1

RESUME KASUS PADA KLIEN Ny. W DENGAN DIABETES TIPE II,

DIABETIC ULCER SINISTRA, HIPERTENSI DI POLI KAKI
RSUD Dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
TANGGAL 27 JANUARI S/D 01 FEBRUARI 2020

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 58 tahun
Tanggal Masuk : 28 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2020
Diagnosa Medis : Diabetes Tipe II, Diabetic Ulcer sinistra, Hipertensi
2. KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan ada luka pada paha dan lutut
sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan ada luka pada paha dan lutut
sebelah kiri, luka tersebut timbul berawal dari bisul
yang kecil kemudian bisul tersebut membesar
kemudian pecah menyebabkan luka. Awalnya luka
tersebut dirawat rutin, namun saat klien sempat
dirawat inap di RS lukanya bertambah parah,
lukanya semakin membesar, sehingga harus
dianjurkan kontrol lagi ke poli kaki diabetik untuk
lakukan perawatan luka sejak ± 1 bulan yang lalu.
Tanggal 28 Januari 2020 pada pukul 09.05 WITA
klien datang ke poli kaki diabetik RSUD Dr. H.
Moch Ansari Saleh Banjarmasin untuk kontrol. Di
poli kaki diabetic klien mengatakan pada bagian di
sekitar luka pada paha dan lutut terasa gatal. Klien
biasanya kontrol setiap seminggu 1-2 kali untuk
melakuan perawatan luka dan mengganti perbannya
 2

di poli kaki diabetic. jika dirumah klien merawat

luka dan mengganti perbannya 3 kali dalam
seminggu dibantu oleh anaknya.
Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus
sejak ± 6 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit keturunan seperti diabetes
dan hipertensi
Fokus pemeriksaan fisik :
A. Keadaan umum : kompos mentis GCS : 15 (E4V5M6), klien tampak rileks
dan tenang, luka klien tampak pada paha dan lutut sebelah kiri dibalut
dengan perban, klien mengatakan gatal pada bagian disekitar luka pada paha
dan lutut sebelah kiri.
Vital sign :
TD : 163/89 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 79 x/menit
B. Data fokus
1) Ekstremitas bawah:
(1) Inspeksi : Tampak ada ulkus pada punggung paha dan lutut sebelah
kiri, ulkus di permukaan kulit klien, besar ulkus pada paha panjang ±
9 cm dan lebar ± 9 cm, ulkus tampak ada biofilm dan ulkus tampak
granulasi. Ulkus pada lutut panjang ± 6 cm lebar ± 2 cm, ulkus
tampak epitelialisasi. Luka tampak kemerahan tidak ada
pus/perdarahan.

(2) Palpasi : Jaringan pada ulkus klien teraba tidak keras, tidak ada
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, klien mengeluh ada sedikit
nyeri saat luka disentuh dan dibersihkan.
 3

(3) Terapi Obat:

1. Melolin 9 x 9 cm Diberikan Ulkus vena di kaki, ulkus
setelah luka diabetes, ulkus arteri,
dioleskan cangkokan kulit
2. Salep Metcovazin Dioleskan Pemakaian topikal untuk
semua jenis luka & kasus
setelah luka
luka nekrotik,
dibersihkan mempertahankan
kelembaban luka,
mempercepat proses
penyembuhan luka,
pemakaian topikal pada
warna dasar luka: hitam,
kuning, hijau, merah

3. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengatakan gatal pada Ulkus DM Gangguan Rasa
bagian di sekitar luka ulkus Nyaman
bagian paha kiri

DO :
1) Klien tampak tidak nyaman
2) Klien tampak menggaruk di
sekitar ulkus
3) Klien tidak rileks
4) Terdapat luka ulkus di bagian
paha kiri
5) besar ulkus pada paha
panjang ± 9 cm dan lebar ± 9
cm
 4

2 DS: Ulkus DM Kerusakan

Klien mengatakan ada luka pada integritas jaringan
paha dan lutut sebelah kiri

DO :
1) TD : 163/89 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 79 x/menit
2) Tampak ada ulkus pada
punggung paha dan lutut
sebelah kiri
3) Ulkus di permukaan kulit
klien, derajat wagner I
4) Besar ulkus pada paha
panjang ± 9 cm dan lebar ± 9
cm
5) Ulkus tampak ada biofilm
6) Ulkus tampak granulasi

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan Ulkus DM
2) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM
 5

