KKS New PDF

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan

perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen penilaian KKS 1 Telusur Skor
R Regulasi tentang perencanaan 10 TL
1. Ada penetapan perencanaan
kebutuhan SDM sesuai dengan: - -
kebutuhan staf rumah sakit yang 0 TT
1) Rencana strategis
berdasarkan perencanaan strategis dan 2) RBA/RKA
perencanaan tahunan sesuai kebutuhan
rumah sakit. (R).

D Bukti tentang hubungan antara 10 TL
2. Ada kejelasan hubungan antara
perencanaan SDM dengan rencana - -
perencanaan strategis, perencanaan strategis dan RBA / RKA 0 TT
tahunan dan perencanaan kebutuhan

 Pimpinan RS
W
staf. (D,W)
 Kepala SDM
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 3
D Bukti rapat tentang perencanaan SDM 10 TL
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan unit kerja 5 TS
berdasarkan kebutuhan dari masing- 0 TT
W
 Direktur
masing unit kerja khususnya unit kerja
 Kepala SDM
pelayanan. (D,W)
 Para kepala Unit

D Bukti pelaksaaan pelaporan medication 10 T
5. Terlaksananya pelaporan kesalahan error sesuai peraturan perundang-
undangan
5 L
penggunaan obat sesuai peraturan 0 T
 Kepala Instalasi Farmasi S
perundang-undangan. (D,W) W  Komite/tim PMKP T
 Komite medis T
 Staf Instalasi Farmasi
D Bukti tentang tindak lanjut terhadap 10 T
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat.
5 L
kesalahan penggunaan obat untuk 0 T
 Kepala Instalasi Farmasi S
memperbaiki sistem manajemen dan W  Komite/tim PMKP T
 Komite medis T
penggunaan obat sesuai peraturan  Komite/tim farmasi terapi
 Staf Instalasi Farmasi/staf klinis
perundang-undangan. (D,W) terkait
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit
dengan menetapkan jumlah,jenis, kualifikasi yang
meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2
Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang sangat
penting bagi asuhan pasien, termasuk bagi keterlibatan rumah sakit dalam semua kegiatan
pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali (replacement)
harus memperhatikan faktor kompetensi. Sebagai contoh seorang perawat yang memiliki
kompetensi hemodialisis tidak dirotasi ke rawat jalan lain.
Pimpinan unit layanan membuat rencana Pola ketenagaan dengan menggunakan proses yang
sudah diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian.Perencanaan kepegawaian meliputi
hal-hal sebagai berikut:
a) Penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf
b) Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama
c) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan

dan diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh
pimpinan unit layanan untuk update perencanaan staf ini (lihat juga,
TKP.7; TKP.9)
Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

dan fungsinya. Dalam hal ini kompetensi dan kewenangan menjadi
dasar dalam menentukan penempatan, uraian pekerjaan dan kriteria
untuk evaluasi kinerja staf.
Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional jika,
a) seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen, mempunyai uraian
tugas jabatan dan uraian tugas fungsional. Contoh dokter spesialis bedah
merangkap sebagai Kepala Instalasi Kamar Operasi, sebagai dokter bedah
harus mempunyai STR, SIP, SPK,RKK dan sebagai kepala instalasi kamar
operasi mempunyai uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab.
b) seseorang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervise maka
program pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh
dikerjakan sesuai tingkat pendidikannya.
c) bagi mereka yang diijinkan menurut peraturan perundang-undangan
melakukan praktik mandiri, harus dilakukan proses untuk identifikasi dan
memberikan wewenang melaksanakan praktik dengan dasar latar belakang
pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga, KKS.9).
Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus ada uraian
tugasnya. (Contoh, penugasan penuh waktu,paruh
waktu,dipekerjakan,sukarela,sementara, lihat juga PPI.1)
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang pola 1) penyusunan pola ketenagaan 5 -
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sebagai dasar penetapan 0 TT
sesuai yang dijadikan dasar untuk kebutuhan staf di setiap unit
menyusun perencanaan staf, Panduan 2) penempatan dan penempatan
mengatur tentang penempatan dan kembali staf
penempatan kembali staf (R) 3) evaluasi dan pemutakhiran terus
menerus pola ketenagaan sesuai
KKS 2.1 EP 1
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL
pola ketenagaan
kolaborasi dengan perencanaan staf yang • Direktur 5 TS
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat W • Kepala bidang/divisi 0 TT
• Kepala unit
juga,AP.6.2) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 10
D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
3. Ada pelaksanaan pengaturan
penempatan danpenempatan kembali 5 TS
penempatan dan penempatan kembali staf staf sesuai dengan perencanaan. 0 TT
sesuai panduan (D,W)

