FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UPH PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan (AST)
Pemberian posisi lateral sinistra

AST ke 5
Nama Pasien : Ny. N
Usia : 64 tahun
No. RekamMedis : SHBG 00-02-13-43
Diagnosa Medis : CVD Mengetahui
Nama Ruang Rawat : IPD lantai 2
Tanggal Masuk : 29 Mei 2019
Tanggal Tindakan : 29 Mei 2019 Preseptor
Nama Praktikkan : Prima Eksa Wahyudi
NIM : 01503180232
Pembimbing : Ns. Alice Pangemanan S.Kep M.Kep

No Kriteria Nilai

1 Diagnosa Keperawatan (PE): /10

Risiko kerusakan integritas kulit (NANDA, 2018)

2 Data Subjekif: /10

- Klien mengatakan tidak kuat mengubah posisinya sendiri
- Klien mengeluh kelemahan pada sisi kiri
- Klien mengatakan memiliki riwayat stroke pada februari 2019
- Keluarga klien mengatakan pasien tidak mampu menggerakan atau
mengubah posisinya sendiri
- Keluarga mengatakan semua kebutuhan klien dibantu oleh keluarga

3 Data Objektif /10

a. Observasi
 Klien terpasang IV Akses (metacarpal dextra)
 Klien tampak lemas
 Klien terlihat tidak dapat menggerakan bagian tubuh kiri
 Klien tampak terpasang kateter urin
B. Pemeriksaanfisik:
 GCS : E 4M6V5
 TD : 140/100 mmHg
 HR : 87 x/menit
  SpO2 : 94%
 RR : 27 x/menit
 S : 36 Co
4 Langkah – langkah Tindakan Keperawatan yang dilakukan: /10

A. Persiapan Alat
 Bantal 3 buah
B. Persiapan Klien dan lingkungan
 Kontrak dengan pasien dan jelaskan tujuan
C. Prosedur
 Mencuci tangan
 Memperkenalkan nama
 Mengatur posisi tempat tidur (meninggikan tempat tidur sesuai dengan
kenyamanan perawat untuk bekerja dan selalu memasang bedrail yang
berlawanan arah dengan perawat untuk mencegah pasien jatuh dari tempat
tidur)
 Mengatur posisi pasien (menggeser pasien ke samping tempat tidur
berlawanan dengan arah dengan posisi yang akan dilakukan)
 Merapatkan kedua kaki pasien dan lutut ditekuk serta meletakkan tangan
didada pasien.
 Membantu pasien untuk miring dengan cara meletakkan tangan perawat di
bokong dan bahu pasien dan meminta tolong keluarga pasien untuk
membantu mendorong kaki pasien,
 Tarik pasien higga menjadi posisi miring dan memastikan tangan pasien
yang satu tidak tertindis oleh badan pasien,
 Meletakkan bandal di depan pasien dan tangan yang satu diletakkan diatas
bantal.
 Meletakkan bantal di belakang dan diantara kaki pasien dengan posisi kaki
sebelah semi fleksi.
 Merapikan pasien dan tempat tidur
 Mengevaluasi keadaan pasien (bertanya apakah dengan posisi ini pasien
sudah merasa nyaman)
 Mencuci tangan

Langkah-langkah ini sudah sesuai dengan kebutuhan pasien, dan tidak

dibutuhkan modifikasi tindakan.

5 Dasar Pemikiran: /15

Tujuan dari dilakukan posisi lateral pada pasien adalah untuk mencegah nyeri otot,
mengurangi tekanan, mencegah kerusakan saraf dan pembuluh darah superficial,
mencegah kontraktur, mempertahankan tonus otot dan reflex (Nuraeni, 2012).
Pengaturan posisi merupakan salah satu bentuk intervensi keperawatan yang
dilakukan untuk mencegah terjadinya luka tekan pada pasien-pasien yang
penurunan kesadaran dan imobilisasi. Menurut Smeltzer & Bare dalam Tarihoran
2010 mengatakan bahwa pemberian posisi yang benar sangatlah penting dangan
 sasaran utama pemeliharaan integritas kulit yang dapat mengurangi tekanan,
membantu kesejajaran tubuh yang baik, mencegah neuropati kompresif.
Pengaturan posisi bukan semata-mata merubah posisi pasien berbeda dari posisi
sebelumnya melainkan membutuhkan teknik-teknik tertentu agar tidak
menimbulkan masalah luka tekan yang baru.