5. NURSING CARE PLANNING (NCP)

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classication)
1. Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen gangguan rasa nyaman :
Nyaman berhubungan selama 1 x 60 diharapkan gangguan rasa
dengan Ulkus DM nyaman dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Observasi tanda-tanda
peradangan pada area luka ulkus
Indikator IR ER 2. Identifikasi area
ketidaknyamanan
1. Melaporkan 3 4 3. Ajarkan teknik perawatan luka
adanya mandiri
ketidaknyamanan 4. Anjurkan klien untuk merawat
2. Ekspresi wajah 3 5 luka dan mengganti perban
3. Rileks 4 5 5. Berikan edukasi tentang
4. Gatal 3 5 pentingnya menjaga kebersihan
5. Berkeluh kesah 3 5 luka ulkus DM

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 6

2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pressure Management

jaringan berhubungan selama 1 x 30 menit diharapkan kerusakan 1. Anjurkan klien untuk menjaga
dengan ulkus DM integritas jaringan dapat berkurang dan luka lukanya ada tidak basah terkena
klien membaik. air
Kriteria Hasil: 2. Jaga kebersihan luka agar tetap
Tissue Intergritiy: Skin & Moccus Membrans bersih dan kering
3. Monitor aktivitas dan mobilisasi
Indikator IR ER pasien
1. Integritas kulit yang 3 5 4. Anjurkan klien menghindari
baik bisa dipertahankan aktivitas yang dapat
(sensasi, elastisitas, memperparah kondisi luka
temperatur, hidrasi, 5. Monitor tanda dan gejala infeksi
pigmentasi) pada area luka
2. Tidak ada luka/ lesi 3 5 6. Anjurkan klien mengganti
pada kulit balutan pada interval waktu yang
3. Menunjukkan 4 5 sesuai program
pemahaman dalam 7. Kolaborasi dalam pemberian
proses perbaikan kulit terapi obat
dan mencegah
terjadinya cedera Wound care
berulang
1. Catat karakteristik luka:tentukan
4. Mampu melindungi 4 5
ukuran dan kedalaman luka, dan
kulit dan
klasifikasi pengaruh ulcers
mempertahankan
2. Catat karakteristik cairan secret
kelembaban kulit dan
yang keluar
 7

perawatan alami 3. Bersihkan dengan cairan anti

5. Temperature jaringan 5 5 bakteri
sesuai dengan yang 4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
diharapkan 5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Elastisitas sesuai yang 5 5 6. Dressing dengan kasa steril
diharapkan sesuai kebutuhan
7. Hidrasi sesuai yang 5 5 7. Lakukan pembalutan
diharapkan 8. Pertahankan tehnik dressing
8. Pigmentasi sesuai 4 5 bersih ketika melakukan
dengan yang perawatan luka
diharapkan 9. Bandingkan dan catat setiap
9. Warna sesuai dengan 4 5 adanya perubahan pada luka
yang diharapkan

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 8

1. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Gangguan Rasa 09.10 Manajemen Gangguan Rasa Nyaman S : “Klien mengatakan gatal pada luka ulkus
Nyaman 1. Observasi tanda-tanda peradangan DM agak berkurang”
berhubungan dengan pada area luka ulkus
Ulkus DM Hasil : tidak ada tanda-tanda O :
infeksi seperti rubor, dolor, calor, 1) Klien tampak rileks
tumor dan perubahan fungsi 2) Klien tampak nyaman
3) Gatal disekitar luka Ulkus DM
2. Identifikasi area ketidaknyamanan berkurang
Hasil : area tidak nyaman dibagian 4) Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
sekitar Ulkus paha dan lutut luka
5) Terdapat luka ulkus di bagian paha
3. Ajarkan teknik perawatan luka kiri
mandiri
6) besar ulkus pada paha panjang ± 9
Hasil : klien paham dengan teknik
cm dan lebar ± 7 cm
perawatan luka yang diajarkan
A : Masalah teratasi sebagian
Kriteria Hasil :
4. Anjurkan klien untuk merawat luka
dan mengganti perban Indikator IR ER
Hasil : Klien merawat luka dan 1. Melaporkan adanya 4 4
mengganti perban 2 hari sekali ketidaknyamanan
2. Ekspresi wajah 4 5
3. Rileks 4 5
 9

5. Berikan edukasi tentang 4. Gatal 4 5

pentingnya menjaga kebersihan 5. Berkeluh kesah 4 5
luka ulkus DM
Hasil : Klien akan menjaga P :
kebersihan luka Ulkus DM 1) Anjurkan klien untuk merawat luka dan
mengganti perban 2 hari sekali

