1. Ny. S usia 55 tahun, lahir pada tanggal 12 Juni 1962, dirawat di lantai 6 RSU Adhyaksa dengan No. RM 23.45.

5.67 pada tanggal 10 Agustus 2017 pukul 12.00

WIB mengeluh luka di tumit kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang timbul, nyeri pada saat kaki digerakkan, pasien tampak merintih jika nyeri tiba.
Pasien mengatakan dua minggu sebelum masuk RS, pasien terkena luka di tumit kiri namun tidak mengetahui penyebabnya. Satu minggu sebelum masuk RS
keluhan pada tumit pasien semakin bertambah, luka semakin membengkak dan akhirnya pasien dibawa oleh keluarga ke RS karena merasa tidak kuat
menahan sakit pada tumitnya. Pasien menderita tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa ayah nya meninggal karena
penyakit diabetes dan stroke. Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien mengatakan selama di RS hanya menghabiskan porsi makanan
karena tidak nafsu untuk makan. Pasien mengatakan mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing.Berdasarkan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda
vital didapatkan data ; luka ulkus dengan diamaeter 5 cm, kedalaaman 1 cm, terdapat jaringn nekrotik warna putih
BB/TB : 70 kg/150 cm, TD= 150/100mmhg, N=88x/mnt, RR=20x/mnt, t=36,5 C, SpO2=98%
Hb : 12,8 g/dl, Hematokrit : 40%, Leukosit : 13.800 uL Trombosit=279.000, GDS : 515 mg/dl, Na : 135 mEq/L, K : 3,5 mEq/L, Cl : 94 mEq/L. Konsul dr. D
advice :
1. Diit DM (1700 kalori)
2. Infus NaCl 30 tpm
3. Injeksi regular insulin 3x14 ui
4. Metronidazol 3x500 gr (IV)
5. Captopril 2x12,5 mg (oral)
6. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
7. Perawatan luka ; nekrotomi
8. Cek GDN dan 2 jam PP
Buatlah asuhan keperawatan mengenai kasus diatas !
SOAL EVALUASI KASUS :
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Ny. S mengatakan bengkak pada luka nya berkurang, nyeri sudah jauh berkurang, dan nafsu makan nya
membaik karena sudah bisa menghabiskan 1 porsi makanan. TD : 140/90 mmHg, N : 80x/m, RR 18 x/m, S : 36, 5C, GDS : 120/mg/dl.
Buatlah evaluasi dari kasus tersebut !
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tempat Uji :
Hari/tanggal :

1. Identitas Pasien
Nama : Ny S
Usia : 55 thn
Tanggal lahir : 12 Juni 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomer RM : 23.45.67
Tanggal masuk : 10 Agustus 2017

No. Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
1. Ds : pasien Ulkus DM Kerusakan Kerusakan Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Melakukan perawatan S: Pasien
mengatakan ada luka Integritas Integritas tindakan keperawatan perawatan luka sesuai SOP mengatakan
di tumit sebelah kiri Kulit Kulit b/d selama 324 jam, luka sesuai 2.Memberikan dukungan bengkak pada
sejak dua minggu yang ulkus DM integritas jaringan SOP nutrisi tumit kiri
lalu klien membaik, 2. Berikan 3. mengkaji luka/ulkus dari berkurang.
dengan kriteria hasil: dukungan tanda-tanda infeksi O : TD :
Do : - Ada luka di a. Jaringan secara nutrisi yang 4. Membersihkan luka/ulkus 140/90
ekstremitas bawah ( umum tampak utuh memadai. setiap hari mmHg, N :
tumit kaki kiri ) dan bebas dari tanda- 3. Kaji 80x/m, RR 18
- Luka ulkus tanda infeksi dan, luka/ulkus x/m, S : 36,
dengan tekanan dan trauma. dari tana- 5C
diameter 5 b. Luka yang tanda infeksi A : Masalah
cm, terbuka berwarna 4.Bersihkan teratasi
 kedalaaman merah muda luka/ulkus P : Intervensi
1 cm memperlihatkan setiap hari. dilanjutkan
- Terdapat repitelisasi dan bebas
jaringan dari infeksi.
nekrotik c. Luka yang baru
warna putih sembuh teraba lunak
- Terdapat dan licin.Bersihkan
edema bi luka/ulkus setiap hari.
bagian kaki
kiri
2. Ds : Iskemik Nyeri Nyeri b/d Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Memonitor TTV S : Pasien
-Pasien mengatakan jaringan iskemik tindakan keperawatan TTV 2. Melakukan mengatakan
nyeri hilang timbul jaringan selama 3x24jam nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri nyeri nya
- Pasien mengatakan klien berkurang, pengkajian 3. Menggunakan sudah jauh
nyeri saat kaki dengan kriteria hasil: nyeri teknik komunikasi berkurang
digerakkan a. Mampu 3. Gunakan teurapeutik O : skala
mengontrol nyeri. teknik 4. Mengajarkan teknik nyeri 1-2
Do : b. Melaporkan komunikasi non farmakologis A : Masalah
P :Pasien tampak bahwa nyeri teurapeutik 5. Berkolaborasi teratasi
merintih jika nyeri tiba berkurang skala 1-3. untuk dengan dokter sebagian
Q : seperti terbakar c. Mampu mengetahui untuk pemberian P : Intervensi
R : ekstremitas bawah mengenali nyeri pengalaman therapy dan diit dilanjutkan
S : 5-6 (skala, intensitas, nyeri
T : nyeri hilang timbul frekuensi dan tanda sebelumnya.
dan saat kaki nyeri). 4. Ajarkan
digerakkan d. Menyatakan rasa teknik non
GDS : 515 mg/dl nyaman setelah nyeri farmakologis
berkurang. ( relaksasi,
e. Mengkaji distraksi )
karakteristik nyeri : untuk
lokasi, durasi, mengatasi
intensitas nyeri nyeri5.
dengan menggunakan Kolaborasi
skala nyeri (0-10). therapy dan
 f. Mempertahankan diit
im- mobilisasi
3. Ds : Hilangnya Kebutuhan Kebutuhan Setelah dilakukan 1. Kaji intake 1. Mengkaji intake S : Pasien
- Pasien mengatakan nafsu nutrisi kurang nutrisi kurang tindakan keperawatan klien pasien mengatakan
tidak nafsu makan makan dari dari selama 324 jam, 2. Sajikan 2. Menyajikan sudah
- Pasien mengatakan kebutuhan kebutuhan kebutuhan nutrisi makanan makanan dalam mengahbiskan
hanya menghabiskan tubuh tubuh b/d kurang dari kebutuhan dalam kondisi kondisi hangat 1 porsi
porsi makanan hilangnya klien membaik, hangat 3. Menyelingi makanan.
nafsu makan dengan kriteria hasil: makanan dengan 0:
Do : a. Nafsu makan minuman -1 porsi
- Pasien pantang makan meningkat 3. Selingi 4. Menjaga kebersihan makanan
daging kambing b.Kebutuhan nutrisi makan dengan mulut pasien habis
- Diit DM 1700 kalori tercukupi minum 5. Memberikan makan -GDS : 120
c.Porsi makan klien sedikit tapi sering mg/dl
habis 6. Kolaborasi dengan A : Masalah
4. Jaga ahli giziikan diet teratasi
kebersihan dan makanan P : Intervensi
mulut klien ringan dengan dihentikan .
tambahan makanan
yang disukai bila
5. Berikan
ada
makan sedikit
tapi sering

6. Kolaborasi
dengan ahli
giziikan diet
dan makanan
ringan dengan
tambahan
makanan yang
disukai bila
 ada

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan :

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM

2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu makan
4. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan