A.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : Asti Febriana
NIP/NIK : 199302112019022003
Tanggal Lahir : 11/02/1993
Mulai kerja di RSDK : 5 Januari 2017
Ruang : Instalasi Bedah Sentral . Extension No : 6238
Instalasi : Instalasi Bedah Sentral
Telepon : HP : 081391646011
Email : febrianaa794@gmail.com
B. STATUS REGISTRASI (saat ini)
Nomor Registrasi :
Nomor Ijazah : 053/14/2013
Nama Institusi Pendidikan : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Tanggal Lulus : 2015
Kualifikasi Pendidikan : S1 Ners
Penjenjangan Karir : PK I
Masa berlaku sampai : 11 Februari 2022
Karir yang Diajukan :PK II
C. Data permohonan sertifikasi
Pencapaian Proses
Tujuanasesmen :
pembelajaran
 Sertifikasi  Lainnya:

Kontekasesmen :

Acuanpembanding :

TUK :

*) Coret yang tidak sesuai

Semarang , November2021

Asti Febriana

Asesi :
Rekomendasi :
Nama
Tandatangan/
Tanggal
Asesor :
Catatan :
Nama
No. Reg.
Tandatangan/
Tanggal

Kompetensi dan Bukti Pendukung

Terlampir sesuai PK yang diajukan
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Level
Kompete Bukti (paling relevan) : ASESMEN
nsi MANDIRI KESESUAIN
Unit Kompetensi RincianPendidikan/Pelatihan,
(diisi Asesi) BUKTI (diisi
PK 2 KamarBedah (IBS) M S PengalamanKerja,
Asesor)
PengalamanHidupdankodebukti*)
K TK

KEWENANGAN UMUM

1. Melakukan asuhan 
keperawatan (pengkajian,
menetapkan diagnosis
keperawatan,
menetapkan intervensi
dan melaksanakan
tindakan keperawatan
serta evaluasi) dengan
lingkup keterampilan
tehnik dasar.
2. Menerapkan prinsip etik, 
legal, dan peka budaya
dalam asuhan
keperawatan.
3. Melakukan komunikasi 
terapeutik di dalam
asuhan keperawatan.
4. Menerapkan caring dalam 
keperawatan
5. Menerapkan prinsip 
keselamatan klien.
6. Menerapkan prinsip 
Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi.
7. Melakukan kerjasama tim 
dalam asuhan
keperawatan.
8. Menerapkan prinsip mutu 
dalam tindakan
keperawatan.
9. Melakukan proses 
edukasi kesehatan pada
klien terkait dengan
kebutuhan dasar.
10. Mengumpulkan data 
kuantitatif untuk kegiatan
pembuatan laporan kasus
klien.
11. Mengumpulkan data riset 
sebagai anggota tim
penelitian.
12. Menunjukkan sikap 
memperlakukan klien
tanpa membedakan suku,
agama, ras dan antar
golongan.
13. Menunjukkan sikap 
pengharapan dan
keyakinan terhadap
pasien.
14. Menunjukkan hubungan 
saling percaya dengan
klien dan keluarga.
15. Menunjukkan sikap 
asertif.
16. Menunjukkan sikap 
empati.
17. Menunjukkan sikap etik. 
18. Menunjukkan kepatuhan 
terhadap penerapan
standar dan pedoman
keperawatan.
19. Menunjukkan tanggung 
jawab terhadap
penerapan asuhan
keperawatan sesuai
kewenangannya.
20. Menunjukkan sikap kerja 
yang efektif dan efisien
dalam pengelolaan klien.
21. Menunjukkan sikap saling 
percaya dan menghargai
antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan
keperawatan
22. Melakukan tindakan- 
tindakan untuk mencegah
cedera pada Klien
23. Melakukan alih baring 
dan Range Of Motion
(ROM)
24. Melakukan ambulasi 
25. Mengelola terapi oksigen 
aliran rendah (nasal
canule, masker
sederhana, masker
rebreathing, masker non
re breathing)
26. Mengelola terapi 
nebulizer
27. Melakukan suction pada 
pasien tanpa alat bantu
nafas.
28. Menghitung balance 
cairan
29. Memasang dan melepas 
Intra Veneus line chateter
tanpa penyulit
30. Memasang dan melepas 
urine chatheter tanpa
penyulit
31. Mengukur tanda-tanda 
vital
32. Melakukan perekaman 
EKG
33. Melakukan pemeriksaan 
kesadaran kualitatif dan
kuantitatif
34. Mengkaji tanda kegawat 
daruratan (kriteria
Bellomo)
35. Melakukan pemeriksaan 
gula darah dengan
glukosa stik
36. Melakukan pengambilan 
sampel laborat (darah
vena, urine, feses)
37. Melakukan perawatan 
luka bersih
38. Memberikan obat melalui 
oral, intra vena, intra
muscular, sub cutan,
intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topikal
39. Memberikan produk 
darah
40. Melakukan bantuan hidup 
dasar
41. Melakukan manajemen 
nyeri
42. Memenuhi kebutuhan 
istirahat dan tidur
43. Memenuhi kebutuhan 
thermoregulasi
44. Memenuhi kebutuhan 
spiritual
45. Memenuhi kebutuhan 
personal hygiene
46. Membantu eliminasi BAB 
dan BAK
47. Memberikan nutrisi per 
oral
48. Memberikan nutrisi 
enteral (Oro Gastric
Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT))
49. Memasang dan Melepas 
Oro Gastric Tube (OGT),
Naso Gastric Tube(NGT))
tanpa penyulit
50. Mengelola pasien dengan 
restrain
51. Menyiapkan pemeriksaan
urine esbach 

