PROFIL INDIKATOR MUTU

PRIORITAS RSU MENTENG MITRA

AFIA
TAHUN 2022
 PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM MENTENG MITRA AFIA

A. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul indikator Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.

Definisi
Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan
yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi
pasien seperti :
● Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk darah,
radioterapi, dan nutrisi.
● Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah
sakit.
● Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi, dan lain-lain.
● Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
 melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
(pembilang)
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan pemasangan gelang identitas
pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Ruang Rawat Inap
Jawab
2. Kepastian Tepat Lokasi Operasi
Judul indikator Kepastian tepat lokasi operasi
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan tepat lokasi operasi menjadi
sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu keselamatan pasien bedah instalasi
bedah sentral
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien di
Operasional operasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu
bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Kejadian Operasi Salah Sisi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medic
Instrumen Laporan Kejadian Operasi Salah Sisi
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 150
n= 2 , n= 2 = 109
1+( N e ) 1+(150 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
 dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Ruangan Kamar Operasi dan Katim
Jawab

3. Kepastian Tepat Prosedur Operasi

Judul indikator Kepastian Tepat Prosedur Operasi
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan prosedur operasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu keselamatan pasien bedah instalasi
bedah sentral
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi
dalam waktu satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Kejadian Salah Tindakan Operasi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medic
Instrumen Laporan Kejadian Salah Tindakan Operasi
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 150
n= 2 , n= 2 = 109
1+( N e ) 1+(150 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Ruangan Kamar Operasi dan Katim
Jawab
4. Kepastian Tepat Pasien Operasi
Judul indikator Kepastian Tepat Pasien Operasi
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan pasien operasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu keselamatan pasien bedah instalasi
bedah sentral
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
Operasional di operasi pada orang yang salah
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien salah orang dalam waktu satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Kejadian operasi salah orang
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medic
Instrumen Laporan Kejadian Operasi Salah Orang
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 150
n= 2 , n= 2 = 109
1+( N e ) 1+(150 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Ruangan Kamar Operasi dan Katim
Jawab
3. Kepastian Kejadian Flebitis
Judul indikator Kejadian Flebitis
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan ( Pasien )
Tujuan Tergambarnya kejadian flebitis pada pasien rawat inap
Definisi Flebitis adalah peradangan pembuluh darah, dapat
Operasional disebabkan oleh pembekuan darah, kondisi ini disebut
tromboflebitis. Trauma vena, misalnya dari selang infus
intravena, adalah penyebabnya.
Gejalanya termasuk kemerahan, rasa hangat, dan rasa sakit
di daerah yang terpengaruh.
Jenis indikator Out come
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Total kejadian flebitis
(pembilang)
Denominator Total Pasien rawat inap yang di infus
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
semua pasien ranap
Eksklusi:-
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir kejadian flebitis ( form pemasangan infus )
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 350
n= 2 , n= 2 = 187
1+(N e ) 1+(350 x 0,05 )
Cara Sampel acak
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap/ PJ
Jawab
5.
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Judul indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan
pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
Operasional a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit.
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
intervensi
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medic
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan
Data
Besar Sampel ● Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

● Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Ruangan dan Katim
Jawab
B. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
1. Tidak Adanya Kejadian Clotting Durante Hemodialisis
Judul indikator Tidak adanya kejadian clotting durante hemodialisis
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan HD, meminimalisir
terjadinya keugian dan cidera terhadap pasien
Definisi Kejadian clotting durante HD adalah terjadinya pembekuan
Operasional darah sebagian atau seluruh pada proeses sirkulasi durante
HD
Jenis indikator Out come
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kejadian clotting
(pembilang)
Denominator Jumlah semua tindakan HD
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Pasien yang dilakukan tindakan HD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medic
Instrumen Laporan kejadian clotting tindakan HD
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 150
n= 2 , n= = 109
1+( N e ) 1+(150 x 0,052 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit HD dan Katim
Jawab
C. INDIKATOR SESUAI TUJUAN STRATEGI RUMAH SAKIT
1. Kepuasan pasien
Judul indikator Kepuasan Pasien
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
Operasional pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel
dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja
unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan
Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis indikator Outcome
Satuan Indeks
pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target 76.61%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidakada keluarga yang mendampingi
Formula

