Nama : .............................................

(L/P)*

Tanggal Lahir :..................

No. RM
ASSESMEN PASIEN KRITIS :............................. RM 04.2

Diisi oleh Perawat

Pemeriksaan Fisik
Irama nafas : □ Teratur □ Tidak teratur
Suara nafas tambahan : □ Ronki □ Wheezing □Stridor □ Crackles □ Lain-lain : ………
Sesak nafas : □ Tidak □ Ya, Jenis : ……………………………………………
B1 Batuk : □ Ya □ Tidak, Produktif : □ Ya □ Tidak
Sputum : Warna : ……... , Jumlah : ……… , Bau : ………… , Jenis : ………….
Alat bantu nafas : □ Tidak □ Ya, Jenis : ……………………………
MODE : ………. , TV : ………. , PEEP : …… , RR : … , FiO2 : ……. % , SaO2 : ….

Irama jantung : □ Reguler□ Ireguler

Akral : □ Hangat □ Kering □ Merah □ Dingin □Basah □ Pucat
Pulsasi : □ Sangat kuat
□ Kuat, teraba □ Lemah □, teraba □Hilang, timbul □ Tidak
teraba Pendarahan : □ Tidak ada
□ Ada, Lokasi : .………………………………………………
B2 CVC : □ Tidak ada
□ Ada,CVP : …………… CmH2O
Tensi : ……… mmHg, MAP : ……… mmHg, Nadi : ……… x/menit, Suhu : ……… 0C
Lain-lain : .……………………………………………………………………………………

GCS : Eye …… , Verbal : ……… , Motorik : …… , Total : …… , Kesadaran : ………

ICP : …………… CmH2O
Tanda ↑ TIK : □Nyeri kepala □Muntah proyektil
B3 Konjungtiva : □Anemis □Kemerahan □Normal
Lain-lain : …………………………………………………………………………………

Kebersihan area genital : □ Bersih □ Kotor

Jumlah cairan masuk : …………… cc/hari
B4 Buang air kecil : □ Spontan □ Dower kateter
Produksi urine : Jumlah : …………… cc/jam, Warna : ………………… , Bau : ………………

Nafsu makan : □ Baik □ Menurun

NGT : □ Ya □ Tidak, Sonde : … , …. x ……. cc, Jumlah retensi : ……. cc
Porsi makan : □ Habis □ Tidak
Minum : …………… cc/hari, Jenis : …………………………………………………
Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Berbau
B5
Mual : □ Ya □ Tidak, □ Muntah : □ Ya □ Tidak
Buang air besar : …………… x/hari, □ Teratur : □ Ya □ Tidak
Konsistensi : ………………. , Bau : ………………. , Warna : ……………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………….………….

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas

Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi

Odema : Tidak ada Ada, Lokasi : .
Dekubitus : Tidak ada Ada, …………………………………………………….
Lokasi :.
Luka : Tidak ada Ada, …………………………………………………….
Lokasi : ………………… , Jenis luka :
Kontraktur : Tidak ada Ada, ………………….
Lokasi :.
Fraktur : Tidak ada Ada, …………………………………………………….
Lokasi : ………………… , Jenis fraktur :
Jalur infus : Tidak ada Ada, ……………….
Lokasi :.
Lain-lain …………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………….
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA & ANAK

SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY

Informasi tentang Risiko Jatuh Skor Paramtr Kriteria Skor Kriteria Skor
Riwayat Jatuh Dalam Waktu 3 Ya 25 Umur < 3 th 4 Jns Kelamin L 2
bulan sebab apapun Tidak 0 3 – 7 th 3 P 1
Mempunyai Diagnosis Sekunder Ya 15 8 – 13 th 2
Tidak 0 14 – 18 th 1
Bed Rest / Dibantu suster Ya 0 Diagnosis Kelainan Neorologi 4
Menggunakan Alat bantu : Ya 15 Gangguan Oksigenasi (Pernafasan, Anemi 3
Kruk / Tongkat , Kursi Roda Dehidrasi, Anoreksia, Sinkop,Sakit Kepala
Berpegangan pada meja ,kursi Ya 30 Kelemahan Fisik / Kelainan Psikis 2
Terpasang Infus Ya 20 Diagnosis Lain 1
Tidak 0 Ggn Tidak Memahami Keterbatasan 3
Normal / Bed Rest / Imobilisasi Ya 0 Kognitif Lupa Keterbatasan 2
Lemah Ya 10 Orientasi terhadap Kelemahan 1
Ada Gangguan Berjalan Ya 20 Lingku Riwayat jatuh dari TT saat Bayi-Anak 4
Satatus Mental : Orientasi Baik Ya 0 ngan Menggunakan alat bantu (Box / Mebel) 3
: Disorientasi Ya 20 Pasien berada di tempat tidur 2
Jumlah Skor Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
Kriteria Penilaian Hasil : Resp Op < 24 jam / < 48 Jam / > 48 Jam 3/2/1
MORSE Skor 0 – 50 : Tdk Risiko jth/ Rendah Penggu Obat Sedatif 3
Skor ≥ 51 : Risiko Jatuh Tinggi naan Salah Satu Obat Diatas 2
HUMPTY Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah Obat Pengobatan lain 1
DUMPTY Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi jatuh Jumlah Skor
INTERVENSI YANG DILAKUKAN UNTUK MENCEGAH JATUH
Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan
RT RR
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan a. Memastikan tempat tidur/brankard
roda terkunci dalam posisi rendah dan roda terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah
d. Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh” pada panel informasi kanan telah dinaikkan
pasien - Beri tanda (√) apabila pagar sebelah
e. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko kiri telah dinaikkan
tinggi jatuh pada gelang identifikasi
f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan c. Orientasikan pasien/penunggu tentang
persetujuankeluarga lingkungan/ruangan sekitar
Paraf / Inisial Perawat Paraf / Inisial Perawat
Asesmen Nyeri

Waktu Skala Nyeri Lokasi

Sidoarjo,……………………
Tanda Tangan dan Nama Terang
Perawat Penanggung Jawab

……………………………………