ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES

MELITUS DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KUPANG

TAHUN 2020

Oleh :

NAMA : ARIYANTO Y.A NATONIS

NIM : 555 02820

PRODI : PROFESI NERS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
KUPANG
2020    

A. KONSEP TEORI
1. Pengertian

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat
kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia
yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein
yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau
keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskular, makrovaskuler, dan
neuropati (Yuliana elin, 2009).
2. ETIOLOGI
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan
genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah
pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel
pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi
selbeta.
2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan
dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 thn)
 b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
3. PATOFISIOLOGI
Menurut (Corwin, EJ. 2009), Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe satu terdapat
ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena selsel beta pankreas telah
dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi glukosa
yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari makanan tidak
dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan
hiperglikemia posprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam
urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi
ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini
dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien
akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan
(polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan
kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan
glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asam-
asam amino dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan
terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia.
Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi
badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton
merupakan asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya
berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala
seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila tidak
ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian
insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat
kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet
dan latihan disertai pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen
terapi yang penting.
Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan
dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin
akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya
insulin dengan resptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa
di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi
intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya glukosa dalam
darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita
toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan
kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat.
Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan
akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun
terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun masih
terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan
produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi
pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat
menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler
nonketoik (HHNK).
Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari
30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama
bertahun-tahun) dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa
terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat
mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh-
sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadra glukosanya sangat tinggi).
 4. Pathway

DM Tipe I DM Tipe II

Reaksi autonium Idiopatik, usia ,genetic

Sel ß pancreas hancur jumlah sel pancreas menurun

Defisinsi insulin

Hiperglikemi Katabolisme protein meningkat liposis meningkat

Fleksibilitas darah merah

pelepasan O2 pembatasan diit peurunan BB

resiko nutrisi kurang

intake tidak adekuat

hipoksia perifer poliuri

deficit volume cairan

Nyeri perfusi jaringan perifer

Tidak efektif
5. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Sujono & Sukarmin (2008) manifestasi klinis pada penderita DM, yaitu:

a. Gejala awal pada penderita DM adalah

1. Poliuria (peningkatan volume urine)
2. Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urine yang sangat besar dan
keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehisrasi intrasel mengikuti
dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti
penurunan gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik (sangat pekat).
Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH (antidiuretic hormone) dan
menimbulkan rasa haus.
3. Polifagia (peningkatan rasa lapar). Sejumlah kalori hilang kedalam air kemih,
penderita mengalami penurunan berat badan. Untuk mengkompensasi hal ini
penderita seringkali merasa lapar yang luar biasa.
4. Rasa lelah dan kelemahan otot akibat gangguan aliran darah pada pasien diabetes
lama, katabolisme protein diotot dan ketidakmampuan sebagian besar sel untuk
menggunakan glukosa sebagai energi.
b. Gejala lain yang muncul
1) Peningkatan angka infeksi akibat penurunan protein sebagai bahan pembentukan
antibody, peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mukus, gangguan fungsi
imun dan penurunan aliran darah pada penderita diabetes kronik.
2) Kelainan kulit gatal-gatal, bisul. Gatal biasanya terjadi di daerah ginjal, lipatan
kulit seperti di ketiak dan dibawah payudara, biasanya akibat tumbuhnya jamur
3) Kelainan ginekologis, keputihan dengan penyebab tersering yaitu jamur terutama
candida.
4) Kesemutan rasa baal akibat neuropati. Regenerasi sel mengalami gangguan akibat
kekurangan bahan dasar utama yang berasal dari unsur protein. Akibatnya banyak
sel saraf rusak terutama bagian perifer.
5) Kelemahan tubuh
6) Penurunan energi metabolik/penurunan BB yang dilakukan oleh sel melalui
proses glikolisis tidak dapat berlangsung secara optimal.
 7) Luka yang lama sembuh, proses penyembuhan luka membutuhkan bahan dasar
utama dari protein dan unsur makanan yang lain. Bahan protein banyak
diformulasikan untuk kebutuhan energi sel sehingga bahan yang diperlukan untuk
penggantian jaringan yang rusak mengalami gangguan.
8) Laki-laki dapat terjadi impotensi, ejakulasi dan dorongan seksualitas menurun
karena kerusakan hormon testosteron.
9) Mata kabur karena katarak atau gangguan refraksi akibat perubahan pada lensa
oleh hiperglikemia

6. Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
- Plasma vena
- Darah kapiler
Kadar glukosa darah puasa
– Plasma vena
– Darah kapiler
< 100
<80
<110
200
>200
>126
>110
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
 3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi
75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl
7. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin
dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta
neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa
darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan
(Brunner dan Suddarth, 2002)
8. Pemeriksaan Dignostik
Penentuan diagnosa D.M adalah dengan pemeriksaan gula darah , menurut Sujono &
Sukarmin (2008) antara lain:
a) Gula darah puasa (GDO) 70-110 mg/dl. Kriteria diagnostik untuk DM > 140 mg/dl
paling sedikit dalam 2 kali pemeriksaan. Atau > 140 mg/dl disertai gejala klasik
hiperglikemia atau IGT 115-140 mg/dl.
b) Gula darah 2 jam post prondial < 140 mg/dl digunakan untuk skrining bukan
diagnostik.
c) Tes toleransi glukosa oral (TTGO). GD < 115 mg/dl ½ jam, 1 jam, 1 ½ jam < 200
mg/dl, 2 jam < 140 mg/dl.
d) Tes toleransi glukosa intravena (TTGI) dilakukan jika TTGO merupakan
kontraindikasi atau terdapat kelainan gastrointestinal yang mempengaruhi absorbsi
glukosa.
e) Tes toleransi kortison glukosa, digunakan jika TTGO tidak bermakna. Kortison
menyebabkan peningkatan kadar glukosa abnormal dan menurunkan penggunaan
gula darah perifer pada orang yang berpredisposisi menjadi DM kadar glukosa
darah 140 mg/dl pada akhir 2 jam dianggap sebagai hasil positif.
 f) Glycosetat hemoglobin, memantau glukosa darah selama lebih dari 3 bulan.
g) C-Pepticle 1-2 mg/dl (puasa) 5-6 kali meningkat setelah pemberian glukosa.
h) Insulin serum puasa: 2-20 mu/ml post glukosa sampai 120 mu/ml, dapat
digunakan dalam diagnosa banding hipoglikemia atau dalam penelitian diabetes.
9. Komplikasi
Komplikasi yang biasa terjadi yaitu:
1. Gagal ginjal
2. Hiperglikemia
3. Hipertensi
4. Ketoasidosis
5. Sindrom hiperglikemia
6. Amputasi
(T.M Marelli, 2007)
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. PENGKAJIAN
a. Riwayat Kesehatan Keluarga
   Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
b. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi
insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja
yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
c. Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
d. Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus
pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah
e. Integritas Ego
  Stress, ansietas
f. Eliminasi
  Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
g. Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan  diuretik.
h. Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan
penglihatan.
i. Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
j. Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
k. Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
(Marilyn E. 2002)
2. Diagnose keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah sebuah gambarkan respon manusia mengenai
keadaan kesehatan pada individu atau kelompok (Martin dan Griffin, 2014). Diagnosa
keperawatan sejalan dengan diagnosa medis karena saat mengumpulkan data-data untuk
menegakan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit dalam diagnosa medis.

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan

mengeluh nyeri, tampak meringis.

b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan

pigmentasi di tandai dengan kerusakan jaringan kulit, nyeri dan kemerahan

3. INTERVENSI

Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)

Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen nyeri

berhubungan Kode L. 08066 Kode I.08238
Setelah dilakukan Observasi
dengan agen
tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi,
pencedera fisiologis
selama 1x24 jam karakteristik, durasi,
di tandai dengan
diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
klien mengeluh
menurun dengan kriteria intensitas nyeri
nyeri, tampak
hasil b. Identifikasi skala nyeri
meringis, gelisah,
1. Keluhan nyeri c. Identifikasi respon
frekuensi nadi menurun (5) nyeri non verbal
meningkat dan sulit 2. Meringis menurun
(5) d. Identifikasi faktor
tidur 3. Gelisah menurun (5) yang memperberat dan