6 Prinsip /5
Prinsip tindakan Bersih.
7 Analisa Tindakan Keperawatan: /15
Pemberian posisi lateral dimaksudkan untuk mencegah terjadinya luka tekan
pada pasien karena pasien tampak lemas, turgor kulit kurang elastis, usia pasien 64
tahun, pasien bedress total selama 24 jam. Tindakan yang dilakukan sesuai dengan
teori. Tindakan yang saya lakukan sesuai dengan kebutuhan pasien karena pasien
yang berbaring terus menerus tanpa mampu mengubah posisi dan beresiko tinggi
untuk terkena luka tekan. Tindakan yang saya lakukan belum cukup untuk pasien
jika dilakukan hanya untuk sekali tetapi jika lakukan rutin setiap 2 jam maka akan
sangat berguna untuk pasien. Menurut saya untuk saat ini belum dipelukan
modifikasi dalam melakukan tindakan.
Masalah yang biasanya muncul pada pasien stroke diantaranya adalah
keterbatasan akibat kelumpuhan sulit berkomunikasi sehingga penderita stroke
akan mengalami depresi. Masalah lainnya yang muncul adalah pembentukan
darah beku pada jaringan yang lumpuh dan mengakibatkan pembengkakan.
Ditambah lagi,radang paru-paru atau pneumonia yang mengakibatkan penderita
kesulitan menelan sehingga cairan terkumpul di paru-paru. Selain itu pula masalah
dekubitus muncul pada penderita stroke akibat tekanan terlalu lama,bagian yang
mengalami memar adalah pinggul, pantat,sendi kaki dan tumit. Sebagai perawat,
dampak yang muncul seperti di atas perlu penanganan segera, apabila tidak segera
ditangani maka dapat memperburuk keadaan pasien (Hernata, 2013).
Salah satu dari masalah yang muncul dari penderita stroke adalah
dekubitus. Dekubitus merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan
gangguan integritas kulit atau nekrosis jaringan lokal yangcenderung terjadi
ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan
eksternal dalam jangka waktu yang lama (Potter&Perry,2009). Perubahan posisi
setiap 2jam merupakan pencegahan kerusakan integritas kulit pada pasien stroke
yang dapat dilakukan secara rutin.
8 Bahaya yang dapat terjadi? (Komponen Bahaya dan Pencegahan) /10

Bahaya:

Tidak mencuci tangan sebelum melakukan prosedur akibatnya adalah dapat

menularkan penyakit lain ke pada pasien.

Pencegahan :
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
 Bahaya:
Tidak memasang bedrail akibatnya pasien bisa jatuh ketika membantu pasien
untuk miring.
Pencegahan :
Selalu memasang bedrail yang berlawanan arah dengan perawat.

Bahaya :
Tidak mengunci roda tempat tidur akibatnya roda tempat tidur bergeser ketika
membantu pasien miring menyebabkan perawat jatuh dan pasien juga jatuh.
Pencegahan :

Memastikan roda tempat tidur terkunci pastikan bahwa tindakan yang dilakukan
aman untuk lingkungan, pasien dan diri sendiri.
9 Hasil yang didapat: /5
S:
 Klien mengatakan sudah merasa nyaman dengan posisi sekarang
O:
 GCS : E 4M6V5
 TTV :
GCS : E 4M6V5
TD : 140/100 mmHg
HR : 87 x/menit
SpO2 : 94%
RR : 27 x/menit
S : 36 Co Klien tampak lebih segar
 Klien tampak nyaman dengan posisinya saat ini
A: belum teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi keadaan umum pasien
- Melakukan miring kanan dan kiri setiap 2 jam
10 Evaluasi Diri: /5

 Kelebihan
Saya bisa melakukan perubahan posisi pada pasien yang bedress total, saya
melakukan tindakan sesuai dengan prosedur yang ada, dalam melakukan
tindakan saya bisa membangun kerja sama dengan pasien dan keluarga pasien.
 Kelemahan
Saya masih merasa belum mengerti sepenuhnya apa yang harus dievaluasi
pada lagi pada pasien saya, dalam melakukan tindakan kadang saya diam
karena tidak tau mau berbicara apa lagi.
11 DaftarPustaka: /5
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (2018). NANDA International Nursing
Diagnoses: Defenitions & Clarification. 2018-2020. Alih bahasa, Budi
Anna Keliat, Henny Suzana Mediani, Teukutahlil. Jakarta: EGC.
Hernata, Iyan. 2013. Ilmu Kedokteran Lengkap tentang Neurosains .Jakarta:
EGC.
Nuraeni. (2012). Mengatur Posisi. Diaskes 30 Mei 2019 dari:
http://www.slideshare.net/haruna_06/mengatur-posisi
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.
Smeltzer & Bare dalam Tarihoran, D.E.T. (2010). Pengaruh Posisi Miring 30
derajat Terhadap Kejadian Luka Tekan Grade 1 (Non Balanchable
Erythema) pada Pasien Stroke di Siloam Hositals. FIK UI.

Nilai