KOMITE MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH GUBUG GROBOGAN

Jl. Letjend. R. Soeprapto No. 12 Telp. (0292) 533102 Fax 533427
Gubug – Grobogan 58164 Email : rsmgbg@yahoo.co.id

SUB KOMITE KREDENSIAL

FORMULIR PENILAIAN PENGKAJIAN

IDENTITAS
NAMA : ……………………… KEAHLIAN : UMUM /SPESIALIS……………………
TEMPAT LAHIR : ………………….......
ALAMAT : ………………………

NO KRITERIA STANDAR POIN NILAI KET

1 Usia 1. 25 s/d 30 Tahun 1
2. 30 s/d 35 Tahun 2
3. 35 s/d 40 Tahun 2
4. > 40 Tahun 1
2 Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2
2. Perempuan 1
3 Pendidikan 1. FK Swasta 1
2. FK Negeri 2
4 IPK 1. <3 1
2. ≥3 2
5 Pengalaman Kerja 1. ≤ 1 Tahun 1
2. > 1 Tahun 2
6 Pelatihan 1. PPGD 1
2. ACLS 1
3. ATLS 2
7 Penguasaan Materi 1. Baik 3
2. Sedang 2
3. Kurang 1
8 Ketrampilan 1. Baik 3
2. Sedang 2
3. Kurang 1
TOTAL

Gubug, ………………………………2011
Pengkaji

( ………………………………. )
 KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH GUBUG GROBOGAN
Jl. Letjend. R. Soeprapto No. 12 Telp. (0292) 533102 Fax 533427
Gubug – Grobogan 58164 Email : rsmgbg@yahoo.co.id

SUB KOMITE KREDENSIAL

FORMULIR PENILAIAN PENGKAJIAN

IDENTITAS
NAMA : ……………………… KEAHLIAN : UMUM /SPESIALIS……………………
TEMPAT LAHIR : ………………….......
ALAMAT : ………………………

NO KRITERIA STANDAR POIN NILAI KET

1 Usia 1. 25 s/d 30 Tahun 1
2. 30 s/d 35 Tahun 2
3. 35 s/d 40 Tahun 2
4. > 40 Tahun 1
2 Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2
2. Perempuan 1
3 Pendidikan 1. FK Swasta 1
2. FK Negeri 2
4 IPK 1. <3 1
2. ≥3 2
5 Pengalaman Kerja 1. ≤ 1 Tahun 1
2. > 1 Tahun 2
6 Pelatihan 1. PPGD 1
2. ACLS 1
3. ATLS 2
7 Penguasaan Materi 1. Baik 3
2. Sedang 2
3. Kurang 1
8 Ketrampilan 1. Baik 3
2. Sedang 2
3. Kurang 1
TOTAL

Gubug, ………………………………2011
Pengkaji

( ………………………………. )