2. Kerusakan integritas 09.25 Pressure Management
jaringan WITA 1. Anjurkan klien untuk menjaga
berhubungan dengan lukanya ada tidak basah terkena air
ulkus DM Hasil:
Klien mengatakan saat mandi klien
menutup atau membungkus kakinya
dengan plastik agar kakinya tidak
basah
2. Jaga kebersihan luka agar tetap
bersih dan kering
Hasil:
Klien menjaga lukanhya tetap bersih
dan kering dengan melakukan
perawatan luka 2 minggu sekali di
poli kaki diabetik dan 2 kali
seminggu saat dirumah
S: Klien mengatakan ada luka pada paha dan
lutut sebelah kiri
O:
1) TD : 156/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 81 x/menit
2) Tampak ada ulkus pada paha dan lutut
sebelah kiri
3) Ulkus di permukaan kulit klien, derajat
wagner I
4) Besar ulkus panjang ± 9 cm dan lebar ±
9 cm
5) Ulkus tampak granulasi
6) Kaki klien dibalut dengan kasa gulung
Klien diberi terapi obat oleh dokter:
1) Melolin 9 x 9 cm
2) Salep Metcovazin

A: masalah teratasi sebagian

 10

3. Monitor aktivitas dan mobilisasi Kriteria Hasil :

pasien Indikator IR ER
Hasil: 1. Integritas kulit yang 3 5
Klien menghindari aktivitas yang baik bisa dipertahankan
berat dan klien masih mampu (sensasi, elastisitas,
melakukan aktivitas secara mandiri temperatur, hidrasi,
meskipun terbatas, misalnya pigmentasi)
memasak, mandi, berjalan tapi tidak 2. Tidak ada luka/ lesi 3 5
terlalu jauh, jika berjalan jauh klien pada kulit
dibantu anaknya dengan 3. Menunjukkan 5 5
mmenggunakan kuris roda pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
4. Anjurkan klien menghindari dan mencegah
aktivitas yang dapat memperparah terjadinya cedera
kondisi luka berulang
Hasil: 4. Mampu melindungi 5 5
Klien menghindari aktivitas yang kulit dan
memberi tekanan pada lukanya, mempertahankan
seperti berjalan terlalu jauh, duduk kelembaban kulit dan
dengan kaki terlipat perawatan alami
5. Temperature jaringan 5 5
5. Monitor tanda dan gejala infeksi sesuai dengan yang
pada area luka diharapkan
Hasil: 6. Elastisitas sesuai yang 5 5
Tidak terdapat tanda dan gejala diharapkan
 11

infeksi pada area luka klien 7. Hidrasi sesuai yang 5 5

6. Anjurkan klien mengganti balutan diharapkan
pada interval waktu yang sesuai 8. Pigmentasi sesuai 4 5
program dengan yang
Hasil: diharapkan
Klien rutin kontrol luka kakinya di 9. Warna sesuai dengan 4 5
poli kaki diabetik setiap 1 kali yang diharapkan
dalam seminggu, dan saat dirumah
klien melakukan perawatan luka 3 P:
kali dalam seminggu 1. Anjurkan klien untuk menjaga lukanya
ada tidak basah terkena air
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi 2. Jaga kebersihan luka agar tetap bersih
obat dan kering
Hasil: 3. Anjurkan klien menghindari aktivitas
Klien diberi terapi obat oleh dokter: yang dapat memperparah kondisi luka
1) Salep Metcovazin 4. Monitor tanda dan gejala infeksi pada
2) Melolin 9 x 9 cm area luka
5. Anjurkan klien mengganti balutan pada
Wound care interval waktu yang sesuai program

1. Catat karakteristik luka:tentukan

ukuran dan kedalaman luka, dan
klasifikasi pengaruh ulcers
Hasil:
Besar ulkus panjang ± 9 cm dan
lebar ± 9 cm, luka tampak granulasi,
 12

tampak ada biofilm pada luka,

derajat wagner I, luka dipermukaan
kulit.
2. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
Hasil:
Kaki klien dicuci dan dibersihkan
dengan cairan NaCl 0,9%

3. Lakukan pembalutan
Hasil:
Kaki klien dibalut dengan kasa
gulung

4. Pertahankan tehnik dressing bersih

ketika melakukan perawatan luka
Hasil:
Perawatan luka dilakukan dengan
teknik bersih