Metode Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Semesteran
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Run chart
Periode Analisis Semesteran, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas
Jawab
D. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketaatan dokter untuk melakukan validasi laporan metode TBaK dari perawat
Judul indikator
Ketaatan dokter untuk melakukan validasi laporan metode TBaK
dari perawat
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektif
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan rawat inap
Definisi Validasi laporan TBaK dilakukan setiap laporan konsul oleh
Operasional perawat maupun dokter jaga terhadap DPJP. TBaK meliputi
Tulis, Baca, kembali
Jenis indikator proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah TBaK lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah Pasien yang dilakukan konsultasi ( TBAK )
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi :
seluruh pasien yang dilakukan TBAK terisi lengkap ( via wa, tlp )
Eksklusi:
Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir laporan TBaK
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 350
n= 2 , n= 2 = 187
1+( N e ) 1+(350 x 0,05 )
Cara Total Sampel ( sampel acak )
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap/ PJ
Jawab
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Menteng Mitra Afia
Nomor :
Tentang : Penetapan Indikator Mutu Prioritas Unit Tahun 2022 RSI Aminah Sidoarjo
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT TAHUN 2022 RSU Menteng Mitra Afia
1. Unit IGD / PONEK
1. Respon time SPGDT
2. Kemampuan menangani life saving
3. Waktu tanggap pelayanan IGD
4. Tidak ada keselahan pemberian obat
5. Angka kegagalan pemasangan infus lebih dari 2x
6. Angka kematian pasien di IGD
2. Farmasi
1. Tidak adanya kesalahan pemberian obat
2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan <60 menit
3. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi <30 menit
3. Fisioterapi
1. Tidak adanya kesalahan tindakan Fisioterapi
2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Fisioterapi yang Direncanakan
4. Gizi
1. Tidak adanya kesalahan dalam  pemberian diet
2. Tidak ada kejadian reaksi transfusi
5. Hemodialisa
1. Tidak ada kejadian clotting durante HD
2. Tidak ada kejadian reaksi transfusi
6. Instalasi Bedah Sentral
1. Kepastian Tepat Lokasi Operasi
2. Kepastian Tepat Prosedur Operasi
3. Kepastian Tepat Pasien Operasi
4. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing
5. Kejadian Kematian di Meja Operasi
7. VK dan Perina
1. Kemampuan menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
2. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
3. Kejadian Kematian Bayi
4. Pemberian ASI Ekslusif Pada Bayi BARU Lahir Selama Perawatan (IMD)
8. Unit Rekam Medis
1. Tersedianya Laporan Resume Medis 1x24 Jam
2. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Inap (dari memo ranap)
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan
 4. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
9. PPI
1. Tidak ada kejadian tertusuk jarum
2. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
3. Terlaksananya kegiatan Pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit (ILO,
IDO, Plebitis, VAP, ISK, IADP)

10. ICU
1. Rerata Pasien yang kembali dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
2. Kematian pasien >48 jam sejak masuk ICU
11. Laboratorium
1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
12. Radiologi
1. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax Cito
2. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen
13. Rawat Jalan
1. Kesediaan Pasien Poli Untuk Rawat Jalan Dengan Indikasi Rawat
2. Pemberi Pelayanan di Poli Spesialis
3. Jam Buka Pelayanan Poli Sesuai
14. Rawat Inap
1. Ketaatan dokter untuk melakukan validasi laporan metode TBaK dari perawat
2. Pengkajian Awal Medis
3. Pengkajian Awal Keperawatan
4. Kejadian Flebitis
5. Tidak Ada Kejadian Salah Obat
6. Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Boleh Pulang (APS)
7. Kejadian Pasien Kabur
 PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM MENTENG MITRA AFIA

