PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)

PENGISIAN FLOW SHEET / LEMBAR OBSERVASIDAN IMPLEMENTASI

HARIAN HCU/ICU/ICCU/PICU/NICU/IGD TRANSIT

HALAMAN DEPAN

1. Tempelkan label pasien/ stiker patien.

2. Pada lembar observasi harian ICU/ICCU/ HCU/PICU/NICU.
Lingkari pilihan ruangan pasien.
3. Isi form sesuai permintaan form :
 Tanggal
Tuliskan tanggal hari ini
 Tanggal masuk RS / Jam
Tuliskan tanggal pasien pertama kali masuk RS dan jam berapa
 Tanggal masuk ICU/ICCU/ HCU/PICU/NICU
Tuliskan tanggal pasien pertama kali masuk ICU/ICCU/ HCU/PICU/NICU
(lingkari ruangan pasien) dan jam berapa
 Hari perawatan.
Tulis hari perawatan di ICU/ICCU/ HCU/PICU/NICU
 Diagnosa Medis
Tuliskan diagnosa dokter saat ini.
 Dokter DPJP
Tuliskan nama dokter penanggung jawab pelayanan.
 Dokter Intensivist
Tuliskan nama dokter intensivist pasien.
 Dokter Konsulen
Tuliskan nama konsulen bila pasien dikonsulkan.
 BB / TB saat ini
Tuliskan berat badan hari ini dalam ‘’gram’’ ( pasien bayi,ditimbang setiap
pagi), dalam satuan ‘’Kg ( Kilogram )”pada pasien selain bayi.
TB : tuliskan Tinggi Badan dalam satuan cm (centi meter).
 BB/TB Lahir : pada bayi baru lahir,tuliskan berat badan lahir dalam satuan
gr ( gram ) / TB Tinggi badan dalam satuan cm (centi meter).
  LK/LD : TuliskanLingkar Kepala / Lingkar Dada pada bayi baru lahir dalam
satuan cm ( centi meter)
 Alergi
Beri tanda cek list “√” pada kotak ya dan jelaskan jenis alergennya
Beri tanda cek list “√” pada kotak Tidak bila tidak ada alergi.
 Perawat shift pagi, PJ Shift :
Tulis nama perawat yang merawat pasien dan PJ shift pada shift pagi
 Perawat shift siang, PJ Shift :
Tulis nama perawat yang merawat pasien dan PJ shift pada shift siang
 Perawat shift Malam, PJ Shift :
Tulis nama perawat yang merawat pasien dan PJ shift pada shift Malam
 Dokter jaga pagi : Tuliskan nama dokter jaga pada shift pagi,
 Dokter jaga siang : Tuliskan nama dokter jaga pada shift siang,
 Dokter jaga malam : Tuliskan nama dokter jaga pada shift malam.
4. Tanda-tanda Vital : angka 7,8 s/d angka 6 adalah menunjukkan jam pada kotak
flowsheet
 Suhu :
Tuliskan dengan tanda “●” pada kotak sesuai keadaan suhu pasien pada
jam tertentu, ditulis dengan tinta warna hijau, 1 kotak kecil ke atas/ ke
bawah adalah 0,20C, untuk 1 kotak ke samping menunjukkan 15 menit
 Laju nadi
Tuliskan dengan tanda “●” pada kotak sesuai dengan nilai laju nadi pasien
pada jam tertentu, ditulis dengan tinta merah,1 kotak kecil ke atas/ke
bawah 4x/mnt, 1 kotak ke samping menunjukkan 15 menit
 Laju Nafas
Tuliskan dengan tanda “●” pada kotak sesuai dengan nilai laju nafas pasien
pada jam tertentu,ditulis dengan tinta biru 1 kotak kecil ke atas/ke bawah
2x/mnt, 1 kotak ke samping menunjukkan 15 menit
 Tekanan Darah :
- Tuliskan tekanan darah pasien pada kotak : 1 kotak kecil ke atas/ke
bawah 10 mmHg, 1 kotak ke samping menunjukkan 15 menit, dengan
menggunakan tinta hitam dengan tanda :
 - Sistole : “˅”
- Diastole : “˄”
- Untuk jam observasi berikut : systole ke systole dan diastole ke
diastole dihubungkan dengan “tinta hitam” dan antaranya di arsir “garis”
 Gambaran EKG : (ditulis per satu jam)
Diisi dengan tulisan
“SR” Sinus Rythm

