7.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA SEPSIS

7.1 WOC SEPSIS
 7.2 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. SEPSIS
1 Pengertian (Difinisi) Sepsis adalah kegawatdaruratan medis dimana imun
sistemik tubuh berespon terhadap proses infeksius dalam
tubuh yang dapat menyebabkan disfungsi organ fatal dan
kematian (Gyawali, Ramakrishna, & Dhamoon, 2019 dalam
Afidatul Umroh 2020). Faktor resiko sepsis adalah diabetes,
keganasan, penggunaan korikosteroid, keadaan
immunosupresan, luka bakar, trauma, hemodialisis, dan usia
tua (Mahapatra dan Heffner, 2020 dalam Afidatul Umroh
2020).

2 Asesmen Pengkajian
Keperawatan a. Riwayat penyakit sekarang, riwayat psikososial
b. Pemeriksaan Fisik
Subjektif Sesak nafas
3 Diagnosa 1. Ketidakefektifan
Objektif Penggunaanperfusiotot
jaringan perifer
bantu
keperawatanB1 Breathing 2. Gangguan pertukaran
nafas, gas adanya
takipnea,
3. Resiko infeksi
rhoncii, wheezing,
4. Ketidakseimbangan
ekspansi dada tidakkurang
nutrisi penuh.dari kebutuhan
tubuh Nyeri dada
Subjektif
4 Kriteria evaluasi 1. Ketidakefektifan
Objektif Perubahan perfusi
TD, jaringan perifer
takikardia,
B2 Blood
Tujuan : capillary
meningkatkanrefill keadekuatan
menurun, aliran darah
oedema,
pembuluh darah akral
distal dingin
untuk mempertahankan jaringan.
Subjektif
L02011 -
Objektif Perubahan
Kriteria hasil : orientasi,
B3 Brain
penurunan kekuatan
 Denyut nadi perifer meningkat
genggaman
 Warna
Subjektif - kulit tak pucat
B4 Bladder
 Tak oedema
Objektif Produksi urine menurun
Subjektif Mual, muntah,
 Nyeri ekstremitas nyeri ulu
menurun
hati
B5 Bowel
Objektif
2. Gangguan Hipoperistaltik
pertukaran gas usus,
Tujuan : Oksigenasi dan/atau gaster
obesitas, distensi eliminasi karbondioksida
Subjektif
pada membran- alveolus kapiler dalam batas normal.
B6 Bone
Objektif
L.01003 Oedema
Kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 PCO2 dan O2 cukup
 Tak sianosis
 Tak ada otot bantu nafas

3. Resiko infeksi
Tujuan : Menurunnya derajat infeksi berdasarkan
 observasi atau sumber informasi. L. 14137
Kriteria hasil :
 Kebersihan tangan dan badan meningkat
 Kadar sel darah putih membaik
 Tidak demam
 Tidak kemerahan
 Tidak nyeri
 Tidak bengkak

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
Tujuan : Meningkatkan asupan nutrisi untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme. L.03030
Kriteria hasil :
 Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
 Kekuatan otot mengunyah dan menelan meningkat
 Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi
meningkat
 Berat badan naik
 Indeks Masa Tubuh naik
 Nyeri abdomen menurun
 Diare menurun
5 Intervensi 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Keperawatan a. Perawatan sirkulasi I.02079
Tindakan
1) Observasi
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstremitas
2) Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran TD pada
ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
3) Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
  Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan

2. Gangguan pertukaran gas

a. Pemantauan respirasi. I.01014
Tindakan
1) Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
2) Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

b. Manajemen ventilasi mekanik. I.01013

Tindakan
1) Observasi
 Periksa indikasi ventilator mekanik
 Monitor efek ventilator terhadap status
oksigenasi
 Monitor kriteria perlunya penyapihan
ventilator
 Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal,
trakea dan laring
2) Terapeutik
  Atur posisi kepala head up untuk
mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan perawatan mulut secara rutin,
termasuk sikat gigi setiap 12 jam
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir sesuai
kebutuhan
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam
atau sesuai program
 Dokumentasikan respon terhadap
ventilator
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus.

3. Resiko Infeksi
a. Pencegahan infeksi I.14539
Tindakan
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
2) Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area
edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan yang
benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
6 Informasi dan 1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
edukasi 2. Berikan instruksi yang spesifik tentang obat dan efek
sampingnya
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan standar
luaran keperawatan indonesia serta analisa terhadap
perkembangan diangnosa keperawatan yang telah ditentukan

8 Penelaah kritis Komite keperawatan

9 Unit Pengelola Bidang keperawatan

10 Kepustakaan 1. Afidatul Umroh. 2020. Tatalaksana Syok Septik.

Lampung. Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Vol 2
No 4. Diakses pada tanggal 17 Desember 2021.
http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com
2. PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik, Ed 1. Jakarta: DPP
PPNI.
3. PPNI. 2018. Standar Luaran Keprawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Ed 1. Jakarta:
DPP PPNI.
4. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Ed 1. Jakarta: DPP
PPNI.