A. IGD
1. Respons time SPGDT
Judul indikator Respons time SPGDT
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan gawat darurat
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
Operasional urutan Airway, Breath dan Circulation
Terutama pada pasien yang membutuhkan resusitasi
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life
saving di Gawat Darurat
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life
saving di Unit Gawat Darurat
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving
Eksklusi:
Pasien yang datang dengan DOA
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen SIMRS
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total Sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat - Katim
Jawab
2. Kemampuan menangani life saving
Judul indikator Kemampuan Menangani Life Saving
Dasar pemikiran
Peraturan Menteri Kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan gawat darurat
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
Operasional urutan Airway, Breath dan Circulation
Terutama pada pasien yang membutuhkan resusitasi
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life
saving di Gawat Darurat
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life
saving di Unit Gawat Darurat
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving
Eksklusi:
Pasien yang datang dengan DOA
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen SIMRS
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total Sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat - Katim
Jawab
3. Waktu Tanggap Pelayanan IGD
Judul indikator Waktu Tanggap Pelayanan IGD
Dasar pemikiran
Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
Operasional kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapatkan pelayanan dokter <5 menit
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif pasien mendapat pelayanan <5 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien di Unit Gawat Darurat
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien yang datang ke IGD
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Rekam Medis & SIMRS
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 300
n= 2 , n= 2 = 171
1+(N e ) 1+(300 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat - Katim
Jawab
4. Tidak ada keselahan pemberian obat
Judul indikator Tidak ada keselahan pemberian obat
Dasar pemikiran
Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan rumah sakit yang tepat dan efisien
sehingga mengurangi kejadian tidak diinginkan
Definisi Ketepatan pemberian obat secara benar yaitu sesuai obat
Operasional yang diinstruksikan dengan obat yang akan diberikan, tepat
dosis, benar waktu, benar pasien, benar cara pemberian,
benar cara dokumentasi
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pemberian obat secara
benar dalam periode observasi
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi dalam periode observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi: Seluruh pasien yang mendapatkan pemberian obat
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Daftar Obat
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 300
n= 2 , n= 2 = 171
1+(N e ) 1+(300 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat - Katim
Jawab
5. Angka kegagalan pemasangan infus lebih dari 2x
Judul indikator Angka kegagalan pemasangan infus lebih dari 2x
Dasar pemikiran
Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kemampuan pemberi pelayanan dalam melakukan
pemasangan infus
Definisi Pemasangan infus dilakukan maksimal sebanyak 2x
Operasional
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan pemasangan
infus lebih dari 2 kali percobaan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien IGD yang mendapatkan tindakan
pemasangan infus
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien yang mendapatkan pemasangan infus
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Observer/Concurrent
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Kegagalan Pemasangan Infus
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 250
n= 2 , n= 2 = 153
1+( N e ) 1+(250 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat - Katim
Jawab
6. Angka kematian pasien di IGD
Judul indikator Angka kematian pasien di IGD
Dasar pemikiran
Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam
Operasional periode 24 jam sejak pasien datang, tidak termasuk
pasien DOA
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Pasien IGD yang meninggal dalam periode 24 jam sejak
pasien datang
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD
(penyebut)
Target <0,2%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Semua pasien IGD yang meninggal dalam periode 24 jam
Eksklusi:
Pasien yang datang ke IGD dengan DOA
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Surat kematian
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total Sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat - Katim
Jawab
B. Farmasi
1. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Judul indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi 7 Benar
Operasional 1.Benar Pasien
2.Benar Obat
3.Benar Dosis
4.Benar Cara Pemberian
5.Benar Waktu Pemberian
6.Benar Dokumentasi
Benar Informasi
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Semua resep
Eksklusi:
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Formulir Insiden Keselamatan
Instrumen Formulir kejadian kesalahan pemberian obat
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Cara
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Farmasi – PJ
Jawab
2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan <60 menit
Judul indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan <60 menit
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mendapat pelayana obat racikan <60
menit
(pembilang)
Denominator Jumlah resep dalam 1 bulan (Racikan)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Semua resep
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sim RS dan Resep Pasien
Instrumen Formulir waktu tunggu pelayanan obat racikan <60 menit
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 2000
n= 2 , n= = 333Total Sampel
1+( N e ) 1+(2000 x 0,05 2)
Cara Simple Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Farmasi – PJ
Jawab
3. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi <30 menit
Judul indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi <30 menit
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mendapat pelayana obat jadi <30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Semua resep
Eksklusi:
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sim RS dan Resep Pasien
Instrumen Formulir waktu tunggu pelayanan obat jadi <30 menit
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 4000
n= 2 , n= 2 = 363Total Sampel
1+( N e ) 1+(4000 x 0,05 )
Cara Simple Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Farmasi – PJ
Jawab
C. Fisioterapi
1. Tidak adanya kesalahan tindakan Fisioterapi
Judul indikator Tidak adanya kesalahan tindakan Fisioterapi
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan, Efektivitas Pelayanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam Fisioterapi