“SB” Sinus Bradicardi

“ ST” Sinus Tachicardi

“ SA” Sinus Aritmia

“ VT” Ventrikel Tachicardia

“VF” Ventrikel Fibrilasi

“VES” Ventrikel Ekstra Sistole

(unifokal, multifokal, bigemini, trigemini, cauplet).

“AF” Atrial Fibrilasi

 MAP
Tuliskan hasil dengan angka menggunakan “tinta merah” sesuai yang
tertera pada monitor patient/ ( Sistole +2 Diastole ) / 3.

5. Skala nyeri
Beri tanda “√” checklist pada pilihan untuk penilaian skala nyeri yang dilakukan
berdasarkan :
Visual Analogue Scale ( VAS ) / Numerical Rating Scale ( NRS ) untuk dewasa dan anak usia > 7
tahun

0 2 4 6 8 10

Tidak nyeri Sedikit nyeri Agak Menggang Sangat

Tak tertahankan
mengganggu gu aktifitas mengganggu
  FLACC ( The Faces Legs Activity Cry Consolability Scale ).
Skala nyeri untuk anak kurang dari 7 tahun
FLACC : Face Leg Activity Cry Consolability Nilai
Wajah
0 Ekspresi wajah normal
1 Ekspresi wajah kadang meringis menahan sakit
2 Sering meringis,menggertakkan gigi menahan
Kaki
0 Posisi kaki normal atau rileks
1 Kaki kaku,gelisah
2 Kaki menendang-nendang
Aktifitas
0 Berbaring tenang,posisi normal,gerakan normal
1 Gelisah,berguling-guling
Kaku,gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau
2 gerakan menyentak)
Menangis
0 Tidak menangis ( tenang )
1 Mengerang dan merengek, kadang-kadang mengeluh
2 Menangis terus menerus,menjerit seringkali mengeluh
Bicara/suara
0 Bicara atau bersuara normal, sesuai usia
Senang setelah dipegang, dipeluk atau digendong atau diajak
1 bicara
2 Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau pelukan
Total skor

Kategori nyeri : □ nyeri ringan 0 - 3

□ nyeri sedang 4 - 7

□ nyeri berat 8 - 10
  NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale ) : Skala yang digunakan pada bayi
usia kurang dari 6 bulan.
Skala nyeri untuk anak kurang dari 6 bulan

Skor Menangis Nilai

Tidak menangis atau menangis tanpa intonasi tinggi
0
(Melengking)
Menangis dengan intonasi tinggi namun bayi mudah
1
ditenangkan
Menangis dengan intonasi tinggi yang tidak dapat
2
ditenangkan
Kebutuhan O2 Untuk SaO2 < 95%
0 Tidak memerlukan oksigen
1 Oksigen yang diperlukan < 30%
2 Oksigen yang diperlukan > 30%
Peningkatan tanda-tanda vital ( BP dan HR )
Baik Nadi dan TD tidak berubah atau di bawah nilai
1
normal
Nadi atau TD meningkat namun masih dibawah 20%
2
nilai dasar
3 Nadi atau TD meningkat diatas > 20% nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 Wajah Meringis
2 Wajah Meringis,menangis tanpa bersuara
Tidur
0 Bayi selama ini tidur nyenyak
1 Bayi terkadang terbangun
2 Bayi seringkali terbangun
Ekspresi Wajah
0 Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 Wajah Meringis
2 Wajah Meringis,menangis tanpa bersuara
Tidur
0 Bayi selama ini tidur nyenyak
1 Bayi terkadang terbangun
2 Bayi seringkali terbangun
Kategori nyeri : □ □ nyeri ringan 0 - 3
□ nyeri sedang 4 - 7
□ nyeri berat 8 - 10

