BAB 1

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

1. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA AMI (ACUTE MIOCARD

INFARK)
1.1 WOC AMI

Dilakukan PCI dg Kontras

Perfusi miokard
tidak efektif

Hipervolemia
 1.2 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. AMI
1 Pengertian (Difinisi) Infark Miokard Akut (IMA) merupakan salah satu
penyakit kardiovaskuler yang sering ditemukan dalam
kehidupan sehari-hari (Astuti & Maulani, 2018).
Infark miokard akut (IMA) atau yang lebih dikenal
serangan jantung adalah keadaan dimana aliran darah ke
jantung mengalami gangguan sehingga menyebabkan sel otot
jantung mati (Haryuni, 2015).
Penyakit ini merupakan salah satu penyakit yang banyak
menyebabkan kematian di negara maju maupun negara
berkembang (Susilo, 2015).
2 Asesmen Pengkajian
Keperawatan a. Riwayat penyakit (AMI sebelumnya, PJK, DM).
b. Pemeriksaan Fisik
Subjektif Sesak nafas saat
3 Diagnosa 1. Gangguan pertukaran gas
beraktivitas
keperawatan 2. Intoleransi
Objektif aktivitas
Penggunaan otot bantu
B1 Breathing 3. Hipervolemia
nafas, takipnea, rhoncii,
4. Ansietaswheezing, ekspansi dada
5. Resiko penurunan
tidak penuh. curah jantung
6.
Subjektif Nyeri dada efektif
Perfusi miokard tidak
7. Nyeri Takikardi, nadi lemah
Objektif
4 Kriteria evaluasi
B2 Blood 1. Gangguan pertukaran
tidak teratur,gas TD naik
Tujuan : Oksigen
turun, dan eliminasi
capillary karbondioksida pda
refill,
membran alveolus
oedema,kapiler dalam batas normal. L.01003
akral dingin
Subjektif Gelisah
Kriteria hasil :
B3 Brain Objektif
 TingkatGCS menurun,reflek
kesadaran meningkatpupil
menurun/normal
 Dispnea menurun
Subjektif -
B4 Bledder  Bunyi nafas tambahan menurun
Objektif Produksi urine menurun
 Tidak terjadi
Subjektif Mual, nafas
muntah cuping hidung
 PH arteri
Objektif Hipoperistaltik
membaik usus,
B5 Bowel
konsistensi
 Pola nafas membaik feses
norma/diare
 Warna kulit membaik
Subjektif -
B6 Bone  PCO2 , PO 2, membaik
Objektif Oedema

2. Intoleransi aktivitas
Tujuan : Respon fisiologis terhadap aktivitas yang
membutuhkan tenaga membaik. L.05047
Kriteria hasil :
 Keluhan lelah menurun
 Dispnea saat atau setelah aktivitas menurun
 3. Hipervolemia
Tujuan : meningkatkan volume cairan di ruang
intraselular dan ekstrasesular tubuh. L.05020
Kriteria hasil :
 Asupan cairan meningkat
 Asupan cairan meningkat
 Membran mukosa membaik
 Turgor kulit membaik
 Tidak oedem, tidak dehidrasi

4. Cemas/Ansietas
Tujuan : Cemas hilang/berkurang. L. 09093
Kriteria hasil :
 Perilaku gelisah dan tegang menurun
 Keluhan pusing menurun
 Anoreksia menurun
 Frekuensi pernapasan menurun
 Frekuensi nadi dan Tekanan darah menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik

5. Resiko penurunan curah jantung

Tujuan : Meningkatkan keadekuatan janutng memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. L.
02008
Kriteria hasil :
 Tidak terjadi perubahan irama jantung
 Tidak ada perubahan preload dan afterload
 Tidak ada perubahan kontraktilitas
 Gambaran EKG normal.

6. Perfusi miokard tidak efektif

Tujuan : Perfusi Miokard tetap efektif. L.02011
Kriteria hasil :
 Tidak nyeri dada
 Perfusi hangat
 Tak mual, tak muntah
 Gambaran EKG normal
 Observasi TTV dalam
 7. Nyeri
Tujuan : Nyeri berkurang/menurun. L. 08066
Kriteria hasil :
 Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
 Tekanan darah, Frekuensi napas, frekuensi nadi
membaik
 Fungsi berkemih membaik
 Nafsu makan dan pola tidur membaik
 Keluhan nyeri menurun
 Anoreksia menurun
5 Intervensi 1. Gangguan pertukaran gas D.0003
Keperawatan a. Pemantauan respirasi I.01014
Tindakan
1) Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thorax
2) Terapeutik
 Alur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu.

2. Intoleransi aktivitas D.0056

a. Manajemen energi I.05178
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman
 Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan aktif
 Fasilitasi duduk di samping tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
4) Kolaborasi
Dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan.

3. Hipervolemia D. 0022
a. Manajemen hipervolemia I. 03114
Tindakan
1) Observasi
4. Pemeriksaan tanda dan gejala
hipervolemia
5. Monitor status hemodinamik
6. Monitor intake output cairan
7. Monitor tanda hemokonsentrasi
8. Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
9. Monitor efek samping diuretik
2) Terapeutik
10. Batasai asupan cairan dan garam
11. Tinggikan kepala tempat tidur 30-450
3) Edukasi
12. Anjurkan melapor bila haluaran urine
<0,5mL/jam dalam 6 jam
13. Ajarkan cara membatasi cairan
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik, kolaborasi
pengangtian kehilangan kalium akibat diuretik
Lakukan pemberian CRRT (Continuous renal
replacement therapy)
4. Cemas/Tingkat Ansietas D.0080
a. Reduksi Ansietas I.09314
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis: kondisi, waktu,
stressor)
 Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)

2) Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat
ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang
3) Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang dialami
 Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
 Anjurkan menggunakan perasaan dan
persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
  Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
jika perlu

5. Resiko penurunan curah jantung D.0008

a. Perawatan jantung I.02075
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada
 Monitor EKG 12 sadapan untuk
perubahan ST dan T
 Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
 Monitor saturasi oksigen
2) Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
 Berikan teraapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
3) Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
 Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
 Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan.
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet
 Kolaborasi pemberian antiangina
 Kolaborasi pemeriksaan X-Ray dada,
jika perlu

6. Perfusi miokard tidak efektif D.0014

a. Manajemen aritmia I. 02035
Tindakan
1) Observasi
 Periksa onset dan pemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor respon hemodinamik akibat
 aritmia
 Monitor saturasi oksigen
2) Terapeutik
 Berikan lingkungan yang tenang
 Pasang akses intravena
 Pasang monitor jantung
 Lakukan maneuver valsava
 Berikan oksigen sesuai oksigen
3) Kolaborai
 Kolaborasi pemberian antiaritmia
 Kolaborasi pemberian kardioversi
 Kolaborasi pemberian defibrilasi

7. Nyeri
a. Manajemen Nyeri I.08238
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
2) Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
6 Informasi dan 1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
edukasi 2. Berikan instruksi yang spesifik tentang obat dan efek
sampingnya
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan standar
luaran keperawatan indonesia serta analisa terhadap
perkembangan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan

8 Penelaah kritis Komite keperawatan

9 Unit Pengelola Bidang keperawatan

10 Kepustakaan 1. PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Indikator Diagnostik, Ed 1. Jakarta: DPP
PPNI.
2. PPNI. 2018. Standar Luaran Keprawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Ed 1. Jakarta:
DPP PPNI.
3. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Ed 1. Jakarta: DPP
PPNI.