Definisi Kesalahan tindakan Fisioterapi adalah memberikan atau tidak
Operasional memberikan tindakan Fisioterapi yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman/standar pelayanan Fisioterapi
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesahalahan tindakan
Fisioterapi dalam satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh nama pasien yang deprogram Fisioterapi
dalam satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Pasien yang terdapat kesalahan tindakan Fisioterapi
Eksklusi:
Pasien dengan pergantian diagnosa di bulan yang sama
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Laporan kejadian drop out pasien tahap awal layanan
Fisioterapi yang direncanakan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Fisioterapi dan Unit Pelaksana
Jawab
2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Fisioterapi yang Direncanakan
Judul indikator Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Fisioterapi
yang Direncanakan
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan Fisioterapi yang
direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan Fisioterapi yang
Operasional direncanakan adalah pasien yang sudah mendaftar namun
pelayanan Fisioterapi intensif awal tidak terlaksana
Jenis indikator Out come
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Pasien yang tidak melaksanakan tindakan Fisioterapi intensif
awal
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien baru Fisioterapi yang direncanakan tindakan
intensif awal
(penyebut)
Target >5%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Pasien dengan perencanaan Fisioterapi di fase awal
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Laporan kejadian drop out pasien tahap awal layanan
Fisioterapi yang direncanakan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Fisioterapi dan Unit Pelaksana
Jawab
D. Gizi
1. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Judul indikator Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efisien dan Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet.
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah yang di Survey Dikurangi Yang Salah Diet
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Jumlah Pemberian Makanan yang Salah Diet
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder
laporan kesalahan dalam pemberian diet
Instrumen Formulir kesalahan pemberian diet
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 300
n= 2 , n= = 171
1+(N e ) 1+(300 x 0,05 2)
Cara Sampel acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Gizi
Jawab
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Orientasi pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan gizi
Definisi Sisa makanan merupakan kondisi makanan yang disajikan
Operasional bersisa 20% dari makanan disajikan berdasarkan jenis
makanan dan waktu makan. Sisa makanan dapat dikatakan
banyak atau tinggi jika terdapat sisa >20% di piring pasien
dan dikatakan rendah jika sebaliknya.
Dampak dari sisa makanan yang tinggi bagi pasien adalah
meningkatkan risiko malnutrisi pasien, bertambah lamanya
hari rawat, penurunan daya tahan tubuh pasien sehingga
pasien memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh.
Jenis indikator Outcome
Satuan persentase
pengukuran
Numerator Jumlah Pasien Dengan Sisa Makan > 20 %
(pembilang)
Denominator Seluruh Pasien Rawat Inap
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Pasien Dengan Sisa Makanan > 20 %
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Restrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data SIM RS
Instrumen Formulir Sisa Makanan Pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 300
n= 2 , n= 2 = 171
1+(N e ) 1+(300 x 0,05 )
Cara Sampel acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Gizi
Jawab
3. Ketepatan Waktu Dalam Pemberian Makanan kepada pasien
Judul indikator Ketepatan Waktu Dalam Pemberian Makanan kepada pasien
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektif dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Unit Gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Operasional ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan Selama Pasien di Rawat
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan.
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh Pasien Yang Di rawat Inap
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode concurrent
Pengumpulan
Data
Sumber Data SIM RS
Instrumen Laporan pemberian makanan kepada pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 300
n= 2 , n= 2 = 171
1+(N e ) 1+(300 x 0,05 )
Cara Sampel acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Gizi
Jawab
E. Hemodialisa
1. Tidak ada kejadian clotting durante HD
Judul indikator Tidak adanya kejadian clotting durante hemodialisis
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan HD, meminimalisir
terjadinya keugian dan cidera terhadap pasien
Definisi Kejadian clotting durante HD adalah terjadinya pembekuan
Operasional darah sebagian atau seluruh pada proeses sirkulasi durante
HD
Jenis indikator Out come
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kejadian clotting
(pembilang)
Denominator Jumlah semua tindakan HD
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Pasien yang dilakukan tindakan HD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medic
Instrumen Laporan kejadian clotting tindakan HD
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 150
n= 2 , n= 2 = 109
1+( N e ) 1+(150 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit HD dan Katim
Jawab
2. Tidak ada kejadian reaksi transfusi
Judul indikator Tidak ada kejadian reaksi transfusi
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan hemodialisis dalam pemberian
transfusi darah intra HD, meminimalisir cedera pada pasien
Definisi Reaksi transfusi darah adalah kejadian ikutan paska
Operasional pemberian transfusi darah yang dilakukan intra HD
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian transfusi darah
dikurang dengan pasien reaksi transfusi
(pembilang)
Denominator Jumlah semua tindakan transfusi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Pasien yang mendapatkan transfusi saat HD
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir kejadian reaksi transfusi darah
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total Sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit HD dan Katim
Jawab
F. Instalasi Bedah Sentral
1. Kepastian Tepat Lokasi Operasi
Judul indikator Kepastian tepat lokasi operasi
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan tepat lokasi operasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu keselamatan pasien bedah instalasi
bedah sentral
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien di
Operasional operasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu
bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Kejadian Operasi Salah Sisi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medic
Instrumen Laporan Kejadian Operasi Salah Sisi
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 150
n= 2 , n= 2 = 109
1+(N e ) 1+(150 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
 Data
Penanggung Kepala Ruangan Kamar Operasi dan Katim
Jawab