 BPS ( Behavioral Pain Scale ) :

No Parameter Skor
1 Face ( wajah )
Tenang / rileks 1
Mengerutkan alis 2
Kelopak mata tertutup 3
Meringis 4
2 Anggota Badan Sebelah Atas
Tidak ada pergerakan 1
Sebagian ditekuk 2
Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari 3
Retraksi permanen 4
3 Ventilasi
Pergerakan dapat ditoleransi 1
Batuk dengan pergerakan 2
Melawan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol dengan ventilasi 4

Keterangan :
0 : Tidak ada nyeri ( No pain )
1-3 Nyeri ringan ( Mild Pain )
4-6 Nyeri sedang ( Moderate pain )
> 6 Nyeri yang tidak terkendali ( Uncontrolled
pain )

6. GCS
Tuliskan nilai EVM sesuai dengan panduan.
GCS (Glasgow Comma
Scale) Pada Dewasa Keterangan Skor
Mata tidak terbuka 1
Eye(Respon membuka Mata terbuka dengan rangsang nyeri 2
mata) Mata terbuka dengan respon suara 3
Mata terbuka spontan 4
Tidak ada suara 1
Suara erangan tanpa kata-kata 2
Berbicara dengan kata-kata tidak jelas 3
Verbal ( Respon Bicara)
Kebingungan, dan tidak mengerti
sekitar (mengacau) 4
Berbicara normal dan sadar lingkungan 5
Tidak ada respon gerak 1
Motorik ( respon Gerak ) Ekstensi lengan terhadap nyeri 2
Abnormal fleksi terhadap nyari 3
 GCS (Glasgow Comma
Scale) Pada Dewasa Keterangan Skor
Withdrawl (menghindar / menarik/
menjauhi) terhadap nyeri 4
Melokalisir nyeri 5
Mematuhi perintah 6
Compos Mentis : 15 – 14
Apatis : 13 – 12
Delirium : 11 – 10
Somnolen : 9 - 7
Kesimpulan Tingkat Sopor : 6 – 5
Kesadaran Semi Coma : 4
Coma : 3

GCS (Glasgow Comma

Scale) Pada Bayi dan Anak Keterangan Skor
Mata tidak terbuka / tidak ada respon 1
Mata terbuka dengan rangsang nyeri 2
Eye(Respon membuka
Mata terbuka saat diperintah atau
mata)
mendengar suara 3
Mata terbuka spontan 4
Tidak ada suara/ tidak ada respon 1
Merintih karena diberi rangsangan nyeri 2
Verbal ( Respon Bicara) Menangis karena diberi ransangan nyeri 3
Menangis lemah 4
Berbicara mengoceh seperti biasa 5
Tidak ada respon 1
Ekstensi abnormal 2
Fleksi abnormal 3
Motorik ( respon Gerak ) Menarik anggota gerak karena
rangsangan nyeri 4
Menarik anggota gerak karena sentuhan 5
Bergerak spontan 6
Compos Mentis : 15 – 14
Apatis : 13 – 12
Delirium : 11 – 10
Somnolen : 9 - 7
Kesimpulan Tingkat Sopor : 6 – 5
Kesadaran Semi Coma : 4
Coma : 3

