PK I IGD

PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Skema Sertifikasi :

Nama Asesi : Tanggal/Waktu:

Tim Asesor : Tempat :

PenjelasanuntukAsesor
1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda berdasarkan metoda dan
instrument /sumber-sumber asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung
yang dapat ditunjukkan oleh Asesi sesuai dengan criteria unjuk kerja yang dipersyaratkan dalam setiap
elemen kompetensi.
3. Asesor membuat keputusan apakah Asesi sudah Kompeten (K), Belum Kompeten (BK) atau Asesmen
Lanjut (PL), untuk setiap elemen kompetensi berdasarkan bukti-bukti.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada Asesi mengenai pencapaian unjuk kerja dan Asesi juga diminta
untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuisioner)
5. Asesor dan Asesi bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda (√) pada kolom yang dipilih dengan symbol (*).

PENCAPAIAN KOMPETENSI SESUAI ATURAN BUKTI (Valid, Asli, Terkini, dan Memadai)

Kode Unit Kompetensi :

Judul Unit Kompetensi :
Bukti – Bukti*
Keputusan
(Sesuairencanaasesmen)
No ElemenKompetensi
Bukti BuktiTidak Bukti
K BK PL
Langsung Langsung Tambahan
1 Membantu PK II dalam melakukan asuhan
keperawatan (Pengkajian – Dokumentasi)
2 Membantu PK II melakukan triase
3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan
6 Mengukur tanda-tanda vital
7 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi nosokomial
8 Memberikan obat sederhana secara aman
9 Menyiapkan troly emergency
10 Memenuhi kebutuhan darah dan produk darah
secara aman
11 Melakukan perawatan luka sederhana
12 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
13 Mengatur posisi semi fowler / fowler
14 Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
urin/fekal
16 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
penunjang
17 Melakukan manajemen nyeri ringan dan
sedang
18 Memindahkan klien dari tempat tidur ke
brankar atau sebaliknya
 PK I IGD

19 Mobilisasi pasien miring kiri, kanan, dan

berbaring
20 Memenuhi kebutuhan nutrisi peroral
21 Menimbang BB dan mengukur TB
22 Memenuhi kebutuhan nutrisi parental
23 Melakukan transfer pasien pada kondisi stabil
24 Melakukan log roll
25 Melakukan EKG 12 lead
26 Melakukan BHD
27 Memasang infus pada dewasa tanpa penyulit
28 Menyiapkan pemasangan tube feeding/ NGT
29 Asistensi dalam hecting luka
30 Mengambil sampel laboratorium (darah rutin,
GDS, Urine, Faeces, sputum)
31 Melakukan nebulizer

UmpanBalikUntukAsesi
Umpan balik terhadap pencapaian Identifikasi kesenjangan pencapaian Saran tindak lanjut hasil asesmen :
unjuk kerja : unjuk kerja :

Asesi telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan Nama Asesor

hasil asesmen /uji kompetensi serta penjelasan terhadap ……………………………………………………
keputusan yang dibuat. ………
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : No.Reg:
Direkomendasikan /Tidak direkomendasikan *) ………………………………………………….
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang Tandatangan :
diujikan

…………………………..Tgl. ……………………
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah melaksanakan Nama Tenaga Ahli/ Subject Specialist/Mitra Bestari
asesmen pada unit kompetensi ini dan saya menyatakan ……………………………………………………
………
 Setuju Tanda tangan :
 Tidak setuju

………………………….Tgl. ……………………
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti Nama Asesi
yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil asesmen ……………………………………………………
dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat ………
Tanda tangan :

…………………………..Tgl. …………………