2. Kepastian Tepat Prosedur Operasi

Judul indikator Kepastian Tepat Prosedur Operasi
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan prosedur operasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu keselamatan pasien bedah instalasi
bedah sentral
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi
dalam waktu satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Kejadian Salah Tindakan Operasi
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medic
Instrumen Laporan Kejadian Salah Tindakan Operasi
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 150
n= 2 , n= 2 = 109
1+( N e ) 1+(150 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Ruangan Kamar Operasi dan Katim
Jawab
3. Kepastian Tepat Pasien Operasi
Judul indikator Kepastian Tepat Pasien Operasi
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Ketepatan pasien operasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu keselamatan pasien bedah instalasi
bedah sentral
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
Operasional di operasi pada orang yang salah
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien salah orang dalam waktu satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Kejadian operasi salah orang
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medic
Instrumen Laporan Kejadian Operasi Salah Orang
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 150
n= 2 , n= 2 = 109
1+( N e ) 1+(150 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
 Data
Penanggung Kepala Ruangan Kamar Operasi dan Katim
Jawab

4. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing

Judul indikator Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Tidak tertinggalnya benda asing menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu keselamatan pasien bedah instalasi
bedah sentral
Definisi Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
Operasional benda asing seperti kassa, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing
dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Kejadian Tertinggalnya Benda Asing
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Laporan Kejadian Tertinggalnya Benda Asing
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 150
n= 2 , n= = 109
1+( N e ) 1+(150 x 0,052 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
 Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Ruangan Kamar Operasi dan Katim
Jawab

5. Kejadian Kematian di Meja Operasi

Judul indikator Kejadian Kematian di Meja Operasi
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu keselamatan pasien bedah instalasi
bedah sentral
Definisi Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi
Operasional diatas meja operasi pada saat operasi berlangsung
yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun
tindakan pembedahan
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
(penyebut)
Target <1%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
kejadian kematian di meja operasi
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Laporan Kematian di Meja Operasi
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 150
n= 2 , n= 2 = 109
1+( N e ) 1+(150 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
 Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Ruangan Kamar Operasi dan Katim
Jawab

G. VK DAN PERINA
1. Kemampuan menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
Judul indikator Kemampuan menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr –
Operasional 2500 gr 
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
(pembilang)
Denominator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi :
Bayi BBLR 1500gr-2500gr
EKLUSI : -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Formulir penanganan bayi BBLR 1500-2500 gr
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total sampel
Cara Acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
 Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit perina / katim
Jawab

2. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Judul indikator Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan berorientasi pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional pendarahan, preeklampsia, eklampsia, partus lama dan
sepsis. Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Preeklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri
mester kedua, preeklampsia dan eklampsia
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia, dan sepsis
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien – pasien persalinan dengan pendarahan,
pre-eklampsia / eklampsia dan sepsis 
(penyebut)
Target < 1%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi : pasien persalinan dengan perdarahan, pre
eklamsia/eklamsia dan sepsis
Eklusi : pasien persalinan disertai comorbid
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medik
Instrumen Formulir kematian ibu karena persalinan
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total sampel
Cara Total sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit VK / katim
Jawab
3. Kejadian Kematian Bayi
Judul indikator Kejadian Kematian Bayi
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Neonatus
Definisi Kejadian kematian neonatus selama dirawat
Operasional
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kematian bayi baru lahir selama dirawat
(pembilang)
Denominator Jumlah total bayi baru lahir yang dirawat
(penyebut)
Target <1%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi :
seluruh bayi baru lahir (neonatus )
Eklusi : -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medik
Instrumen Formulir kematian bayi baru lahir selama dirawat
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total sampel
Cara Total sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit VK / katim
Jawab
4. Pemberian ASI Ekslusif Pada Bayi BARU Lahir Selama Perawatan (IMD)
Judul indikator Pemberian ASI Ekslusif pada Bayi Baru Lahir selama
Perawatan (IMD)
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Outcome
Tujuan Tergambarnya pemberian ASI eksklusif pada BBL selama
perawatan
Definisi Bayi baru lahir yang mendapat ASI eksklusif ialah Bayi
Operasional mendapat ASI tanpa ada tambahan makanan minuman,
termasuk air putih.
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah bayi baru lahir dengan pemberian ASI eksklu
(pembilang)
Denominator Jumlah bayi baru lahir
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi : seluruh bayi baru lahir
Eklusi : -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Formulir Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi Baru Lahir
selama Perawatan (IMD)
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total Sampel
Cara Total Sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit perina
Jawab
H. UNIT REKAM MEDIS
1. Tersedianya Laporan Resume Medis 1x24 Jam
Judul indikator Tersedianya laporan resume medis 1x24 jam
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
resume medis
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
Operasional telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu <24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Ringkasan Pulang
Instrumen KLPCM
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 400
n= 2 , n= 2 = 222
1+( N e ) 1+(400 x 0,05 )
Cara Sample acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
 Data
Penanggung Kepala instalasi rekam medis, Staf RM (Koding Rawat Jalan)
Jawab

2. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Inap (dari memo ranap)
Judul indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat
Inap
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
Operasional rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah
waktu mulai dari mendapatkan kamar hingga rekam medik
diterima oleh dokter / perawat (<15 menit)
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Penyediaan rekam medis rawat inap <15 menit
(pembilang)
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien rawat inap
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Formulir waktu penyediaan rekam medis
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 400
n= 2 , n= 2 = 222
1+( N e ) 1+(400 x 0,05 )
Cara Sample acak
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
 Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rekam medis, Staf customer service, staf rm
Jawab (Assembling ranap)

