05-10-2018

Kategori : PPIH Propinsi : JAWA TENGAH Kab/Kota : KAB. JEPARA

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : PPIH/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3316130101810003
Nama : HENDRA WAHYU SUJITO
Tempat Lahir : BLORA
Tanggal Lahir : 01-01-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 785/171/XII/2008
Alamat : DK KRAJAN 001/001,DS.GEMIRING
KIDUL,KEC.NALUMSARI
JEPARA-JATENG
Kode Pos : 59466
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 081393948272
Email : HW770008@GMAIL.COM
Email : HW770008@GMAIL.COM
Propinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. JEPARA
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 03MU1020122917
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 22-05-1999
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 021/2003
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 13-10-2003
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 557

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BCLS / 2017 / 3769/VII.KDS/JMS
119/2017.07.09
#2 : BTLS / 2017 / 3769/VII.KDS/JMS
 119/2017.07.09
#3 : BTCLS / 2017 / 3769/VII.KDS/JMS
119/2017.07.09
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 010805
Nomor SK : NO:033/SK.RS PKU.MUH/V.5/B/2017
Tanggal SK : 05-05-2017
Masa Kerja Pegawai : 13
Status Kelembagaan : KLINIK / RS SWASTA
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RS.PKU MUHAMMADIYAH
MAYONG-JEPARA(JATENG)
Bagian : IGD
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT PELAKSANA
Mulai Tugas : 05-08-2005
Alamat Unit Kerja : JL.PEGADAIAN NO.12
MAYONG-JEPARA(59465)
Telp. Unit Kerja : 0291 4256500/ 0291 7512390
Propinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. JEPARA

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

HENDRA WAHYU SUJITO

NIP/NRP : 010805
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/PERAWAT
RS.PKU MUHAMMADIYAH MAYONG-JEPARA(JATENG)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
 HASIL TES POTENSI

Nama : HENDRA WAHYU SUJITO

Nomor Registrasi PKHI : NR144000007139
PKHI : PPIH/PERAWAT
Periode : 1440 H / 2019 M
Hasil Tes Potensi : 76
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : HENDRA WAHYU SUJITO

Nomor Registrasi PKHI : NR144000007139
Jenis Tenaga : PPIH / PERAWAT
Periode : 1440 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh
Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Fotokopi Surat Izin OperasionalRumah Sakit/Klinik Swasta, bagi pendaftar
yang bekerja di Rumah Sakit/Klinik Swasta.
12 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
13 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
14 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
15 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
16 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
17 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
18 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
19 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang
dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : HENDRA WAHYU SUJITO
Nomor Registrasi PKHI : NR144000007139
NIP/NRP : 010805
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RS.PKU MUHAMMADIYAH
MAYONG-JEPARA(JATENG)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : HENDRA WAHYU SUJITO
Nomor Registrasi PKHI : NR144000007139
NIP/NRP : 010805
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RS.PKU MUHAMMADIYAH
MAYONG-JEPARA(JATENG)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RS.PKU MUHAMMADIYAH
MAYONG-JEPARA(JATENG) terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam
medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA WAHYU SUJITO

Nomor Registrasi PKHI : NR144000007139
NIP/NRP : 010805
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RS.PKU MUHAMMADIYAH
MAYONG-JEPARA(JATENG)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 010805
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)