3.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA HIPERTENSI

3.1 WOC HIPERTENSI
 3.2 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. HIPERTENSI
1 Pengertian (Difinisi) Hipertensi merupakan keadaan peningkatan tekanan
darah, baik sistolik maupun diastolik, yaitu sama atau lebih
dari 140/90. Hipertensi (tekanan darah ≥ 140/90 mmHg)
merupakan faktor resiko stroke dengan besar resiko 6,905
kali lebih besar dibandingkan yang tidak hipertensi (tekanan
darah ≥ 140/90 mmHg), menurut ( Jusman & Koto 2011,
dalam Ditte, dkk 2021 ). Sedangkan menurut Ade & Arif
2016) Hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis
yaitu hipertensi primer atau esensial yang penyebabnya
tidak diketahui dan hipertensi sekunder yang dapat
disebabkan oleh penyakit ginjal, penyakit endokrin, penyakit
jantung, dan gangguan anak ginjal (adrenal)
2 Asesmen Pengkajian
Keperawatan a. Riwayat penyakit
Riwayat penyakit, riwayat pengobatan
b. Pemeriksaan Fisik
Subjektif Nafas sesak dan batuk
3 Diagnosa 1. Defisit pengetahuan
Objektif Penggunaan otot bantu
keperawatanB1 Breathing 2. Resiko cedera nafas, takipnea, adanya
3. Gangguan persepsi sensoriwheezing,
rhoncii,
4. Penampilan perandada
ekspansi tidaktidak
efektif
penuh.
5. Hipervolemia
Subjektif Pusing, sakit kepala,
6. KeletihanTD
Objektif naik, takikardia,
B2 Blood 7. Perfusi perifer tidak efektif
capillary refill menurun,
8. Ansietasoedema, akral dingin
4 Kriteria evaluasi 1. Defisit pengetahuan
Subjektif -
Objektif : Meningkatkan
Tujuan kecukupan informasi kognitif
Perubahan orientasi,
B3 Brain yang berkaitan dengan kekuatan
topik tertentu. L12111
penurunan
genggaman
Kriteria hasil :
Subjektif
 Perilaku- sesuai dengan pengetahuan
B4 Bledder
Objektif
 Kemampuan Produksimenjelaskan
urine menurunpengetahuan tentang
Subjektif Mual, muntah
suatu topik
B5 Bowel Objektif Hipoperistaltik usus,
 Pertanyaan tentangobesitas
BB<ideal, masalah yang dihadapi
 Persepsi- yang keliru terhadap masalah
Subjektif
B6 Bone
Objektif Oedema
2. Resiko cedera
Tujuan : Keparahan dari cedera yang diamati atau
dilaporkan menurun. L14136
Kriteria hasil :
 Toleransi aktivitas
 Kejadian cedera
  Ketegangan otot
 Gangguan mobilitas
 Gangguan kognitif

3. Gangguan persepsi sensori

Tujuan : Persepsi-realitas terhadap stimulus baik internal
maupun eksternal membaik. L.09083
Kriteria hasil :
 Distorsi sensori membaik
 Perilaku halusinasi menurun
 Tidak menarik diri
 Respons sesuai stimulus
 Konsentrasi dan orientasi membaik

4. Penampilan peran tidak efektif

Tujuan : Pola perilaku sesuai dengan harapan, norma,
dan lingkungan. L.12119
Kriteria hasil :
 Verbalisasi kepuasan peran meningkat
 Adaptasi peran meningkat
 Strategi koping yang efektif meningkat
 Tanggung jawab peran meningkat
 Perilaku cemas menurun
 Afek depresi menurun

5. Hipervolemia
Tujuan : meningkatkan volume cairan di ruang
intraselular dan ekstrasesular tubuh. L.05020
Kriteria hasil :
 Asupan cairan meningkat
 Asupan cairan meningkat
 Membran mukosa membaik
 Turgor kulit membik
 Tidak oedem, tidak dehidrasi

6. Keletihan
Tujuan : meningktakan kapasitas kerja fisik dan mental
yang tidak pulih dengan istirahat L.05046
Kriteria hasil :
 Verbalisasi kepulihan energi meningkat
 Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
 Pola nafas dan istirahaht membaik
  Verbalisasi lelah mennurun
 Gangguan konsentrasi menurun

7. Perfusi perifer tidak efektif

Tujuan : meningkatkan keadekuatan aliran darah
pembuluh darah distal untuk mempertahankan jaringan.
L02011
Kriteria hasil :
 Denyut nadi perifer meningkat
 Warna kulit tak pucat
 Tak oedema
 Nyeri ekstremitas menurun

8. Cemas/Ansietas
Tujuan : Cemas hilang/berkurang. L. 09093
Kriteria hasil :
 Perilaku gelisah dan tegang menurun
 Keluhan pusing menurun
 Anoreksia menurun
 Frekuensi pernapasan menurun
 Frekuensi nadi dan Tekanan darah menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik
5 Intervensi 1. Defisit pengetahuan
Keperawatan a. Edukasi proses peyakit. I.12444
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2) Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab dan faktor risiko
penyakit
 Jelaskan proses patofisiologi munculnya
penyakit
 Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit
 Ajarkan cara meredakan atau mengatasi
 gejala yang dirasakan
 Ajarkan cara meminimalkan efek samping
dari intervensi atau pengobatan
 Anjurkan melapor jika merasakan tanda
dan gejala memberat atau tidak biasa