3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan

Judul indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat
Jalan
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
Operasional rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pengambilan berkas
pendaftaran di front office sampai rekam medis
ditemukan oleh petugas.
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Penyediaan rekam medis rawat jalan <10 menit
(pembilang)
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat jalan
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien rawat jalan
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Formulir waktu penyediaan rekam medis
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 5000
n= 2 , n= 2 = 370
1+( N e ) 1+(5000 x 0,05 )
Cara Simple random sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rekam medis, staf RM (Koding Rawat jalan dan
Jawab Pendistribusian)
4. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Judul indikator Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan
Informasi Yang Jelas
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medik yang dilakukan
Definisi Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
(pembilang)
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Pasien yang mendapatkan tindakan
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Lembar Informed consent
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 400
n= 2 , n= 2 = 222
1+( N e ) 1+(400 x 0,05 )
Cara Sampling acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rekam medis, staf koding rawat inap
 Jawab

I. PPI
1. Tidak ada kejadian tertusuk jarum
Judul indikator Tidak ada kejadian tertusuk jarum
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya angka kejadian tertusuk jarum di RS
Definisi Kejadian tertusuk jarum ialah, kondisi tenaga Kesehatan
Operasional yang tertusuk jarum yang telah digunakan kepada
pasien sebelumnya
Jarum yang dimaksud dapat berupa spuit, iv cath, 
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Karyawan yang tertusuk jarum
(pembilang)
Denominator Karyawan yang bersinggungan dengan tindakn medis dan
alat bekas pakai
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
seluruh unit pelayanan keperawtan dan kebidanan
Eklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder laporan kejadian tertusuk jarum
Instrumen Formulir laporan kejadian tertusuk jarum
Pengambilan
Data
Besar Sampel
89
Cara Acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
 dan Pelaporan
Data
Penanggung PPI
Jawab

2. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

Judul indikator Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Mutu Pelayanan, Keselamatan
Tujuan Tersedianya APD disetiap instalasi RS
Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh tenaga
Operasional kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit
di rumah sakit, seperti masker, sarung tangan karet, penutup
kepala, sepatu boots, dan gaun.
Jenis indikator Input
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
(pembilang)
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
seluruh unit
Eksklusi:
unit pendaftaran, rekam medic, kasir, manajemen
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data ketersediaan APD di rumah sakit
Instrumen Formulir ketersediaan APD
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total Sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis TRIWULAN
dan Pelaporan
Data
Penanggung PPI
Jawab
3. Terlaksananya kegiatan Pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
(ILO, IDO, Plebitis, VAP, ISK, IADP)
Judul indikator Terlaksananya kegiatan Pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di rumah sakit (ILO, IDO, Plebitis, VAP, ISK, IADP)
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data penacatatan dan pelaporan infeksi di
rumah sakit
Definisi Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi nosokomial,
Operasional pengumpulan data (chek list) pada instalasi yang ada
di rumah sakit
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial
(pembilang)
Denominator Jumlah instalasi yang ada
(penyebut)
Target >80%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
instalasi yang terkait dengan infeksi nosocomial
Eklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder laporan infeksi nosocomial di rumah sakit
Instrumen Formulir pencatatan dan pelaporan infeksi nosocomial di RS
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung PPI
Jawab
J. UNIT ICU
1. Rerata Pasien yang kembali dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
Judul indikator Rerata Pasien yang kembali dengan Kasus yang Sama <72
Jam
Dasar pemikiran SPM
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap
Operasional dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan.
(penyebut)
Target <10%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien yang dirawat
Eksklusi:
Pasien kembali ke ICU < 72 jam dengan kasus yang berbeda
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang
Sama < 72 Jam
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total Sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Triwulan
Periode Analisis □ Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit ICU dan katim
Jawab
2. Kematian pasien >48 jam sejak masuk ICU
Judul indikator Kematian pasien >48 jam sejak masuk ICU
Dasar pemikiran SPM
Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien ICU di rumah sakit yang
aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
Operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien masuk ICU
Jenis indikator Outcome
Satuan Presentase
pengukuran
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien ICU > 48 jam dalam satu
bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien ICU dalam satu bulan
(penyebut)
Target ≤0,24
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien yang dirawat di ICU
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir angka kematian pasien >48 jam setelah masuk ICU
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total Sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Triwulan
Periode Analisis □ Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit ICU dan katim
Jawab
 K. Unit Laboratorium
1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul indikator Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Dasar pemikiran SPM
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan
Operasional hasil laboratorium pada salah orang.
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
(pembilang)
salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi: Seluruh pasien yang diperiksa

