6.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA ALO (ACUT LUNG

OEDEMA)
6.1 WOC ALO
 6.2 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. ALO
1 Pengertian (Difinisi) Edema paru merupakan kondisi yang disebabkan oleh
akumulasi cairan di paru-paru (ruang interstitial dan
alveolus). Cairan ini memenuhi alveolus di dalam paru-paru
yang menyebabkan seseorang sulit untuk bernafas. Penyebab
tersering edema paru disebabkan oleh permasalahan jantung.
Namun, akumulasi cairan di dalam paru dapat disebabkan
oleh beberapa alasan diantaranya adalah pneumonia,
beberapa racun, maupun obat-obatan. (Mrgan dalam Akhmad
Yun,dkk 2020).
Menurut, dr. Meva. 2021. Edem paru adalah suatu kondisi
yang ditandai dengan gejala sulit bernapas akibat terjadi
penumpukan cairan didalam kantong paru (alveoli). Edem
paru terbagi menjadi edem paru akut, edem paru kronis, dan
high-altitude pilmonary edema (HAPE).
2 Asesmen Pengkajian
Keperawatan a. Riwayat alergi, makanan terakhir yang dimakan
pasien, riwayat penyakit.
b. Pemeriksaan Fisik
 Subjektif Sesak nafas, dada tertekan
3 Diagnosa 1. Penurunan
Objektif curah jantung
Pernafasan cuping hidung,
keperawatan 2. Pola nafas tidak efektif
hiperventilasi, batuk,
3. Gangguan pertukaran gas banyak,
sputum
4. Ketidakefektifan
penggunaan bersihanototjalanbantu
nafas
B1 Breathing 5. Hiperterminafas, pernafasan
6. Intoleransi aktivitas
diafragma dan perut
7. Resiko ketidak seimbangan
meningkat, cairan
laju pernafasan
4 Kriteria evaluasi 1. Penurunan curah jantung
meningkat, terdengar
Tujuan : meningkatkan
stridor, rhonci jantung dalam memompa darah
pada lapang
paru kebutuhan metabolisme tubuh L.02008
untuk memenuhi
Subjektif Sakit
Kriteria hasil : dada
Objektif
 Kekuatan Takikardi, nadi lemah
nadi meningkat
tidak teratur, pembuluh
 Tidak terjadi bradikardi ataupun takikardi
darah vasokontriksi,
 Edema denyut
berkurang jantung tidak
B2 Blood
 Distensi vena jugularis menurun
teratur, suara jantung
 Oliguri tambahan,
teratasi TD meningkat /
menurun, konjugtiva
 Tidak ada suara jantung tambahan
anemis, sianosis, akral
 Tekanan darah membaik
dingin
 CVP membaik
Subjektif Gelisah, penurunan
kesadaran, kejang
B3 Brain 2. Objektif
Pola nafas tidak
GCSefektif
menurun, letargi,
Tujuan : inspirasi
reflek pupil dan ekspirasi yang memberikan
menurun/normal
ventilasi adekuat. L.01004
Subjektif -
B4 Bledder Kriteria hasil :
Objektif Produksi urine menurun
 Kapasitas vital meningkat
Subjektif Mual, muntah
 Tekanan
Objektif ekpirasi dan inspirasi
Hipoperistaltik usus, adekuat
B5 Bowel  Pemanjangan fase ekspirasi menurun
konsistensi feses
 Ortopnea norma/diare
menurun
Subjektif
 Frekuensi- nafas membaik
Objektif
 KedalamanKekurangan energi atau
nafas membaik
B6 Bone kelelahan. Tonus otot
 Ekskursi membaiknyeri
menurun,
otot/normal

3. Gangguan pertukaran gas

Tujuan : Oksigen dan eliminasi karbondioksida pda
membran alveolus kapiler dalam batas normal. L.01003
Kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 Dispnea menurun
 Bunyi nafas tambahan menurun
 Tidak terjadi nafas cuping hidung
  PH arteri membaik
 Pola nafas membaik
 Warna kulit membaik
 PCO2 , PO2, membaik

4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Tujuan : kemampuan membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas
tetap paten. L.01001
Kriteria hasil :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Wheezing menurun
 Frekuensi nafas membaik
 Tidak sianosis

5. Hipertermi
Tujuan : pengaturan suhu tubuh tetap berada pada
rentang normal . L. 14134
Kriteria hasil :
 Tidak terjadi kejang
 Tidak terjadi kutis mermorata
 Tidak terjadi hipoksi
 Suhu tubuh membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Vasokontriksi perifer membaik

