Anda di halaman 1dari 2

TABEL SKALA CPOT

(Critical-Care Pain Observasion Tool)


RUMAH SAKIT Nama : ................................................
AN-NISA Tanggal Lahir : ......................................... L/P
Jl. Gatot Subroto No. 96 Km. 3
Telp. 5525564 (Hunting) - Fax. 55791563 Ruangan : ................................................
Cibodas - Tangerang No.Rekam Medik : ................................................

N Indikator Kondisi Keterangan Nilai Skor


O
1. Ekspresi Relaks, netral Tidak ada keterangnan otot wajah 0
wajah
Kaku Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit 1
menegang (misalnya membuka mata atau
menangis selama prosedur nosiseptif)
Meringis Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah 2
kelopak mata tertutup rapat (pasien dapat
mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
2. Gerakan Tidak ada Tidak bergerak (tidak kesakitan0 atau posisi normal 0
tubuh gerakan (tidak ada gerakan lokalisasi nyeri)
abnormal
Lokalisasi Gerakan hati-hati, menyentuk lokasi nyeri, mencari 1
nyeri perhatian melalui gerakan
Gelisah Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak 2
mengikuti perintah, mencoba keluar dari tempat
tidur
3. Aktivasi Pasien Alarm tidak berbunyi, ventilator lancar 0
alarm kooperatif
ventilator terhadap kerja
mekanik ventilator
(pasien mekanik
diintubasi) Alarm aktif tapi Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara 1
mati sendiri spontan

Alarm selalu Alarm sering berbunyi, ventilator terhambat, 2


aktif asinkron, melawan ventilator

4. Berbicara Berbicara Bicara dengan nada pelan 0


jika pasien dalam nada
diekstubasi normal atau
tidak ada
suara
Mendesah, Mendesah, mengerang 1
mengerang
Menangis Menangis, berteriak 2
5. Ketegangan Tidak ada Tidak melawan saat di pindah - posisikan 0
otot ketegangan
otot
Tegang, kaku Gerakan otot pasif, melawan saat di pindahkan 1
Sangat tegang Gerakan sangat kuat saat di pindah - posisikan 2
atau kaku
Total

Catatan :
1. Skor 0 : Tidak nyeri
2. Skor 1-2 : Nyeri ringan
3. Skor 3-4 : Nyeri sedang
4. Skor 5-6 : Nyeri berat
5. Skor 7-8 : Nyeri sangat berat

RM. 56B (RI)


SKALA NYERI PADA BAYI DAN ANAK FLACC
(Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability)

RM. 34 (RI) Revisi III Januari 2020

Anda mungkin juga menyukai