Eksklusi:
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Laporan kesalahan pemberian hasil laboratorium
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total Sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Triwulan
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Anisa solikha
Jawab
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dasar pemikiran SPM
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi.
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvey dalam 1 bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut.
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien yang diperiksa
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Survey
Instrumen Laporan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total Sampel
Cara -
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Triwulan
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Anisa solikha
Jawab
L. Radiologi
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax untuk pasien kritis (Cito)
Judul indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax untuk pasien kritis
(Cito)
Dasar pemikiran SPM
Dimensi mutu Efektivitas pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil thorax foto adalah tenggang waktu mulai
Operasional pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah di
ekspertisi
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien dengan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto
Thorax untuk pasien kritis (Cito) ≤ 3 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax cito dalam bulan tersebut
(penyebut)
Target >80%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi : seluruh pasien dengan cxr cito

eksklusi : -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Laporan Waktu tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax untuk
pasien kritis (Cito)
Instrumen Formulir waktu tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax untuk
pasien kritis (Cito)
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total sampel
Cara Total sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Yusuf Kepala Unit, Kurniawan Julianto, PJ Pelayanan dan
Jawab Mutu
2. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen
Judul indikator Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen
Dasar pemikiran SPM
Dimensi mutu Efektivitas pelayanan
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
Operasional radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiologi. Bukti
pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda
tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiologi dalam satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi : seluruh hasil foto rontgen

eksklusi : -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Registrasi radiologi
Instrumen Formulir Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total sampel
Cara Total sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kurniawan Julianto, PJ Pelayanan dan Mutu
Jawab
M. Rawat Jalan
1. Kesediaan Pasien Poli Untuk Rawat Jalan Dengan Indikasi Rawat
Judul indikator Kesediaan pasien poli untuk rawat dengan indikasi rawat
Dasar pemikiran SPM
Dimensi mutu Efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan berkesinambungan terhadap pasien
dengan indikasi rawat
Definisi Pasien poli dengan indikasi rawat adalah pasien poli yang
Operasional saat dilakukan pemeriksaan awal di rawat jalan dengan hasil
di indikasi untuk rawat inap (bersedia untuk di rawat)
Jenis indikator Out come
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Total pasien rawat jalan dengan indikasi rawat inap yang
bersedia untuk di rawat inap
(pembilang)
Denominator Total pasien rawat jalan dengan indikasi rawat inap
(penyebut)
Target 60%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi: seluruh pasien yang indikasi ranap bersedia untuk di
rawat
Eklusi:tidak ada
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Formulir kesediaan pasien poli untuk rawat dengan indikasi
rawat
Pengambilan
Data
Besar Sampel
N 100
n= 2 , n= 2 = 80
1+( N e ) 1+(100 x 0,05 )
Cara sampel acak sederhana
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat jalan & katim
Jawab
2. Pemberi Pelayanan di Poli Spesialis
Judul indikator Pemberi Pelayanan di Poli Spesialis
Dasar pemikiran SPM
Dimensi mutu Efektif
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah
Operasional sakit yang dilayani oleh dokter spesialis
Jenis indikator Input
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter
spesialis dalam waktu satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu
bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
seluruh sampel yg karakter nya yang kita ambil sesuai kriteria
(seluruh dokter dalam memberikan pelayanan)
Eklusi:
Tidak sesuai dengan kriteria (seluruh dokter yg cuti)
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Registrasi rawat jalan, rekam medik
Instrumen Formulir Rawat jalan poli spesialis
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Semua dokter spesialis
Cara Total sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan dan katim
Jawab
3. Jam Buka Pelayanan Poli Sesuai
Judul indikator Jam Buka Pelayanan Poli Sesuai
Dasar pemikiran SPM
Dimensi mutu Orientasi pasien, tepat waktu
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik sesuai
jadwal yang telah dibuat
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat
Operasional jalan oleh tenaga spesialis sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu
bulan
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:seluruh pelayanan poli rawat jalan
Eklusi: seluruh dokter yg cuti
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Registrasi rawat jalan, rekam medis
Instrumen Formulir Rawat jalan poli spesialis
Pengambilan
Data
Besar Sampel
Total Sampel
Cara Total Sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan & katim
Jawab
 N. Rawat Inap
1. Ketaatan dokter untuk melakukan validasi laporan metode TBaK dari perawat
Judul indikator Ketaatan dokter untuk melakukan validasi laporan metode
TBaK dari perawat
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektif
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan rawat inap
Definisi Validasi laporan TBaK dilakukan setiap laporan konsul oleh
Operasional perawat maupun dokter jaga terhadap DPJP. TBaK meliputi
Tulis, Baca, kembali
Jenis indikator proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah TBaK lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah Pasien yang dilakukan konsultasi ( TBAK )
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
Seluruh pasien yang dilakukan TBAK terisi lengkap (via wa,
tlp)
Eksklusi: -
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir laporan TBaK
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 350
n= 2 , n= 2 = 187
1+(N e ) 1+(350 x 0,05 )
Cara Sampel acak
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap/ PJ
Jawab