Kategori 4. Kesulitan tidur memperingan nyeri

Psikologis menurun (5)
Subkategori nyeri Terapeutik
5. Diaforesis menurun
dan kenyamanan
(5) a. Berikan teknik
 Kode D.0077
6. Frekuensi nadi farmakologis untuk
membaik (5) mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
a. Jelakan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
d. Anjurkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Gangguan integritas Integritas Kulit dan Perawatan Integritas

kulit/jaringan Jaringan Kulit
Kode L. 14125 Kode I.11353
berhubungan
Setelah dilakukan Observasi
dengan neuropati tindakan keperawatan a. Identifikasi penyebab
perifer ditandai selama 1x24 jam gangguan
diharapkan ekspektasi
dengan kerusakan integritaskulit (mis,
integritas kulit dan
jaringan dan atau jaringan perubahan sirkulasi,
lapisan kulit , nyeri, meningkat dengan kriteria perubahan status
perdarahan dan hasil nutrisi, penurunan
kemerahan. 1. Kerusakan jaringan
kelembaban, suhu
menurun (5)
Kategori Lingkungan lingkungan ekstrem,
2. Kerusakan lapisan
kulit menurun (5) penurunan mobilitas)
Subkategori
3. Nyeri menurun (5)
Keamanan dan Terapeutik
4. Perdarahan menurun
Proteksi
(5) a. Berikan ubah posisi
Kode D.0129 5. Kemerahan menurun tiap 2 jam jika tirah
(5) baring
6. Pigmentasi abnormal b. Lakukan pemijatan
menurun (5) pada area penonjolan
7. Nekrosis menurun tulang, jika perlu
(5) c. Bersihkan perineal
8. Tekstur membaik (5) dengan air hangat
selama periode diare
d. Gunakan produk
berbahan petrol atau
minyak pada kulit
kering
e. Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitive
f. Hindari produk
berbahan dasar alcohol
pada kulit kering

Edukasi
a. Anjurkan mengunakan
pelembab (mis, lotion
atau serum)
b. Anjurkan minum air
 yang cukup
c. Anjurkan
meningkatkan nutrisi
d. Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
e. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
f. Anjurkan
menggunakan tabir
surya SPF min. 30 saat
berada diluar rumsh
g. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya.

1. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Implementasi keperawatan adalah urutan tindakan yang dilaksanakan oleh perawat
berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah ditetapakn untuk membantu
klien dalam menghadapi masalah kesehatannya, supaya lebih baik dan mendapatkan hasil
yang diharapkan dengan berpedoman pada kriteria hasil.Merupakan pengelolaan dari
perwujudan intervensi meliputi kegiatan yaitu validasi, rencana keperawatan,
mendokumentasi rencana, memberikan askep dalam pengumpulan data, serta melaksanakan
advis dokter sesuai ketentuan rumah sakit.
Sedangkan evaluasi keperawatan adalah kesimpulan terakhir berdarakan perbandingan
sistematis dari rencana tindakan keperawatan yang dilakukan berdasarkan tujuan yang sudah
ditetapkan, sehingga tercapainya kesembuhan pasien. Hal tersebut karena keterlibatan pasien
dan kerja sama yang baik dengan sesame petugas kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Martin, Reeder, G., Koniak. (2014). Keperawatan Maternitas, Volume 1. Jakarta:EGC.

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih, Jakarta : EGC, 1999.
Marelli T.M, Buku Saku Dokumentasi Keperawatan edisi 3, Jakarta : EGC, 2007
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth, Edisi 8 Vol 2, Jakarta : EGC, 2002.
http:// teguhsubianto.blogspot.com/2009/06 / asuhan-keperawatan-diabetes-mellitus. html
http:// hidayat2.wordpress.com /2009 /07 /07/askep-diabetes-melitus-dm/
Sujono & Sukarmin (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin &
Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta: Graha Ilmu
 YAYASAN MARANATHA
NUSA TENGGARA TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380 – 8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Mrs : 26/12/2020 Jam Masuk : 09:00 wib
Tanggal Pengkajian :28/08/2020 No.RM :173901
Jam Pengkajian : 09:00 Dokter :dr.S
Diagnosa Masuk : Diabetes melitus

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Ny. B Penanggung Jawab Biaya

2. Umur : 50 thn Nama : Tn.M
3. Suku/Bangsa : / indonesia

4. Agama : Kristen Alamat : Oebobo

5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Obobo
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : klien mengatakan masuk RS dengan keluhan nyeri luka gangren
kaki kanan                           
2.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Saat dilakukan pengkajian tanggal 27 desember 2020 pada
pukul  09.00WIB, klien mengatakan klien ada luka gangren
di kaki  kanan dan terasa nyeri sehingga klien dibawa ke
IGD   RSB   kupang TD: 130/90 N:76x/m S: 36˚c RR:
20x/m  KU: sedang skala nyeri 5 sehingga dari dokter
menyajukan           pasien   masuk   MRS di ruang mawar
 4. Keluhan saat dikaji : klien mengatakan nyeri luka gangren di kaki kanan

Riwayat penyakit dahulu

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan :

Diagnosa :

2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :

Riwayat Kontrol :

Riwayat Penggunaan Obat :

3. Riwayat Alergi : Ya Tidak Jenis :...................

4. Riwayat Operasi : Ya Tidak Kapan :.................

Riwayat Penyakit Keluarga

Ya Tidak Jenis :..................

Genogram (3 Generasi) :

Keterangan:
: laki-laki
 : perempuan
: klien

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda tanda vital
S: 36 N:103x/m T:150/90 RR:20x/m

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Lain-lain :

2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : Sehat Nyeri Waktu Bernapas Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : - Konsistensi : -
Warna : - Bau : -
b. Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
c. Jenis Despnoe Kusmau Cheyne Stokes
d. Suara Nafas Vesikuler Bronko Vesikuler
Ronki Weezing

e. Alat Bantu Nafas Ya Tidak

Lain-Lain :

Masalah keperawatan : Tidak ada

3. Sistem Cardio Vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung normal murmur

 gallop lain-lain.....

d. CRT : <2 detik

e. Akral hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Lain-lain : .......................

Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : 15

b. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biceps

C. Refleks Patologis Babinsky Budzinsky Kernig

D. Keluhan Pusing Ya Tidak

E. Pupil Isokor Anisokor Diameter……............

F. Sclera/Konjunctiva Anemis Ikterus

G. Gangguan Pandangan Ya Tidak Jelaskan……...............

H. Gangguan Pendengaran Ya Tidak Jelaskan……..............

I. Gangguan Penciuman Ya Tidak Jelaskan……..............

J. Isitrahat/Tidur : 6-8 Jam/Hari Gangguan Tidur :

Lain-lain : ...........................

Masalah keperawatan :
5. Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Produksi urine : 3-4 ml/hari Warna : kuning Bau : khas urine

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

e. Intake cairan oral : 1500-2500 cc/hari parenteral : 1500 cc/hari

f. Alat bantu kateter ya tidak

Jenis :....................... Sejak tanggal : .................................

Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

6. Sistem pencernaan

a. Mulut bersih kotor berbau

b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
 d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi :
Jenis operasi : Lokasi :
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :............ Warna :.............................
Kondisi area sekitar insersi :
e. Peristaltik : 5 x/menit
f. BAB : 2 x/hari Terakhir tanggal : 26/12/2020
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi: 2 x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
Lain-lain : ........................

Masalah keperawatan : Tidak ada

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot 5 5

5 5

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

 i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka jenis : luka gangren .luas : 4cm bersih kotor

Lain-lain : ..........

Masalah keperawatan : gangguan intergritas kulit/jaringan

8. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak

Hipoglikemia ya tidak

Hiperglikemia ya tidak

Luka gangren ya tidak Lokasi : kaki kanan

Lain-lain : ........

Masalah keperawatan : gangguan intergritas kulit/jaringan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

 c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Lain-lain : ..................

Masalah keperawatan : Tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 1x/hari f. Ganti pakaian : 2 x/hari

b. Keramas : 1 x/hari g. Sikat gigi : 2 x/hari

c. Memotong kuku :1x/minggu

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

Lain-lain :

Masalah keperawatan : Tidak ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Lain-lain :

Masalah keperawatan : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Covid-19 Non reaktif(-)

2 GS 124 70.00-140,00

3 HGB 9.7 12.0-17.4

OBAT YANG DITERIMA

No Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1. Infus RL 500 cc Tetani hipokalsemik. Pemberian bersamaan dengan
Ketidakseimbangan elektrolit obat
tubuh. diare. Luka bakar.Gagal
ginjal akut. Kadar natrium
rendah. Kekurangan kalium.
Kekurangan kalsium. Kehilangan
banyak darah dan cairan.
Hipertensi. aritmia (gangguan
irama jantung).