2. Resiko cedera
a. Pencegahan cedera. I.14537
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
 Identifikasi obat yang berpotensi
meyebabkan cedera
 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
stoking elastis pada ekstremitas bawah
2) Terapeutik
 Sediakan pencahayaan yang memadai
 Sediakan alas kaki antislip
 Sosialisasikan pasien dan keluarga
dengan lingkungan rawat inap
 Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
 Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
3) Edukasi
 Jelaskan alsan intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit
sebelum berdiri

3. Gangguan persepsi sensori

a. Dukungan pengungkapan kebutuhan. I.09266
1) Observasi
 Periksa gangguan komunikasi verbal
2) Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang
 Fasilitas komunikasi dengan media
3) Edukasi
 Informasikan keluarga dan tenaga
kesehatan lain teknik berkomunikasi,
dan gunakan secara konsisten
  Anjurkan keluarga dan staf mengajak
bicara meskipun tidak mampu
berkomunikasi
4) Kolaborasi
 Rujuk pada terapis wicara, jika perlu

4. Penampilan peran tidak efektif

a. Dukungan penampilan peran. I.13478
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi berbagai peran dan periode
transisi sesuai tingkat perkembangan
 Identifikasi peran yang ada dalam
keluarga
 Identifikasi adanya peran yang tidak
terpenuhi
2) Terapeutik
 Fasilitasi adaptasi peran keluarga
terhadap perubahan peran yang tidak
diingikan
 Fasilitas bermain peran dalam
mengantisipasi reaksi orang lain terhadap
perilaku
 Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran
saat anak meninggalkan rumah

3) Edukasi
 Diskusikan perilaku yang dibutuhkan
untuk pengembangan peran
 Diskusikan perubahan peran yang
diperlukan akibat penyakit atau
ketidakmampuan
 Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan
oleh pasien/orang tua untuk memenuhi
peran
4) Kolaborasi
Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari
peran baru

5. Hipervolemia D. 0022
a. Manajemen hipervolemia I. 03114
Tindakan
 1) Observasi
 Pemeriksaan tanda dan gejala
hipervolemia
 Monitor status hemodinamik
 Monitor intake output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi
 Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
 Monitor efek samping diuretik
2) Terapeutik
 Batasai asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-450
3) Edukasi
 Anjurkan melapor bila haluaran urine
<0,5mL/jam dalam 6 jam
 Ajarkan cara membatasi cairan
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik, kolaborasi
pengangtian kehilangan kalium akibat diuretik
Lakukan pemberian CRRT
(Continuous renal replacement therapy)

6. Keletihan
a. Manajemen energi I.05178
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
aktif
 Fasilitasi duduk di samping tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau berjalan
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
  Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
4) Kolaborasi
Dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

b. Edukasi aktivitas/istirahat I.12362

Tindakan
a. Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
b. Terapeutik
 Sediakan materi dan media pengaturan
aktivitas dan istirahat
 Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
c. Edukasi
 Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok
 Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat
 Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan

7. Perfusi perifer tidak efektif

a. Perawatan sirkulasi I.02079
Tindakan
1) Observasi
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ekstremitas
2) Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran TD pada
ekstremitas dengan keterbatasan
 perfusi
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
3) Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan

8. Cemas/Tingkat Ansietas D.0080

a. Reduksi Ansietas I.09314
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
(mis: kondisi, waktu, stressor)
 Iedntifikasi kemampuan mengambil
keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)

2) Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
3) Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang dialami
  Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
 Anjurkan menggunakan perasaan dan
persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu
6 Informasi dan 1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
edukasi 2. Berikan instruksi yang spesifik tentang obat dan efek
sampingnya
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan standar
luaran keperawatan indonesia serta analisa terhadap
perkembangan diangnosa keperawatan yang telah ditentukan

8 Penelaah kritis Komite keperawatan

9 Unit Pengelola Bidang keperawatan

10 Kepustakaan 1. Ditte, dkk. 2021. Hubungan Hipertensi Dengan Kejadian

Stroke Pada Lansia Di Wilayah Kerja Puskesmas
Sekup򠀠xbvg0-ng Kelurahan Tanjung Riau Kota Batam.
Batam. Jurnal Inovasi Penelitian Vol 1, No 10. Diakses
pada tanggal 17 Desember 2021. https://stp-
mataram.e-journal.id
2. Ade Yonata & Arif Putra, P. 2016. Hipertensi Sebagai
Faktor Terjadinya Stroke. Lampung. Medical Journal Vol
5, No 3. Diakses pada tanggal 17 Desember 2021.
https://juke.kedokteran.unila.ac.id
3. PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik, Ed 1. Jakarta: DPP
PPNI.
4. PPNI. 2018. Standar Luaran Keprawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Ed 1. Jakarta:
DPP PPNI.
5. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Ed 1. Jakarta: DPP
PPNI.