 Kepala SDM
W  Kepala unit
 Staf terkait

Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola 5 -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi 10 10
perencanaan staf
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W)  Kepala SDM 0 0
 Para kepala unit
W
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan 10 TL

staf minimal 1 tahun sekali
perencanaan staf bila dibutuhkan 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)  Direktur 0 TT
 Kepala bidang/divisi
W  Kepala SDM
 Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing
unit termasuk pengembangannya sesuai
peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf R Regulasi tentang penetapan jumlah staf 10 TL
rumah sakit dengan RS - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien (R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing- 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) masing unit - -
0 TT
W  Kepala unit
 Staf unit

3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan dengan 0 TT
melihat RENSTRA dan RKA/RBA
W  Direktur
 Kepala SDM
 Kepala unit

Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf
rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan uraian tugas, tanggung jawab dan - -
pengetahuan disertai penetapan wewenang 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat juga
TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D Bukti setiap jabatan memiliki 10 TL
pendidikan keterampilan dan persyaratan jabatan 5 TS
pengetahuan. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf

3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian 10 TL
tugas, tanggung jawab dan wewenang,
uraian tugas, tanggung jawab dan dilihat pada: 5 TS
wewenang termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian 0 TT
tugas, tanggung jawab dan
melaksanakan tugas manajemen wewenang, dan staf klinis berupa
dan yang tidak diijinkan melakukan SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan
praktik mandiri . (D,W) jabatan rangkap uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
 Kepala SDM
W  Staf terkait

Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau
penempatan kembali harus memperhatikan
faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
penempatan kembali dari satu unit penempatan kembali staf dengan - -
layanan ke lain unit layanan karena mempertimbangkan: 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan
1) Kompetensi
pasien atau kekurangan staf,
termasuk mempertimbangkan nilai- 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
nilai, kepercayaan dan agama staf.
(R) 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi

2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit staf sesuai dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
 Kepala SDM
penempatan kembali. (D,W)
 Kepala unit
W  Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL

penempatan kembali berdasarkan kembali berdasarkan pertimbangan 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan dan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi. 0 TT
agama. (D,W)
 Kepala SDM
W  Staf terkait

Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf
dan prosedur lain.
Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat,efisien,terkoordinasi

agar terlaksana proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Kebutuhan
rekrutmen berdasarkan rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan layanan klinis kepada pasien dari pimpinan unit
kerja.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen 10 TL
rekrutmen staf(lihat juga,TKRS 3.3)(R). tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 -
0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL
rekrutmen staf tersentralisasi dan
sesuai regulasi. (D,W) efisien oleh RS 5 TS
0 TT
 Kepala SDM
W  Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL

rekrutmen seragam
seragam (D,W) 5 TS
W  Kepala SDM 0 TT
 Staf

Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

seragam dengan proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin
bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman staf klinis pada awalnya dan
seterusnya dapat memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf 10 TL
proses seleksi untuk memastikan klinis - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL

seragam sesuai regulasi. (lihat juga dilaksanakan seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
 Kepala SDM
W
 Staf klinis

3. Anggota staf klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru 10 TL
dievaluasi pada saat mulai saat mulai bekerja 5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung 0 TT
jawabnya. (D,W) W  Direktur
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis 10 TL
yang digunakan untuk evaluasi tersedia di unit layanan. 5 TS
kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). 0 TT
(D,W) W Kepala unit pelayanan

5. Evaluasi staf klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun 0 TT
 Kepala SDM
sekali sesuai regulasi. (lihat juga W
KKS.11) (D,W)  Komite Medik / Komite Keperawatan
 Kepala unit pelayanan
 Staf klinis

Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf non klinis sesuai dengan persyaratan yang
ditetapkan.
• Anggota staf non klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan
proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi,
kewenangan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman staf non klinis pada awalnya
dan seterusnya sesuai persyaratan yang ditetapkan.
• Staf non klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara
langsung. Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf nonklinis yang diperlukan dan
memastikan staf non klinis dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai penugasannya.
Semua staf disupervisi dan dievaluasi berkala untuk menjamin kontinuitas kompetensi di
posisinya
• Rumah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf nonklinis. Staf non
klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Staf
secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan terpeliharanya kompetensi pada
jabatan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf 10 TL
proses seleksi untuk memastikan non klinis - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai regulasi. klinis RS dilaksanakan seragam 5 TS
D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf non klinis

3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, klinis baru saat mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) W  Direktur
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru

4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) non klinis tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W  Kepala SDM 0 TT
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)  Komite Medik / Komite Keperawatan
 Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis

Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk
setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
• Setiap staf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat

informasi tentang kualifikasi, pendidikan, pelatihan, kompetensi,
uraian tugas, proses rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi
dan penilaian kinerja individual tahunan.
• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai

regulasi. (lihat jugaKKS.9;KKS.13 dan KKS.15)
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan  Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W)  Pendidikan 0 TT
 Pelatihan
 Kompetensi Staf
W Kepala SDM

2. File kepegawaian memuat uraian tugas D Bukti tentang file kepegawaian berisi 10 TL
anggota staf. (D,W) uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
wewenang 0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses 10 TL

rekrutmen staf. (D,W) rekruitmen 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat 10 TL

pekerjaan staf (D,W) pekerjaan 5 TS
0 TT
W Kepala SDM

5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W) dan penilaian kinerja staf RS 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam maupun sertifikat pelatihan staf RS 5 TS
diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
(D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja
tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab
spesifik pada saat diterima bekerja
• Keputusan untuk menempatkan seseorang sebagai staf rumahsakit
dilakukan melalui berbagai proses. Agar dapat berperan dan berfungsi
dengan baik, semua staf baru harus mengetahui dengan benar segala
sesuatu tentang rumah sakit dan memahami tanggung jawab pekerjaan
klinis atau non klinis untuk mencapai misi rumah sakit. Hal ini dapat dicapai
melalui orientasi umum dan orientasi khusus.
• Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta

pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jawab dalam
pekerjaannya. Demikian pula berlaku untuk staf kontrak, staf magang, dan
peserta didik. (lihat juga,PPI.11; IPPK.6 dan TKRS.9).
R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
1. Ada regulasi yang menetapkan
- -
orientasi umum dan khusus bagi 0 TT
staf klinis dan non klinis baru.(R)

2. Ada bukti staf klinis dan non D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
1) orientasi umum:
klinis baru diberikan orientasi TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 5 TS
umum dan khusus. (D,W) meliputi perumahsakitan, mutu, 0 TT
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
 Kepala SDM
W  Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf baru

D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf 10 TL
3. Staf kontrak, magang dan kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 5 TS
1) meliputi: 0 TT
peserta didik mendapat pelatihan 1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
tentang orientasi umum dan meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
khusus. (D,W) pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
 Kepala SDM
W  Kepala Diklat
 Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit,
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan untuk
mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan ada dokumen
pelatihan staf yang dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga, TKRS..)
Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan

baru, dan memberi pelatihan tentang teknologi dan prosedur medis
baru,rumah sakit menyediakan fasilitas, pendidik, dan waktu untuk memberi
pendidikan dan pelatihan didalam dan diluar rumah sakit. Pelatihan ini harus
sesuai dengan perkembangan kebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota staf
medis menerima pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi,
pengembangan praktik medis tingkat lanjut, budaya keselamatan pasien atau
tekhnologi medis baru. Hasil capaian dari pelatihan didokumentasikan dalam
file kepegawaian.
Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan cara
menyediakan ruangan, peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan
pelatihan serta biayanya.
Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat

mendukung pengembangan professional berkelanjutan. Teknologi informasi
yang tersedia dapat membantu penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan.
Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan pasien
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data pelatihan berdasar data a) s/d f) - -
yang meliputi a) sampai dengan f) di 0 TT
maksud dan tujuan. (R)
D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL

2.Pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan sesuai program 5 TS
dilaksanakan sesuai program. (D,W) 0 TT
 Kepala SDM
W
 Kepala Diklat
 Staf terkait
D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan
dan pelatihan berkelanjutan 5 TS
dan pelatihan berkelanjutan di dalam 0 TT
 Kepala SDM
dan di luar rumah sakit yang relevan W
 Kepala Diklat
untuk meningkatkan kemampuannya.
 Staf terkait
(D,W)
D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi 10 TL
4. Rumah sakit menyediakan waktu,
dan fasilitas untuk diklat RS 5 TS
anggaran dan fasilitas untuk semua 0 TT
 Kepala SDM
staf dalam berpartisipasi mengikuti W
 Kepala Diklat
pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 51

Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang
ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara
benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1
Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar
untuk seluruh staf dan tingkat lanjut untuk staf yang telah
ditentukan, seperti staf kamar operasi, pelayanan intensif dan
gawat darurat. Pelatihan tersebut dilakukan ulang setiap dua tahun
sekali bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan.
Diharapkan staf yang mengikuti pelatihan dapat mencapai tingkat
kompetensi yang ditentukan. (lihat juga PAP.3.2)
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 5 TS
1) pelatihan bantuan hidup dasar
jantung paru tingkat dasar pada 0 TT
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf 2) pelatihan bantuan hidup lanjut
yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
diberi latihan bantuan hidup lanjut. bantuan hidup lanjut 5 TS
(D,W) 0 TT
 Tim kode biru

W
 Kepala Diklat

3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup 10 TL
pelatihan dan dapat memperagakan. dasar dan bantuan hidup lanjut 5 TS
(D,W,S) 0 TT
W  Kepala diklat
 Tim Kode Biru
 Staf RS
S Peragaan resusitasi jantung paru
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan 10 TL
sesuai program atau minimal dua hidup dasar setiap dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
W  Kepala bidang SDM
 Staf pelaksana
 Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
• Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang langsung
dan tidak langsung kepada pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf
merupakan hal penting bagi rumah sakit untuk menjaga kesehatan fisik, kesehatan
mental, kepuasan, produktivitas, keselamatan staf dalam bekerja. Karena hubungan staf
dengan pasien dan kontak dengan bahan infeksius, maka banyak petugas kesehatan
berisiko terpapar penularan infeksi. Identifikasi sumber infeksi berdasarkan epidemilogi
sangat penting untuk menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan
program pencegahan serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, profilaksis dapat
menurunkan secara signifikan insiden infeksi penyakit menular (lihat juga,PPI.5)
•
• Staf rumah sakit juga bisa mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa
kekerasan tidak terjadi dirumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah tindak
kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta menyusun
program pencegahan kekerasan. (lihat juga TKRS.13).
• Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan
staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi
medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (health care-
associated infections), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan
kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan keselamatan staf
dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program eksternal.
• Dalam program kesehatan dan keselamatan, staf harus memahami:
a) cara pelaporan dan cara mendapatkan pengobatan, untuk menerima konseling dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpapar
penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja
b) identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit
c) masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
• Program tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal
saat penerimaan pegawai, imunisasi pencegahan dan pemeriksaan
kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi terkait
pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera punggung, atau
cedera lain yang lebih darurat.
• Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf,

penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di
komunitas.
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan R Regulasi tentang: 10 TL
keselamatan staf dan penanganan 5 TS
1) kesehatan dan keselamatan staf
kekerasan di tempat kerja. (R) 0 TT
2) penanganan kekerasan di tempat
kerja
D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan 10 TL
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-
staf dan bukti vaksinasi. 5 TS
penyakit infeksi, rumah sakit 0 TT
 Kepala SDM
mengidentifikasi risiko staf terpapar W
 Staf unit terkait
atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
(lihat juga PPI.5). (D,W)

