ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN TONSILITIS KRONIK PADA Tn. AF DI RUANG BOGENVILE

RUMAH SAKIT WIRA SAKTI KUPANG

OLEH

NAMA : MARIA SOFIA BANO NAHAK

NIM : 58902820

PRODI : PROFESI NERS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2020
LAMPIRAN 3

YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF – BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Website : http// maranatha –ntt.ac.ad ; email : maranathastikes@gmail.com
Telp : Fax : 0380-8552971

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 30-11-2020 Jam Masuk : 06.00

Tanggal Pengkajian : 30-11-2020 No. RM : 084702

Jam Pengkajian : 11.30 Dokter : Dr.Hary

Diagnosa Masuk : Tonsilitis kronik

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Tn. AF Penanggung Jawab Biaya :

2. Umur : 20 Thn Nama : Tn. G
3. Suku / Bangsa : Flores
4. Agama : Islam Alamat : Kayu putih
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : -
7. Alamat : Kayu Putih

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dibagian leher

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Tonsillitis kronik

3. Keluhan saat dikaji : Pasien mengeluh nyeri tenggorokan saat menelan makanan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat :Ya Tidak Kapan :........... Diagnosa :

2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya tidak Jenis :........

Riwayat Kontrol :

Riwayat Penggunaan Obat :

3. Riwayat Alergi : Ya Tidak Jenis :...................

4. Riwayat Operasi : Ya √
Tidak Kapan :.................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak Jenis :..................

Genogram (3 Generasi) :

Ket : : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S: 36ºC N: 82x/mnt T:110/70 RR:20x/mnt

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor

Koma
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : Sesak Nyeri Waktu Bernapas
Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : - Konsistensi : -
Warna :- Bau :-
b. Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
c. Jenis Despnoe Kusmau Cheyne Stokes
d. Suara Nafas Vesikuler Bronko Vesikuler
Ronki Weezing

e. Alat Bantu Nafas Ya Tidak

Lain-Lain :

Masalah keperawatan : Tidak Ada

3. Sistem Cardio Vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain.....

d. CRT : ≤ 3 detik

e. Akral hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Lain-lain : .......................

Masalah keperawatan : Tidak Ada

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : 15

b. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biceps

C. Refleks Patologis Babinsky Budzinsky Kernig

D. Keluhan Pusing Ya Tidak

E. Pupil Isokor Anisokor Diameter……............

F. Sclera/Konjunctiva Anemis Ikterus

G. Gangguan Pandangan Ya Tidak Jelaskan……...............

H. Gangguan Pendengaran Ya Tidak Jelaskan……..............

I. Gangguan Penciuman Ya Tidak Jelaskan……..............

J. Isitrahat/Tidur :6- 8 Jam/Hari Gangguan Tidur : Tidak Ada

Lain-lain : ...........................

Masalah keperawatan : Tidak Ada

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Noktur Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria
c. Produksi urine : 400 ml/hari Warna: kuning jernih Bau : khas amoniak

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

e. Intake cairan oral : 2.500 cc/hari parenteral :........................ cc/hari

f. Alat bantu kateter ya tidak

Jenis :....................... Sejak tanggal : .................................

Lain-lain : Ada Terpasang infuse RL 500cc

Masalah keperawatan : Tidak Ada

6. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya Tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : 30-11/2020
Jenis operasi : Tonsilektomi Lokasi : belakang sisi kiri dan kanan uvula
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :............ Warna :
Kondisi area sekitar insersi :..................
e. Peristaltik :................... x/menit
f. BAB : 2 x/hari Terakhir tanggal : ....................
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi: 3x/hari
i. Porsi makan habis tidak
Keterangan : ...........
 Lain-lain : ........................

Masalah keperawatan : Resiko defisit nutrisi berhubungan

dengan ketidakmampuan menelan makanan di tandai
dengan pembesaran tonsil

7. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot 4 4

4 4

\c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosi kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka jenis :...........luas : ............ bersih kotor

Lain-lain : .................

Masalah keperawatan : Tidak Ada

 8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

b. Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak

c. Hipoglikemia ya tidak
d. Hiperglikemia ya tidak
e. Luka gangren ya tidak

Lain-lain : ........

Masalah keperawatan : Tidak Ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Lain-lain : ..................