2. Cefriaxon 1 gr 2x1 Untuk mengatasi infeksi bakteri Penggunaan harus hati-hai pada
gram negative maupun gram pasien dengan riwayat alergi
negatif penisilin karna bisa terjadi raksi
silang

3. Metamizole sodium Meredakan nyeri dan demam pada pasien yang memiliki
riwayat hipersensitivitas
terhadap metamizole dan
diskrasia darah, sedangkan
peringatan penting adalah
untuk hati-hati
menggunakan metamizole
pada pasien dengan
gangguan organ dan pasien
lansia.
4. ketorolac Obat untuk meredakan nyeri Tidak untuk nyeri kronis atau
dan peradangan minor, operasi besar, ginjal,
obstetri, gastroinyestinal
5.

Kupang, 28 desember 2020

Mahasiswa

Ariyanto Y.A Natonis

 Lampiran 4

FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.B No. RM : 173901

Umur : 53 thn Diagnosa Masuk: Diabetes Melitus

Jenis Kelamin : perempuan Ruang : Mawar

NO HARI/TGL DATA DS/DO MASALAH ETIOLOGI

1 Selasa28/12/2020 DS:

klien mengatakan masuk RS Nyeri akut

Agen pencedera fisiologis
dengan keluhan nyeri luka di
kaki kanan
DO :
TD:150/90mmhg

S: 36 ˚c

N: 108x/m

RR: 20x/m

Skala nyeri : 5

DS:
2. Selasa/28/12/202
0 klien mengatakan ada luka di Gangguan integritas Perubahan pigmentasi
kaki kanan kulit/ jaringan

DO:

Kaki kanan tampak kemerahan

keadaan umum : lemah

kesadaran composmentis, GCS:

 15

DIAGNOSA KEPERAWATAN

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis.

d. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan pigmentasi di

tandai dengan kerusakan jaringan kulit, nyeri dan kemerahan
A. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan

keperawatan (SDKI) (SIKI)

Tingkat Nyeri Manajemen nyeri

Nyeri akut
Kode L. 08066 Kode I.08238
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
agen pencedera fisik
keperawatan selama 1x24 e. Identifikasi
ditandai dengan lokasi,karakteristik,
jam diharapkan tingkat
mengeluh nyeri, durasi, frekuensi,
nyeri menurun dengan
tampak meringis. kualitas, intensitas nyeri
kriteria hasil
Kategori Psikologis
7. Keluhan nyeri f. Identifikasi skala nyeri
Subkategori Nyeri
menurun (5) g. Identifikasi respon nyeri
dan Kenyamanan 8. Meringis menurun
Kode D.0077 (5) non verbal
9. Gelisah menurun (5) h. Identifikasi faktor yang

memperberat dan
memperingan nyeri

Terapeutik

d. Berikan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
e. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
f. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
e. Jelakan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
f. Jelaskan strategi
 meredakan nyeri
g. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
h. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Integritas Kulit dan Dukungan Perawatan Diri
Gangguan integritas
Jaringan Kode I.11353
kulit berhubungan Kode L. 14125 Observasi
dengan perubahan Setelah dilakukan tindakan
1. Identifikasi penyebab
pigmentasi di tandai keperawatan selama 1x24 gangguan integritas
dengan kerusakan jam diharapkan ekspektasi kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan
jaringan kulit, nyeri perawatan diri status nutrisi,
dan kemerahan meningkatdengan kriteria penurunan
kelembaban, suhu
Kategori Lingkungan hasil lingkungan ekstrem,
Subkategori 1. Nyeri menurun (5) penurunan mobilitas)
2. Kemerahan Terapeutik
Keamanan dan
menurun (5)
Proteksi 1. Ubah posisi tiap jam
3. Pigmentasi
jika tirah baring
Kode D. 0129 abnormal menurun
(5) 2. Lakukan pmijatan pada
area penonjolan tulang,
jika perlu
3. Brsihkan perineal
dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
4. Gunakan produk
berbahan petrolium
atau minyak pada kulit
kering
5. Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergi pada
kulit sensitif
6. Hindari produk
berbahan dasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi

1. Anjurkan menggunakan
pelembab mi8salnya
lotion, serum
2. Anjurkan minum air
yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan
nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan
buah dan sayur
5. Anjurkan terpapar suhu
ekstrim
6. Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar
rumah
7. Anjurkan mandi
menggunakan sabun
secukupnya
B. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No Hari/tgl Diagnosis Implementasi Evaluasi (SOAP)

keperawatan keperawatan

Selasa, 28 Selasa, 28 Desember

Nyeri akut 1. mengidentifik
Desember asi 2020
berhubungan
lokasi,karakteristik
2020 dengan agen Jam 10.00
, durasi, frekuensi,
Jam 9.00 pencedera fisik kualitas, intensitas Setelah diberikan
nyeri
j ditandai dengan tindakan
nyeri di bagian
mengeluh payudara kiri, keperawatan selama
nyeri, tampak seperti tertusuk- 1x24 jam Nyeri akut
tusuk, hilang
meringis menurun.
muncul, nyeri
muncul secara Subjektif
tiba-tiba. Klien mengatakan