52. Memberikan terapi titrasi 

KEWENANGAN KHUSUS

1. Melakukan penerimaan 
pasien di ruang timbang
terima dengan
komunikasi terapeutik

2. Memeriksa kelengkapan
rekam medis pre operasi


3. Mengecek ketersediaan
alat khusus yang
diperlukan dalam operasi

4. Memberikan informasi
tentang pelayanan yang
akan diberikan
5. Memindahkan pasien ke 
strecher/bed operasi
6. Melakukan 
pendampingan pada
pasien di ruang persiapan
operasi
7. Melakukan persiapan 
alkes dan BHP
berkoordinasi dengan
farmasi
8. Melakukan persiapan 
instrument operasi

9. Melakukan persiapan
perlengkapan atau
asesoris operasi

10. Melakukan pengecekan
fungsi alat medik yang
akan digunakan

11. Melakukan prinsip tekhik
steril di kamar bedah
dengan benar
12. Melakukan prosedur 
menggunaan APD kamar
bedah
13. Memasang perangkat 
monitoring yang
diperlukan, seperti alat
pengukur tekanan darah,
oksigen dan EKG

14. Melakukan prosedur
surgical safety checklist
(sign in)
15. Melakukan prosedur cuci 
tangan bedah
16. Melakukan prosedur 
gowning. Gloving
17. Memposisikan pasien 
sesuai kebutuhan jenis
operasi
18. Melakukan pemasangan 
arde secara tepat
19. Menata instrument sesuai 
program operasi
20. Melakukan perhitungan 
instrument, kassa, jarum,
dan darmgaas
21. Memberikan injeksi 
antibiotik profilaksis
sesuai advis
22. Memberikan injeksi sedasi 
sesuai advis operator
23. Melakukan prosedur 
surgical safety checklist
(time out)
24. Melakukan tekhnik 
aseptic dan antiseptic
daerah operasi
25. Menjadi scrub nurse 
dalam operasi kecil -
sedang
26. Menjadi scrub nurse 
dalam operasi besar
27. Mempertahankan 
normoterm pasien
perioperatif
28. Menjadi scrub nurse 
dalam operasi khusus
29. Menjadi scrub nurse 
dalam operasi canggih
30. Mengelola jaringan dan 
atau cairan yang akan
dilakukan pemeriksaan
laboratorium
31. Memberikan edukasi 
kepada keluarga tentang
jaringan dan atau cairan
yang akan dilakukan
pemeriksaan laboratorium
32. Melakukan pengelolaan 
permintaan darah selama
operasi
33. Memantau balance cairan 
pasien intra operatif
34. Memantau hemodinamik 
pasien intra operasi
35. Menjadi sirkulating nurse 
36. Menjadi asisten operator 
37. Melengkapi kebutuhan 
alat dan bhp tambahan
selama operasi
38. Melakukan kolaborasi 
dengan PPA lain sesuai
kebutuhan dalam
memecahkan
permasalahan pasien
39. Melengkapi dan 
memastikan kelengkapan
dokumentasi operasi

40. Memastikan kelengkapan
instrument, kassa, jarum,
dan darmgaas intra
operasi
41. Melakukan prosedur 
surgical safety checklist
(sign out)
42. Memastikan kelengkapan 
instrument, kassa, jarum,
dan darmgaas post
operasi
43. Melakukan timbang 
terima instrument pasca
pakai dengan petugas
CSSD
44. Melakukan koordinasi 
dengan rekanan untuk
melakukan pembersihan
kamar operasi
45. Melakukan timbang 
terima dengan perawat
ruang pemulihan

46. Melakukan pemantauan
status fisiologis dan
skoring pemulihan pasien

47. Melakukan transfer
pasien post operasi ke
ruang IRIN
48. Melakukan pengembalian 
alkes dan bhp ke farmasi
49. Mengkoordinasi 
terlaksananya program
operasi sesuai dengan
jadwal operasi

50. Melakukan dekontaminasi
alat pasca operasi


51. Mengelola defibrillator

52. Melakukan penyeterilan
instrument dengan steam

53. Membimbing PK 
dibawahnya
54. Membimbing peserta 
pelatihan
55. Menentukan prioritas 
operasi cito
56. Melakukan verifikasi e 
order operasi
57. Mengikuti pendidikan 
informal sesuai dengan
kompetensi
58. Melakukan 
pengembangan profesi
sesuai kompetensi
59. Melakukan bimbingan 
dan evaluasi kepada PK
di bawahnya dalam
kepauhan terhadap SPO
di kamar bedah
60. Melakukan pencatatan 
form monitoring harian di
kamar operasi

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancaradengan supervisor, teman sebayaatauklien
De = Demonstrasipekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = PengalamanIndustri (onthejob training, magang, kerjapraktek, dll)
L = Bukti-buktilainnya yang relevan
K = Kompeten
TK = Tidak Kompeten
M = Mandiri
S = Supervisi