Nama : .............................................

(L/P)*

Tanggal Lahir :..............................................

No. RM :..............................................
FORMULIR PENGALIHAN D P J P LRM 31
Diisi oleh Dokter : RM 16a K
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter

Menyatakan mengalihkan DPJP pasien :

Nama :

Tgl.Lahir :

Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan *

No. RM :

Kepada :

Nama Dokter :

Alasan Pengalihan :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Sidoarjo,………………………… pukul ………

Pasien / Keluarga DPJP Baru DPJP Lama