2. mengidentifik nyeri luka masih

asi skala nyeri terasa
skala nyeri 2
(sedang) P : luka gangren
Q : seperti tertusuk-
3. mengidentifika tusuk
si respon nyeri R : kaki kanan
non verbal S:5
pasien T : muncul ketika
pasien mobilisasi
meringis
atau bergerak
4. mengidentifikas
Objektif
i faktor yang
Klien tampak
memperberat
meringis.
dan
TD 150/90 mmHg,
memperingan
 Nadi 103x /mnt,
nyeri
RR : 20 x/menit
faktor yang S : 36 oC
memperberat
Assesment
nyeri saat
Masalah belum
mobilisasi
teratasi
faktor yang
Planning
memperingan
Lanjutkan intervensi
nyeri saat tidur
5. memfasilitasi
istirahat dan
tidur
berikan tempat
tidur yang
nyaman
6. menjelaskan
penyebab, dan
pemicu nyeri
pemicu nyeri
ketika pasien
mobilisasi
7. menganjurkan
tekniknonfarma
kologis untuk
mengurangi
rasa nyeri
relaksasi napas
dalam
8. berkolaborasi
pemberian
 analgetik
seperti
metamizole
sodium,
ketorolac

1 Selasa, 28 S:
Gangguan 1. Identifikasi
Desember klien mengatakan
integritas kulit penyebab
2020 gangguan ada     luka di kaki
berhubungan
integritas kulit
Jam 9.00 kanan
dengan (mis. Perubahan
sirkulasi,
perubahan O : keadaan umum :
perubahan
pigmentasi di status nutrisi, lemah kesadaran
tandai dengan penurunan composmentis, GCS
kelembaban,
kerusakan suhu lingkungan : 15 TTV: TD:
jaringan kulit, ekstrem, 150/90 mmHg N:
penurunan
nyeri dan mobilitas) 1030 x/menit RR:
kemerahan 20x/menit S: 36ᵒC
Pembengkakan
Kategori
dan kemerahan A: masalah belum
Lingkungan pada payudara
teratasi
Subkategori kiri

Keamanan dan P : intervensi

2. Anjurkan
minum air yang
Proteksi      dilanjutkan.
cukup
Kode D. 0129 7-8 gelas/hari

3. Anjurkan
meningkatkan
nutrisi
4. Anjurkan
meningkatkan
buah dan sayur
 5. Anjurkan mandi
menggunakan
sabun
secukupnya

C. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan TTD

(SOAPIE)

Rabu, 29 Jam 10.00

Nyeri akut
Desember 2020 S: Klien mengatakan nyeri
berhubungan
dengan ditandai berkurang

dengan mengeluh P : luka gangren

nyeri, tampak Q : seperti tertusuk-tusuk
meringis, tidak R : kaki kanan
mampu S:4
menuntaskan T : muncul ketika pasien
mobilisasi atau bergerak
aktivi
O : Pasien terlihat tidak
meringis
TD 140/90 mmHg,
S : 36,6 0C
Nadi 100x /mnt,
RR :20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I:
 1. mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
2. menganjurkan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
3. berkolaborasi
pemberian
analgetik

jam 14.00
E : Keluhan nyeri menurun,
Meringis menurun, Gelisah
menurun.

Rabu, 28 Jam 10.00

Gangguan
Desember 2020 S : klien mengatakan sudah
integritas kulit
berhubungan mampu merawat diri.

dengan Mengenakan pakaian dan

perubahan berhias secara mandiri

pigmentasi di
tandai dengan O : Pasien tampak mandi
kerusakan 1x/hari, rambut tampak
jaringan kulit, berminyak dan rapi, blm
nyeri dan bisa makan secara mandiri
kemerahan
A : Masalah belum teratasi
I : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan
diri, berpakaian,
berhias dan makan

2. Monitor tingkat
kemandirian

3. Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak
mampu melakukan
perawatan diri