6. Intoleransi aktivitas
Tujuan : respon fisiologis terhadap aktivitas yang
membutuhkan tenaga membaik. L.05047
Kriteria hasil :
 Keluhan lelah menurun
 Dispnea saat atau setelah aktivitas menurun

7. Resiko ketidak seimbangan cairan

Tujuan : ekluibrium antara volume cairan diruangan
intraseluler dan ekstraselular tubuh meningkat L.05020
Kriteria hasil :
 Asupan cairan meningkat
 Keluaran urine meningkat
 Asupan makan meningkat
 Edema menurun
 Dehidrasi menurun
  Mata cekung membaik
 Turgor kulit membaik
5 Intervensi 1. Penurunan curah jantung D.0008
Keperawatan a. Perawatan jantung I.02075
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung
(dispnea,kelelahan, edema,
othopnea,peningkatan CVP)
 Identifikasi tanda dan gejala sekunder
penurnan curah jantung
 Minitor tekanan darah
 Monitor intake output
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia
 Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum pemberian obat
2) Terapeutik
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan diit jantung yang sesuai
 Berikan terapi untuk mengurangi stres
 Beri dukungan emosional dan spiritual
3) Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian aritmia
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung.

2. Pola nafas tidak efektif D.0005

a. Manajemen jalan napas I.01011
Tindakan
1) Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
 Monitor sputum
2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift.
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Lakukan fisioterapi dada
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
3) Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000m/hari,
jika tidak ada kontraindikasi
4) Kolaborasi
Pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

b. Pemantauan respirasi I .01014

Tindakan
1) Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Auskultasi bunya napas
 Monitor nilai AGD
2) Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasi hasil pemantauan, jika perlu

3. Gangguan pertukaran gas D.0003

a. Pemantauan respirasi I.01014
Tindakan
1) Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thorax
2) Terapeutik
 Alur intterval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas D.0001

a. Latihan batuk efektif I.01006
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas
 Monitor input output cairan
2) Terapeutik
 Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Pasang perlak dan bengkok dipangkuan
pasien
 Buang sekret pada tempat sputum
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui
hdiung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mecucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3x
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
4) Kolaborasi
Pemberian mikolotik atau ekspetoran, jika
 perlu.

b. Manajemen jalan napas I.01011

Tindakan
1) Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
 Monitor sputum
2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift.
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
3) Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000m/hari,
jika tidak ada kontraindikasi
4) Kolaborasi
Pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

5. Hipertermi D.0130
a. Manajemen hipertermi I. 15506
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermi
 Monitor suhu tubuh
 Monitor komplikasi akibat hipertermi
2) Terapeutik
 Berikan cairan oral
 Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
 Berikan oksigen
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
3) Edukasi
 Anjurkan tirak baring
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena.
 6. Intoleransi aktivitas D.0056
a. Manajemen energi I.05178
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
aktif
 Fasilitasi duduk di samping tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau berjalan
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
4) Kolaborasi
Dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

7. Resiko ketidak seimbangan cairan D.0036

a. Pemantauan cairan I.03121
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemi
 Identifikasi tanda hipervolemi
 Identifikasi faktor resiko
ketidakseimbangan cairan
2) Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
6 Informasi dan 1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
edukasi 2. Berikan instruksi yang spesifik tentang obat dan efek
sampingnya
3. Berikan penjelasan untuk menghindari asap rokok
serta lakukan gaya hidup sehat.
 4. Istirahat yang cukup serta rutin berolahraga.
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan standar
luaran keperawatan indonesia serta analisa terhadap
perkembangan diangnosa keperawatan yang telah ditentukan

8 Penelaah kritis Komite keperawatan

9 Unit Pengelola Bidang keperawatan

10 Kepustakaan 1. Dr. Meva Nareza. 2021. ALODOKTER. Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia. Diakses pda tanggal
15 Desember 2021. www.alodokter.com
2. Akhmad Yun J.dkk. 2020. Manajemen Dan Stabilitasi
Pasien Dengan Edema Paru Akut. Yogyakarta: Jurnal
Komplikasi Anestesi Vol 7 No 3. Diakses pada
tanggal 15 Desember 2021. anestesi.fk.ugm.ac.id
3. PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Ed 1.
Jakarta: DPP PPNI.
4. PPNI. 2018. Standar Luaran Keprawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Ed 1.
Jakarta: DPP PPNI.
5. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Ed
1. Jakarta: DPP PPNI.