untuk mempercepat proses penyembuhan pada klien
yang dilaksanakan melalui pendekatan proses keperawatan yang meliputi 5 tahap yaitu
Pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang meliputi
berbagai aspek yaitu biopsiko sosial dan spiritual serta hasilnya dapat didokumentasikan dalam
bentuk karya tulis.
2. Pelaksanaan asuhan keperawatan disesuaikan perencanaan yang telah ditegakkan, yang
disamping itu pula harus disesuaikan dengan situasi, kondisi dan kemampuan yang ada.
3. Pelaksanaan asuhan keperawatan tidak terlepas dari kerjasama yang baik ataupun peran serta
yang baik dari perawat, klien dan dengan tim kesehatan lainnya.
B. Saran
1. Klien hendaknya dapat melaksanakan segala bentuk anjuran demi perbaikan keadaannya
dan menghindari faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan ulang yang lebih
buruk.
2. Keluarga dapat memberikan saran ataupun peringatan pada klien bila melanggar apa-apa
yang sudah dianjurkan.
3. Ruangan agar dapat memberikan asuhan keperawatan secara lebih baik lagi untuk hasil
yang optimal, le'oih melengkapi sarana..yang ada kasusnya yang terkait dengan gangren
akibat diabetes mellitus. Serta kerjasama antar tim perawat dan tim kesehatan, klien
dapat. dipertahankan atau bahkan ditingkatkan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan (diharapkan).