DIAGNOSA, NIC, DAN NOC
DISFUNGSI RESPON PENYAPIHAN VENTILATOR (00034)
Tgl/No Diagnosa Keperawatan (NANDA)
Disfungsi Respons Penyapihan
Ventilator (00034)
Difinisi :
Ketidakmampuan beradaptasi degan
penurunan tingkat dukunganventilator
mekanik yang menghambat dan
memperlama proses penyapihan.
Berhubungan dengan :
1. Fisiologi
 Gangguan pada pola tidur
 Ketidakefektifan jalan nafas
 Nutrisi tidak adekuat
 Nyeri
2. Psikologis
 Cemas
 Penurunan motivasi
 Ketakutan
 Kehilangan harapan
 Kurang pengetahuan mengenai
proses penyapihan.
 Kurang percaya pada tenaga
kesehatan
 Harga diri rendah
 Tidak percaya diri pada
kemampuannya untuk
penyapihan.
3. Situasional
 Halangan lingkungan (Distraksi,
perawat kurang berinteraksi
dengan pasien, tenaga kesehatan
yang tidak familiar)
 Riwayat gagal penyapihan
 Riwayat ketergantungan ventilator
BUKU PANDUANG ASUHAN KEPERAWATAN JILID II
RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Respons penyapihan ventilasi
mekanik: Dewasa (0412)
Kriteria hasil :
1. Respon terhadap upaya
penyapihan dari ventilator
mekanik
 Kapasitas inspirasi dan
ekspirasi dalam batas
normal.
 Kapasitas vital dalam batas
normal
 Nilai PaO2, PaCO2, pH, dan 
saturasi oksigen dalam batas  Konsultasikan dengan dokter metode weaning
normal.
 Pergerakan dada simetris
 Ekspansi dinding dada
simetris.
 Tidak ada kesulitan bernafas  Bantu pasien untuk dapat membedakan nafas
dengan ventilator
 Tidak ada gangguan kulit
disekitar trakeostomi
 Tidak ada hipoksia dan
infeksi pulmonal.
2. Status Respirasi : Kepatenan
Jalan nafas (0410)
 RR dalam batas normal
 Kedalaman inspirasi normal
 Pasien mampu
membersihkan sekretnya
dari jalan nafas : Batuk
efektif.
 Tidak ada dispneu
Intervensi
NIC :
Penyapihan ventilator mekanik (3310)
 Pastikan kesiapan pasien dalam melakukan
weaning
 Monitor prediktor dari kemampuan pasien
dalam melakukan weaning sesuai protokol
yang ditetapkan RS.
 Pastikan bahwa pasien bebas dari infeksi yang
signifikan sebelum weaning dilakukan.
 Monitor status elektrolit dan cairan yang
optimal.
 Lakukan penghisapan lendir
Lakukan chest fisoterapi
yang dipilih
 Awali weaning dengan tahap mencoba dengan
melakukannya setelah pasien istirahat cukup.
 Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan.
spontan dengan nafas yang disupport oleh
ventilasi mekanik
 Hindari penggunaan sedasi di saat weaning
 Dampingi pasien selama proses weaning
pertama. Berikan dukungan dan motivasi agar
pasien percaya diri
Manajemen ventilasi mekanik: pencegahan
pneumonia (3300)
 Cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien.
 Gunakan APD saat melakukan tindakan yang
berhubungan dengan cairan pasien.
 Monitor kebersihan rongga mulut, adanya
plaque, perdarahan, candidiasis
 Lakukan oral hygiene dengan antiseptik oral
1
0769/rev00/BK/2016
 DIAGNOSA, NIC, DAN NOC

lebih dari 4 hari.  Tidak ada bantuan otot nafas  Lakukan suctioning secara berkala
 Ketidaksesuaian langkah tambahan saat bernapas.  Jaga agar kepala tempat tidur ditinggikan 30-
penyapihan. 3. Status Respirasi : Ventilasi 45 derajat.
 Kurang dukungan social (0403)  Ubah posisi pasien tiap 2 jam
 Tidak terkontrolnya kebutuhan  RR dan ritme pernapasan  Kolaborasi untuk melakukan interupsi sedasi
energy. dalam batas normal. setiap harinya.
Ditandai dengan :  Tidak ada retraksi dada  Monitor kesiapan pasien untuk ekstubasi
1. Ringan  Tidak ada gangguan  Monitor tanda dan gejala infeksi pernafasan.
 Tidak nyaman saat bernafas. ekspirasi  Monitor dan dokumentasikan saturasi oksigen
 Kelelahan.  Tidak ada atelectasis
 Ketakutan bila mesin tidak bekerja  Tidak ada ortopneu
seharusnya.
 Peningkatan focus pada
pernapasan.
 Peningkatan ringan pada
frekuensi nafas.
 Kebutuhan oksigen meningkat.
 Gelisah.
2. Sedang.
 Warna kulit abnormal (pucat,
sianosis, kusam).
 Penurunan air entry saat
auskultasi.
 Diaphoresis
 Ekspresi wajah ketakutan.
 Focus berlebihan pada aktivitas
 Ketidakmampuan berkerjasama
dengan tenaga kesehatan.
 Ketidakmampuan untuk mengikuti
arahan penyapihan ventilator.
 Kenaikan tensi darah lebih dari
20mmhg dari angka normal.
 Kenaikan nadi lebih dari 20 kali
permenit dari normal.

BUKU PANDUANG ASUHAN KEPERAWATAN JILID II

2
RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO

0769/rev00/BK/2016
 DIAGNOSA, NIC, DAN NOC

 Penggunaan otot respirasi

minimal.
 Peningkatan frekuensi nafas
diatas rata-rata.
3. Parah.
 Warna kulit abnormal ; pucat,
kusam, sianosis.
 Suara nafas abnormal.
 Agitasi.
 Nafas dengan ventilator tidak
sinkron.
 Penurunan level kesadaran.
 Gangguan pada tingkat pH darah
arteri.
 Peningkatan tekanan darah lebih
dari 20mmhg dari nilai normal.
 Peningkatan nadi lebih dari
20x/menit dari nilai normal.
 Pernapasan paradoksal abdomen.
 Diaphoresis.
 Peningkatan frekuensi nafas yang
signifikan.
 Penggunaan otot nafas tambahan.

BUKU PANDUANG ASUHAN KEPERAWATAN JILID II

3
RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO

0769/rev00/BK/2016