7. Diameter pupil :
Tuliskan diameter pupil kanan /kiri dengan cm cth: 2/2.
8. Reaksi cahaya
Tuliskan reaksi cahaya kanan/kiri dengan tanda : +/+ jika kanan/kiri positif , +/-
jika kanan positif kiri negatif
9. Respiratory :
a. Tipe ventilasi
Tuliskan jenis ventilasi pasien (apakah menggunakan ventilator, nasal
canule, Rebreathing mask ( RM ) / Simple Mask ( SM ), Non Rebreathing
Mask ( NRM ), Bubble Cotinous Positive Airway Preasure ( B.CPAP)
b. Ukuran No ETT/ Batas Bibir (cm )
Tuliskan ukuran/no ETT/TT yang digunakan pasien/batas bibir dalam cm
( centi meter).
c. Mode ventilator
Tuliskan mode ventilator : Mode Control,IMV/SIMV (Intermittent
Mandatory Ventilation/ Syncronized Mandatory Ventilation), ASB/PS
(Assisted Spontaneous Breathing/ Pressure Support), CPAP (Continuous
Positive Airway Pressure), PRVC ( Presssure Regulated Volume Control )
d. PEEP/PC/VC : Tuliskan sesuai setting dan actual sesuai instruksi dokter
Sp.An.
e. Pressure Suport : Tuliskan sesuai setting dan actual sesuai instruksi
dokter Sp.An.
f. RR, Tidal volume, FiO2, I.E Ratio, Flow ,) ditulis sesuai setting dan actual
ditulis sesuai setting saat ini.
g. ETCO2 : Dituliskan nilai dengan angka

10. Saturasi Oksigen

Tuliskan nilai saturasi oksigen dalam %.

11. Obat – obatan Injeksi dan Inhalasi :

 Tuliskan nama obat,dengan huruf capital
 Dosis : tuliskan dosis dalam mg (milli gram) / gr (gram) bukan sediaan obat
 Rute : Tuliskan rute pemberian obat IV untuk Intra Vena, IM untuk Intra
Musculer, IC untuk Intra Cutan, SC untuk Sub Cutan,Neb.
 Paraf dokter : diparaf oleh dokter yang menginstruksikan pemberian obat.
 Beri tanda cek list “√” di setiap jam/jadwal pemberian obat.
  Setiap selesai pemberian obat tuliskan nama perawat yang memberikan
dan perawat yang verifikasi (double check),
 obat injeksi ditulis dengan tinta merah, inhalasi dengan tinta biru
12. Obat – obatan oral / Topical / Suposutoria
 Tuliskan nama obat,dengan huruf capital
 Dosis : tuliskan dosis dalam mg (milli gram) / gr (gram) bukan sediaan obat
 Rute : Tuliskan rute pemberian obat : PO untuk per oral, Supp untuk
suposutoria
 Paraf dokter : diparaf oleh dokter yang menginstruksikan pemberian obat.
 Beri tanda cek list “√” di setiap jam/jadwal pemberian obat.
 Setiap selesai pemberian obat tuliskan nama perawat yang memberikan
dan perawat yang verifikasi (double check),
 Obat oral ditulis dengan tinta hitam, topical dan suposutoria dengan tinta
biru.
13. Obat ekstra : semua obat ekstra yang diberikan pada pasien baik injeksi, oral,
inhalasi, suposutoria.
 Tuliskan nama obat,dengan huruf capital
 Dosis : tuliskan dosis dalam mg (milli gram) / gr (gram) bukan sediaan obat
 Rute : Tuliskan rute pemberian obat : PO untuk per oral, Supp untuk
suposutoria, IV untuk Intra Vena, IM untuk Intra Musculer, IC untuk Intra
Cutan, SC untuk Sub Cutan, neb.
 Paraf dokter : diparaf oleh dokter yang menginstruksikan pemberian obat
 Beri tanda cek list “√” di setiap jam/jadwal pemberian obat
 Setiap selesai pemberian obat tuliskan nama perawat yang memberikan
dan perawat yang verifikasi (double check),
 Obat oral ditulis dengan tinta hitam, topical dan suposutoria dengan tinta
biru.
 obat injeksi ditulis dengan tinta merah, inhalasi dengan tinta biru