Masalah keperawatan : Tidak Ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 2 x/hari f. Ganti pakaian : 2 x/hari

b. Keramas : 3x/minggu g. Sikat gigi : 2x/hari

c. Memotong kuku :1 minggu 1 x/ hari

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

Lain-lain :

Masalah keperawatan : Tidak Ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Lain-lain :

Masalah keperawatan : Tidak Ada

 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan/nilai normal

WBC 5,7 10³/N1 5.00-10,0

LYM 1,9 10³/N1 1.30-4.00

MID 0,5 10³/N1 0,16-0,70

GRA 3,3 10³/N1 2,50-7,50

LYM% 33,8 % 25.0-40,0

MID% 7,9 % 3,00-7,00

GRA% 58,3 % 50,0-75,0

RBC 4,92 10 /N1 4,00-5,50

HGB 14,9 9/d1 12,0-17,4

HCT 44,9 % 36,0-52,0

MCV 91,9 FL 76,0-96,0

MCH 30,2 P9 27,0-32,0

MCHC 33,1 9/d1 30,0-35,-

RDWC 13,6 %

RDWS 49,7 F1 20,0-42,0

Jenis terapi Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1. IVFD RL 12 TPM IV

2. KETOROLAC IV

3. ASAM IV
TRANEXAMIC
3X500 GRAM
4. DEXAMETACONE IV
5. CEFADROXIL IV
2X500 GRAM

6. SEFADROXIL PO
2X500 GRAM

OBAT YANG DITERIMA

Kupang, ……………..2020

Mahasiswa

(........................................)

Lampiran 4
 FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn.AF No. RM : 08 47 02

Umur :20 tahun Diagnosa Masuk: Tonsillitis Kronik

Jenis Kelamin :laki – laki Ruang : Bogenvile

No Hari/ tgl Analisa data Etiologi Masalah keperawatan

1. 30-11/2020 DS : pasien Agen cedera fisik Nyeri akut berhubungan

mengatakan nyeri dengan agen cedera fisik
di tenggorokan ditandai dengan
saat menelan Mengelu nyeri pembesaran tonsil
makanan
DO : terdapat nyeri di
tenggorokan pasien Pembesaran tonsil
skala 5 (1-10)
TTV: TD :
110/70x/mnt, N :
82x/mnt, RR :
20x/mnt, S : 36ºC

2.
DS : pasien mengelu Ketidak mampuan Resiko defisit nutrisi
susah menelan menelan makanan berhubungaan dengan
makanan karena ketidak mampuan menelan
nyari di makanan ditandai dengan
tenggorokan Nyeri saat menelan nyeri di daerah
DO : terdapat luka post tenggorokan
op di tonsil

Pembesaran tonsil

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama Pasien : Tn. AF No. RM : 08 47 02

Umur : 20 tahun Diagnosa Masuk: tonsillitis kronik

Jenis Kelamin : laki-laki Ruang : Bogenvile

NO HARI/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI

KEPERAWATAN

1. 30-11/2020 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :

berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan tingkat
agen cedera fisik nyeri menurun Observasi
ditandai dengan 1. Identifikasi faktor
pembesaran tonsil Dengan criteria hasil : yang memperberat
dan memperingan
1. Keluhan nyeri cukup nyeri
menurun 2. Identifikasi
2. Napsu makan membaik pengetahuan dan
3. Gelisah cukup membaik kayakinan tentang
nyeri
3. Identifikasi
pengaruh nyeri
terhadap kualitas
jidup
4. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Edukasi :

1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
2. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
3. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pepberian
analgetik jika perlu
2.. Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen gangguan
berhubungaan 3x24 jam diharapkan status makan
dengan ketidak menelan membaik
mampuan menelan Observasi :
makanan ditandai Dengan kriteria hasil :
dengan nyeri di 1. Kekuatan otot menelan 1. Monitor asupan
cukup meningkat dan keluarnya
daerah tenggorokan makanan
2. Frekuensi makan cukup
membaik 2. Diskusikan
3. Napsu makan cukup perilaku makanan
membaik dan jumlah
aktivitas fisik
3. Rencana program
pengobatan untuk
perawatan di
rumah
Edukasi :
1. Anjurkan membuat
catatan harian
tentang perasaan
dan situasi pemicu
makanan
2. Ajarkan
keterampilan
koping utnuk
penyelesaian
masalah prilaku
makan

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
target kebutuhan
kalori dan pilihan
makan

FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN

1. Senin, Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan

30- berhubungan dengan faktor yang nyeri di bagian
11/2020 agen cedera fisik memperberat dan tenggorokan sudah
ditandai dengan memperingan nyeri berkurang
pembesaran tonsil 2. Mengidentifikasi
pengetahuan dan O : nyeri di
kayakinan tentang tenggorokan
nyeri berkurang skala 3 (1-
3. Mengidentifikasi 10) TTV ; TD :
pengaruh nyeri 110/70, N: 82X/M,
terhadap kualitas RR; 20x/m, S : 36ºC
jidup A : masalah teratasi
4. Memonitor efek
samping penggunaan P : intervensi
analgetik dilanjutkan
mengidentifikasi
pengetahuan dan
2. Senin, Resiko defisit nutrisi 1. Memonitor asupan keyakinan tentang
30- berhubungaan nyeri
dan keluarnya
11/2020 dengan ketidak makanan
mampuan menelan 2. mendiskusikan
makanan ditandai perilaku makanan dan S : paien mengatakan
dengan nyeri di jumlah aktivitas fisik saat menelan
daerah tenggorokan 3. Merenencana makanan tidak
program pengobatan terasa nyeri
untuk perawatan di
O : porsi makan tidak
rumah
dihabiskan

A : masalah teratasi

P :intervensi
dilanjutkan monitor
asupan dan
keluarnya makanan
 Lampiran
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :Tn. AF No. RM : 08 47 02

Umur :20 tahun Diagnosa Masuk: tonsillitis kronik

Jenis Kelamin :laki-laki Ruang : bogentivile

NO HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI (SOAPIE) TTD

KEPERAWATAN

1 Senin-30- Nyeri akut S : pasien mengatakan

11/2020 berhubungan dengan nyeri di bagian
agen cedera fisik tenggorokan sudah
ditandai dengan berkurang
pembesaran tonsil
O : nyeri di tenggorokan
berkurang, TTV ;
TD : 120/80, N:
80X/mnt, RR:
22X/mnt, S : 36,5ºC

A : masalah teratasi

P : intervensi
dilanjutkan
mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri

I : berikan teknik
relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri

E : masih merasa sedikt

nyeri
2.. Senin- Resiko defisit nutrisi
30/11/2020 berhubungaan dengan
ketidak mampuan S : paien mengatakan
menelan makanan saat menelan
ditandai dengan nyeri makanan tidak terasa
di daerah nyeri
tenggorokan O : porsi makan tidak
dihabiskan

A : masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan
monitor asupan dan
keluarnya makanan

I : berikan rencana
program pengobatan
untuk perawatan
dirumah

E : sudah bisa menelan

makanan

S : pasien mengatakan
Selasa 01- nyeri di bagian
3. 12/2020 tenggorokan sudah
Nyeri akut
berkurang
berhubungan dengan
agen cedera fisik O : nyeri di tenggorokan
ditandai dengan berkurang skala 2 (1-
pembesaran tonsil 10), TTV ; TD :
120/80, N: 80X/mnt,
RR: 22X/mnt, S :
36,5ºC

A : masalah teratasi

P : intervensi
dilanjutkan
mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri

I : berikan teknik
 relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri

E : masih merasa sedikt

nyeri

4. Selasa 01-
12/2020
Resiko defisit nutrisi S : paien mengatakan
berhubungaan dengan saat menelan
ketidak mampuan makanan tidak terasa
menelan makanan nyeri
ditandai dengan nyeri
di daerah O : porsi makan tidak
tenggorokan dihabiskan

A : masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan
monitor asupan dan
keluarnya makanan

I : berikan rencana
program pengobatan
untuk perawatan
dirumah

E : sudah bisa menelan

makanan

Rabu-
5. 02/12/2020 S : pasien mengatakan tidak
Nyeri akut
terasa nyeri di bagian
berhubungan dengan
tenggorokan
agen cedera fisik
ditandai dengan O : nyeri di tenggorokan
pembesaran tonsil berkurang skala 1 (1-
10), TTV ; TD :
120/80, N: 80X/mnt,
RR: 22X/mnt, S :
36,5ºC

A : masalah teratasi

P : intervensi di
 hentikan

I : teknik relaksasi
dihentikan

E : tidak ada nyeri

6.

Rabu-
02/12/2020 S : paien mengatakan
Resiko defisit nutrisi saat menelan
berhubungaan dengan makanan tidak terasa
ketidak mampuan nyeri
menelan makanan
ditandai dengan nyeri O : pasien sudah bisa
di daerah makan sedikit tapi
tenggorokan sering

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

I : program peawatn
dirumah dihentikan

E : sudah bisa menelan

makanan

LEMBAR PENGESAHAN
 Asuhan Keperawatan Tonsilitis Kronik

Pada Tn. AF

Di Ruangan Bogenvile Rumah Sakit Wira Sakti Kupang

Nama Mahasiswa : Maria Sofia Bano Nahak

Nim : 58902820

Asuhan Keeperawatan Ini Telah Disetujui Pada

Hari /Tanggal :

Mengetahui

Pembimbing Akademik (Pembimbing Ruangan)

(Ferdinandus Suban Hoda,S.kep.,M.Kes) (Venry H.J.Merukh,S.Kep.,Ns)