RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I KAMAR OPERASI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

Nama Perawat : Ruang : Tanda Tangan :

Kamar Operasi
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas Tanggal dikeluarkan : Instansi (tempat ijazah
No.Ijazah Perawat spesialisasi dikeluarkan)

No. Sertifikat Kompetensi : Tanggal : Yang mengeluarkan:

Pelatihan (3 th terakhir) Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Perawat

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Perawat Pelaksana

Petunjuk :
Untuk Perawat :
Tuliskan kode untuk Perawat menurut
permintaan sejawat sesuai daftar “ Kode untuk
Perawat” yang tersedia. Setiap katergori yang
ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada
akhir bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
Perawat sesuai dengan kode yang tersedia.
Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite
Keperawatan untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appoinment) dari Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
Mitra Bestari).

Kode untuk Perawat : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompeten 1. Disetujui berwenang penuh
2. Dengan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Belum kompetensi 3. Tidak disetujui, karena bukan
kewenangannya
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) – PK I

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan area Kamar Operasi di Rumah
Sakit Bhayangkara Denpasar berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta (yang Rekomendasi

bersangkutan disetujui oleh
) peer group

I. Kewenangan Klinis (Core Clinical Privilege)

MANDIRI
1) Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Mandiri PK I
2) Serah terima pasien dari Poliklinik,UGD,rawat inap
ke kamar operasi
3) Melakukan perawatan pasien sebelum operasi
4) Melakukan perawatan pasien sesudah operasi
5) Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6) Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit
lain
7) Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8) Menjemput pasien dari ICU
9) Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10) Membuat Resume Keperawatan
11) Melakukan Edukasi pasien
12) Menghitung Balance Cairan
13) Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14) Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15) Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16) Memakai topi dan masker operasi
17) Pemakaian APD
18) Melakukan cuci tangan bedah
19) Memakai sarung tangan operasi
20) Memakai jas operasi
21) Memahami lokasi operasi
22) Mengidentifikasi kesiapan klien / pasien operasi
23) Memberi penyuluhan sebelum operasi
24) Memberi bimbingan rohani pasien
25) Menerima pasien pre operasi
26) Persiapan obat alkes operasi
27) Melakukan verifikasi pasien operasi
28) Menyiapkan meja operasi
29) Menyiapkan set linen operasi
30) Mampu menjadi sirkuler
31) Melakukan penghitungan kasa sebelum dan
sesudah operasi
32) Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
33) Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan
sesudah operasi
34) Prosedur drapping
35) Melakukan prosedur time out,sign in,sign out
36) Monitoring pasien selama pembedahan
37) Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
38) Penanganan pasien meninggal di meja operasi
39) Menyerahkan pasien post operasi dengan petugas
rawat inap
40) Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
41) Observasi pasien pasca anesthesi dan
pembedahan di RR
42) Melakukan pengelolaan specimen
43) Melakukan serah terima specimen dengan
petugas laboratorium / keluarga
44) Melakukan pembersihan kamar operasi
45) Melakukan pengelolaan intrumen dan memberi
label
46) Melakukan sterilisasi kasa
47) Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di
kamar operasi
48) Penyusunan set instrumen dan memberi label
49) Melakukan sterilisasi linen
50) Melakukan penanganan alat steril
51) Mengoperasikan alat – alat kesehatan dan alat
medis
52) Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medis

53)

54)
KOLABORASI
1) Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I
2) Memberikan Oksigen dengan sungkup
3) Memberikan
Rebreathing Oksigen dengan sungkup Non
Rebreathing
4) Memberikan Oksigen dengan masker venturi
5) Melakukan suction lewat
6) Menyiapkan pasien operasi besar
mulut/hidung/tracheostomie
7) Menyiapkan pasien Operasi Khusus
8) Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
9) Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
10) Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan
ETT
11) Mengoperasikan perekaman EKG
12) Memasang Dower Catheter
13) Memasang slang lambung/NGT
14) Memasang Infus
15) Memasang Syringe Pump
16) Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
17) Memberi Transfusi Darah
18) Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
19) Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
20) Mengambil Darah Arteri
21) Melatih ROM
22) Mengoperasikan alat oxymetri
23) Mengoperasikan BPM
24) Melakukan perawatan Luka Sedang
25) Melakukan Perawatan Luka Besar
26) Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang
27) Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20
Terpasang Drainase
%)
28) Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 %
– 40 % )
29) Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40
%)
30) Melakukan angkat Jahitan
 31) Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium
pada dokter
32) Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di
luar RS. Bhayangkara Denpasar
33) Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan,
Pemeriksaan, Rujuk pasien
34) Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
35) Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
36) Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
37) Mendampingi dokter menulis rekam medis
38) Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan
Infeksi Nasokomial
39) Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
40) Melakukan Penggantian prosedur invasif
41) Memasang Bidai
42) Memasang Neck Coler
43) Melakukan Kumbah Lambung
44) Memberikan Therapi Obat Sedatif
45) Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
46) Memberikan Obat – obat Emergency dan Life
47) Melakukan
Saving interpretasi hasil Skin test dan
48) Menyiapkan
Mantoux testAlat Vena Sectie
49) Menjadi instrumentator pada saat operasi
50) Menjalankan delegasi dari Apoteker dalam
penyerahan obat ke pasien di unit tempat bekerja
51)

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui
Tidak
Rekomendasi Disetujui dengan
Disetujui
Catatan

Tanggal :

Catatan :
 Daftar Mitra Bestari

Unit Kerja / Tanda

No. Nama
Jabatan : Tangan

1 DEWA AYU SRI

PRAMESTI,A.Md.Kep

2 NI KETUT
WIRATI,A.Md.Keb

3 I MADE ARINI

Bagian III. Komite Keperawatan / Sub Komite Kredensial

Disetujui
Tidak
Rekomendasi Disetujui dengan
Disetujui
Catatan

Tanggal :

Catatan :

Mengetahui, Denpasar, 2022

KETUA KOMITE KEPERAWATAN, Ketua Sub Komite Kredensialing

NI PUTU AYU PUSPALA DEWI,A.Md.Kep Ns. NI MADE SURIASIH, S.Kep.

PENATA NIP 198212252006042007
IPDA NRP
74120115