2. Pengkajian Awal Medis

Judul indikator Pengkajian Awal Medis
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektivitas pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dalam mengisi pengkajian awal
medis
Definisi Pengkajian awal medis ialah dokumentasi pengkajian yang
Operasional dibuat ketika pasien masuk rawat inap  rumah sakit data
yang dikaji berupa data awal yang digunakan sebagai dasar
dalam pemberian asuhan medis.
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Total Pengkajian awal medis terisi lengkap
(pembilang)
Denominator Total pengkajian awal medis pasien
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
semua pasien ranap
Eksklusi:-
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Lembar pengkajian awal medis
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 350
n= 2 , n= 2 = 187
1+(N e ) 1+(350 x 0,05 )
Cara Sampel acak
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap/ PJ
Jawab
3. Pengkajian Awal Keperawatan
Judul indikator Pengkajian Awal Keperawatan
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektivitas pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dalam mengisi pengkajian awal
keperawatan
Definisi Pengkajian awal keperawatan ialah dokumentasi pengkajian
Operasional yang dibuat ketika pasien masuk rawat inap  rumah sakit
data yang dikaji berupa data awal yang digunakan sebagai
dasar dalam pemberian asuhan keperawatan.
Jenis indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Total Pengkajian awal keperawatan terisi lengkap
(pembilang)
Denominator Total pengkajian awal medis pasien
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
semua pasien ranap
Eksklusi:-
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Lembar pengkajian awal keperawatan
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 350
n= 2 , n= 2 = 187
1+(N e ) 1+(350 x 0,05 )
Cara Sampel acak
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap/ PJ
Jawab
4. Kejadian Flebitis
Judul indikator Kejadian Flebitis
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan ( Pasien )
Tujuan Tergambarnya kejadian flebitis pada pasien rawat inap
Definisi Flebitis adalah peradangan pembuluh darah, dapat
Operasional disebabkan oleh pembekuan darah, kondisi ini disebut
tromboflebitis. Trauma vena, misalnya dari selang infus
intravena, adalah penyebabnya.
Gejalanya termasuk kemerahan, rasa hangat, dan rasa sakit
di daerah yang terpengaruh.
Jenis indikator Out come
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Total kejadian flebitis
(pembilang)
Denominator Total Pasien rawat inap yang di infus
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
semua pasien ranap
Eksklusi:-
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir kejadian flebitis ( form pemasangan infus )
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 350
n= 2 , n= 2 = 187
1+(N e ) 1+(350 x 0,05 )
Cara Sampel acak
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap/ PJ
Jawab
5. Tidak Ada Kejadian Salah Obat
Judul indikator Kejadian Flebitis
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan rs yang tepat dan efisien sehingga
mengurangi kejadian tidak diinginkan
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi
Operasional
(sesuai 6 benar pemberian obat)
1. Benar pasien
2. Benar waktu
3. Benar obat
4. Benar dosis
5. Benar pemberian / rute
Benar pendokumentasian
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Pasien yang mendapatkan pemberian obat secara benar
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat inap
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
semua pasien ranap yang mendapatkan pemberian obat
Eksklusi:-
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Formulir kejadian kesalahan pemberian obat
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 350
n= 2 , n= 2 = 187
1+(N e ) 1+(350 x 0,05 )
Cara Sampel acak
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap/ PJ
 Jawab

6. Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Boleh Pulang (APS)

Judul indikator Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Boleh Pulang (APS)
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi APS  adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
Operasional pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien APS dalam 1 bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam 1 bulan
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
pasien yang meminta pulang APS sebelum acc pulang dari
DPJP
Eksklusi:-
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Registrasi rawat inap
Instrumen Formulir APS
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 350
n= 2 , n= 2 = 187
1+(N e ) 1+(350 x 0,05 )
Cara Sampel acak
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap/ PJ
Jawab
7. Kejadian Pasien Kabur
Judul indikator Kejadian Pasien Kabur
Dasar pemikiran Peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi Pasien kabur ialah pasien yang berusaha untuk pulang tanpa
Operasional ada pemberian keterangan aps dan belum dinyatakan
sembuh oleh dokter.
Jenis indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien kabur dalam 1 bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam 1 bulan
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi:
pasien berusaha pulang tanpa ada pemberian ket : aps dan
dinyatakan sembuh oleh DPJP
Eksklusi:-
Formula Numerator
x 100%
Denumerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Registrasi rawat inap
Instrumen Formulir pasien kabur
Pengambilan
Data
Besar Sampel N 350
n= 2 , n= 2 = 187
1+(N e ) 1+(350 x 0,05 )
Cara Sampel acak
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Run chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala unit rawat inap/ PJ
Jawab