14. Cairan Masuk ( Infus, Obat-obat drip, Transfusi ):

  Infus, obat-obatan drip,transfusi: tuliskan jenis infuse, obat-obatan drip dan
transfusi yang akan diberikan (infus ditulis dengan tinta hitam, obat drip dan
transfusi dengan tinta merah).
 Skema : tuliskan program skema infuse, obat-obatan dan tranfusi yang
akan diberikan dengan tinta hitam.
 Paraf dokter : diisi oleh dokter yang memberikan instruksi pemberian
infuse, obat-obatan dan tranfusi.
 CA (Cairan Ada) : jumlah cairan yang ada saat ini yang akan diberikan ke
pasien dalam ml ( milli liter ) diisi setiap menghitung CM ( cairan masuk) di
setiap jam, ditulis dengan tinta merah.
Pada pemberian transfusi : tuliskan jumlah darah yang ada pada CA, untuk
cairan masuk nya ditulis saat darah sudah masuk sesuai target (boleh tidak
diisi disetiap jam).
 CM (Cairan Masuk) : jumlah cairan yang sudah masuk ke pasien dalam ml
( milli liter ) menggunakan tinta hitam,diisi setiap jam kecuali darah boleh
tidak diisi setiap jam..
 Jenis Diet (NGT/Oral) : tuliskan jenis diet dan jumlah yang diberikan pada
pasien dalam ml ( milli liter ) bila jenis diit berbentuk cairan, bila berbentuk
padat tuliskan diit yang habis oleh pasien misal ½ porsi, 3 sendok, dll.
 Jumlah 1 jam kumulatif adalah : jumlah semua cairan masuk baik
obat,infus, diet per NGT atau oral, transfuse pada setiap jam dituliskan
pada kolom atas, pada kolom bawah adalah jumlah total sampai jam
terakhir observasi (penjumlahan dari jam ke jam).

15. Cairan keluar :

 Urine : tuliskan jumlah urine yang diukur per jam/ saat buang urine
 NGT/ Muntah : Cairan maag slang bila NGT terbuka dan cairan ada,
tuliskan warna cairan tersebut. Tuliskan berapa ml ( milli liter ) saat buang,
tulis warna dan isi muntahan
 BAB : Bila konsistensi cair tuliskan kira-kira jumlah ml ( milli liter ) nya, bila
konsistensi padat tuliskan berapa kali dan tuliskan warna faeces.
 Drain : Tulis jumlah cairan drain yang diukur dalam ml ( milli liter ).
16. Pemeriksaan penunjang : Kolom Laboratorium dan Radiologi : tuliskan sesuai
hasil yang ada saat ini/yang terbaru.

17. Tindakan keperawatan khusus : Beri tanda cek list “√” pada jam dilakukan dan
nama yang melakukan.

18. Kolom Tindakan Invasif sesuai nama alat yang terpasang pada pasien :
Tuliskan tanggal pemasangan dan kolom keterangan tuliskan rencana
ganti/pindah posisi.

19. Catatan penting : tuliskan hal-hal yang menjadi perhatian untuk dikerjakan oleh
shift berikut atau hal-hal penting lainnya yang berhubungan dengan pasien
bukan merupakan catatan terintegrasi ( SOAP).

20. Balance Cairan per shift : tulis dan hitung balance cairan per shift di setiap
akhir shift sesuai dengan kolom.
 IWL Neonatus = 30 - 50 ml/kgBB/24 jam
IWL Anak = 30 - (usia dalam tahun) ml/kgBB/24 jam
IWL Dewasa = 10-15 ml/kgBB/24 jam
IWL jika ada kenaikan suhu = IWL normal + IWL Kenaikan suhu

IWL Normal : 15 ml x BB /24 jam x shift

IWL Demam :
(10% x CM ( cairan masuk ) x jumlah kenaikan suhu tubuh + IWL normal
dalam 1 jam : 24 jam

Contoh :
BB 60 kg
IWL Normal = 15 x 60 / 24 = 37.5 ml / jam
IWL demam ( demam 1 jam ) suhu : 39°C dan cairan masuk 200 ml, maka
IWL kenaikan suhu = (10% x 200) x (39°C-37°C) + 37.5 ml : 24
jam
= ( 20x2) + 37.5
24
 = 1.7 ml + 37.5 ml
= 39 ml / jam
Jadi IWL shift pagi adalah : 37.5 ml x 6 =225 ml + 39 ml/jam
= 264 ml / 7 jam
 Diuresis = Jumlah urin dalam ml : berat badan : jam observasi

Balance cairan per shift = Hasil Total Intake Per Shift – (Total Output + IWL pershift)