CONTOH

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )

PERAWAT KLINIK I MEDIKAL BEDAH

Identitas :

Nama Perawat /Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan /kebidanan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis (Clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode untuk Perawat Kode untuk Mitra bestari

( Penilaian mandiri untuk perawat ) ( Sebagai rekomendasi )
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten

Jakarta, .......................20...

( ........................................... )

1
CLINICAL NURSING PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA
Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri

Diminta
Rekomendasi
NO KOMPETENSI (Penilaian Diri
Dari Mitra
perawat/bidan
Bestari
secara mandiri)
1 Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri& Lingkungan
a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
b. Menyikat gigi pasien
c. Merawat gigi palsu
d. Membersihkan mulut pasien tidak sadar
e. Menyisir rambut pasien
f. Mengganti Pakaian pasien
g. Mengganti alat tenun
h. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
i. Mencuci rambut pasien di tempat tidur
j. Memotong Kuku Pasien
k. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
l. Melakukan vulva hygiene

2 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : ………………

3 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : ………………

Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi
Diminta
Rekomendasi
NO KOMPETENSI (Penilaian Diri
Dari Mitra
perawat/bidan secara
Bestari
mandiri)
Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang Aman 1 2
1
Dan Tepat

2
 a. Memberikan obat per oral
b. Memberikan obat per IV langsung
c. Memberikan obat per IV tidak langsung
d. Memberikan nutrisi parenteral
e. Memberikan obat per IM
f. Memberikan obat per SC
g. Memberikan obat per IC

2 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : …
a. ……………
b.
c.

3 Unit kompetensi :……………….

Uraian Kompetensi : ………………
a.
b.
c.

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

3
 REKOMENDASI ASESOR

DISETUJUI
TIDAK DISETUJUI
KOMPETEN
DENGAN SUPERVISI
( Berwenang Penuh)

Tanggal :

Catatan :

Mengetahui Asesor
Ka. Sub Komite Kredensial

( ) ( )