LI
DENGAN TTH (TENSION TYPE HEADACHE) DI JKMB DINKES PROVINSI BALI
TANGGAL 16 DESEMBER 2016
I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
Nama Pasien : Ny. LI
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :A
Tempat & Tanggal Lahir : Denpasar, 03 April 1977
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
TB/BB : 165 cm / 60 kg
Penampilan : Bersih dan rapi
Alamat :
Diagnosa Medis : TTH (Tension Type Headache)
Penanggung Jawab
Nama :-
Hubungan Dengan Pasien :-
Alamat & Telepon :-
Keterangan : Pasien datang bersama temannya untuk melakukan perawatan massage
dan tidak ditemani oleh keluarga karena pasien datang ke JKMB Dinkes Provinsi Bali
saat waktu istirahat kantor.
B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri kepala, terasa kaku dan tegang di bagian leher atas atau tengkuk
C. Keluhan Tambahan
Saat pengkajian, pasien tidak mengatakan ada keluhan lainnya.
D. Riwayat Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan nyeri kepala di bagian leher atas atau tengkuk ini timbul akibat ia
sering berada di depan komputer. Tuntutan pekerjaan mengharuskannya berada di depan
komputer kurang lebih selama 8 jam sehari sehingga leher bagian atasnya menjadi tegang
dan kaku. Pasien mengatakan nyeri tersebut timbul sejak seminggu yang lalu, namun
baru sempat datang ke JKMB untuk melakukan massage (pijat). Biasanya jika sesekali
nyeri atau tegang otot itu terjadi dan pasien tidak sempat melakukan massage, pasien
memilih untuk membaringkan tubuhnya dengan posisi terlentang dengan memastikan
posisi leher lurus, dan hanya menggunakan bantal yang rendah, keesokannya nyeri
tersebut sudah berkurang atau bisa juga dengan melakukan senam-senam ringan di rumah
agar otot-otot terutama bagian leher atas atau tengkuk bisa rileks.
Hari ini, Senin 16 Desember 2016 pukul 09.30 Wita pasien datang bersama temannya ke
JKMB Dinkes Provinsi Bali untuk melakukan perawatan massage sekaligus untuk
merilekskan tubuh dan penat yang dirasakan oleh pasien dan juga mengurangi nyeri atau
tegang otot di bagian leher atas atau tengkuk yang dialami oleh pasien yang dirasakan
kembali sejak seminggu yang lalu. Tekanan darah pasien saat di cek yaitu 90/60 mmHg
(tekanan darah pasien memang dalam rentang tekanan darah rendah). Pasien juga
mengatakan dulu sempat mengalami anemia sejak duduk di bangku kuliah, namun pasien
tidak pernah merasa terganggu. Hanya saja sejak sehabis melahirkan anak pertama
barulah pasien merasa mudah lelah dan lemas jika melakukan aktivitas yang terlalu berat
apalagi jika dalam kondisi menstruasi. Pasien mengatakan kadar HB nya tidak pernah di
atas 9 atau 10 g/dL. Walaupun demikian pasien tidak pernah memeriksakan dirinya ke
dokter atau rumah sakit, pasien hanya mengonsumsi obat sangobion sebagai penambah
darah dan imboost sebagai vitamin untuk menjaga staminanya.
Ini merupakan kali kedua pasien datang kesini. Sebelumnya pasien sudah pernah
datang kesini dan merasa puas akan pelayanan yang diberikan terapis di JKMB sehingga
pasien memutuskan untuk kembali lagi dan melakukan perawatan massage.
E. Riwayat Perawatan dan Pengobatan Sebelumnya (Konventional dan
Komplementer)
1. Konvensional
Pasien mengatakan tidak pernah memeriksakan diri ke dokter kecuali jika sedang
sakit. Pasien dulu ketika masih duduk di bangku kuliah pernah melakukan
pemeriksaan darah dan dari sanalah pasien mengetahui kalau dirinya memiliki
anemia. Namun pasien tidak pernah memeriksakan dirinya secara khusus ke
pelayanan kesehatan.
2. Komplementer
Pasien mengatakan sudah pernah mencoba pengobatan atau terapi komplementer
sebelumnya di JKMB seperti massage, namun pasien belum pernah mencoba
pengobatan akupuntur.
F. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, maupun obat-
obatan
G. Data Masalah Pemenehunan Kebutuhan Dasar
1. Pola Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makannya baik. Pasien biasanya makan 3 x sehari dan
mampu menghabiskan 1 porsi makanannya. Pasien mengatakan biasanya minum 4-5
gelas perhari (1200cc-1500cc).
2. Pola Eliminasi
BAB :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam melakukan BAB, biasanya pasien BAB
1x sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek dan berwarna kecoklatan
BAK :
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk BAK, biasanya pasien BAK sebanyak
5-6x sehari dengan kencing berwarna kuning
3. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan biasanya tidur pukul 21.00 wita atau 22.00 wita dan bangun di
pagi hari pukul 05.00 wita.
4. Pola Gerak dan Aktivitas
Pasien mengatakan mampu melakukan gerak dan aktivitas secara mandiri. Skor ADL
= 20 (mandiri)
ADL 0 1 2 3 4 KET
5. Pola Kerja
Pasien mengatakan dia bekerja sebagai PNS di salah satu kantor yang ada di daerah
Renon, biasanya pasien mulai bekerja pukul 07.00 wita sudah ada di kantor dan
paling telat datang pukul 07.30 wita hingga sore hari pukul 16.00 Wita
6. Aman dan Nyaman
Pasien mengatakan sedikit terganggu dengan sakit yang tiba-tiba datang tetapi untung
saja itu tidak berpengaruh dengan aktivitas yang dilakukan oleh pasien.
P : Nyeri atau tegang otot di bagian leher atas atau tengkuk akibat posisi duduk dan
pekerjaan yang menuntut pasien untuk berada di depan komputer selama kurang
lebih 8 jam.
Q : Seperti tertekan dan berat
R : Leher bagian atas atau tengkuk dan tidak menjalar ke daerah lainnya
S : Skala 3 (0-10)
T : Menetap, tidak hilang timbul, sakit dirasakan dalam rentang waktu tidak
terbatas, timbul karena otot-otot tegang di bagian leher atas atau tengkuk akibat
posisi duduk dan penggunaan komputer yang berlebihan. Nyeri mereda jika leher
diistirahatkan dan dirilekskan.
7. Pola Kognitif
Pasien mengatakan sudah sedikit tahu mengenai penyakitnya karena pernah terjadi
sebelumnya dan beberapa temannya juga mempunyai penyakit yang sama dengan
pasien jadi pasien sering mendengar cerita dari teman-temannya, penanganan awal
yang biasa dilakukan oleh pasien adalah istirahat dengan posisi tubuh terlentang dan
melakukan senam-senam ringan di rumah.
H. Data Fokus Pemeriksaan
1. Vital Sign
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
2. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Eye :4
Verbal :5
Motorik : 6
3. Keadaan umum : pasien tampak tenang walaupun terlihat sedikit pucat ataupun
lemas, namun pasien sempat memegang area nyeri di bagian lehernya ketika
menceritakan sakitnya.
Sakit/ nyeri : Ya
Skala nyeri :3
Nyeri di daerah : Kepala bagian leher atas atau tengkuk
Status gizi : Normal
BB : 60 kg, TB :165 cm, IMT : 22,05 (normal)
BB 60
IMT : (TB)2 dalammeter = (1,65)2 m= 22,05 kg/m
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan intrakranial ditandai dengan pasien
mengatakan sedikit terganggu dengan sakit yang tiba-tiba datang tetapi untung saja
itu tidak berpengaruh dengan aktivitas yang dilakukan oleh pasien. Pasien
mengeluh sakit kepala yang dirasakan seperti berputar-putar dan sesekali
merasakan seperti tertusuk-tusuk, are yang dirasakan sakit adalah kepala sebelah
kanan dan tidak menjalar ke daerah lainnya dengan skala yang dirasakan 3 (0-10)
dengan hilang timbul, sakit dirasakan dalam rentang waktu 1-2 menit, timbul secara
mendadak. Pasien tampak tenang dengan penampilan yang bersih, tampang
memegang area sakit yaitu bagian kepala depan sebelah kanan dan sedikit menahan
sakit
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala ditandai dengan Pasien
mengatakan biasanya tidur pukul 21.00 atau 22.00 dan bangun di pagi hari pukul
05.00. Pasien mengatakan akhir-akhir ini pasien susah tidur dan terkadang bangun
pada dini hari. Pasien tampak tenang walaupun terlihat sedikit pucat ataupun lemas,
sempat memegang area nyeri di bagian kepalanya. Konjungtiva tampak anemis