3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut 10 TL
memberikan konseling dan tindak terhadap staf yang terpapar penyakit 5 TS
lanjut kepada staf yang terpapar infeksi. 0 TT
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan W  PPI
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).  Staf terpapar
(D,W)  Kepala unit terkait
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang 10 TL
berpotensi terjadinya kekerasan di
yang berpotensi terjadinya kekerasan tempat kerja. 5 TS
di tempat kerja dan melaksanakan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko 0 TT
tersebut
upaya-upaya terukur untuk O Lihat area berisiko terjadi kekerasan
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) diatas.
W Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti tindak lanjut staf yang cedera 10 TL
memberikan konseling dan akibat kekerasan ditempat kerja 5 TS
melaksanakan tindak lanjut terhadap 0 TT
staf yang cedera akibat kekerasan di W  Kepala SDM
tempat kerja. (D,W)  Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan terpapar infeksi atau mengalami 5 TS
didokumentasikan. (D,W) kekerasan 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan

pengumpulan dokumen kredensial dari
anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara
mandiri.
• Istilah yang digunakan di standar dijelaskan sebagai
berikut:
• Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah
yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan
kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan
medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut
untuk periode tertentu.
• Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan,seperti ijazah dari fakultas
kedokteran,surat tanda registrasi, ijin praktik, fellowship atau bukti pendidikan dan
pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen
dokumen ini harus diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan dokumen.
Dokumen kredensial bisa juga didapat dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang
terkait dengan riwayat profesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti: surat
rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang
lalu,catatan asuhan klinis yang lalu,riwayat kesehatan,foto. Dokumen dokumen ini akan
diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial. Ijazah dan STR harus
diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan
posisi pelamar. Sebagai contoh,pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit
layanan dirumah sakit dapat diminta adanya verifikasi terkait jabatan dan pengalaman
administrasi-nya dimasa lalu. Juga untuk posisi staf medis dirumah sakit dapat diminta
verifikasi dari riwayat pengalaman kerjanya beberapa tahun yang lalu.
• Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, yang memberikan layanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain
kepada pasien,atau yang memberikan layanan interpretatif terkait
pasiensepertipatologi, radiologi, laboratorium, dan memiliki surat tanda
registrasi dan surat ijin praktik.
• Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan

kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat
dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan didalam maupun diluar
negeri, melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/ atau melalui
telepon. Verifikasi dengan email, alamat email harus sesuai dengan alamat
email yang ada pada website resmi universitas/rumahsakit/perhimpunan
profesi tersebut, bila melalui surat konvensional harus dengan pos tercatat.
• Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar,
wawancara dan ketentuan lain sesuai kebutuhan rumah sakit untuk
memutuskan apakah seorang memenuhi syarat diberi rekomendasi
kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien yang dibutuhkan
pasien. Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama berasal dari
sumber luar.
• Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun.

Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:
a) STR, Ijin praktik yang masih berlaku.
b) File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber luar
seperti dari MKEK dan MKDKI.
c) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan
kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan.
d) Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau
proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yang
bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.
e) Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumen
kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan
sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan
jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis khusus untuk
mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,seorang
nephrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit, bila
rumah sakit tak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk
melakukan haemodialisis tak dapat diberikan.
R Regulasi tentang proses penerimaan, 10 TL
1. Proses penerimaan, kredensial,
kredensial, penilaian kinerja dan - -
penilaian kinerja dan rekredensial staf rekredensial staf medis dalam medical 0 TT
staf bylaws
medis diatur dalam peraturan internal
staf medis (medical staf bylaws). (R)

D Bukti tentang kontrak klinik dokter 10 TL
2. Setiap dokter yang memberikan
dengan RS 5 TS
pelayanan di rumah sakit, wajib 0 TT
 Staf Medis
menandatangani perjanjian sesuai W
 Staf SDM
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6
EP 4) (D,W)

3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
pemberian kewenangan klinis oleh 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan W  Komite Medis 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata  Staf Medis
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber utama terhadap kredensial 5 TS
terkait pendidikan, izin/sertifikat dan W  Kepala SDM 0 TT
kredensial lain sesuai dengan  Komite Medis
peraturan perundang-undangan atau  Staf medis
yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL
kredensial tambahan dari sumber yang 5 TS
mengeluarkan kredensial bila staf W  Komite Medis 0 TT
medis meminta kewenangan klinis  Staf Medis
canggih atau subspesialisasi. (D,W)  Kepala SDM

Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam

dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.
D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis 10 TL
1. Pengangkatan staf medis dibuat
sesuai kebutuhan RS - -
berdasarkan kebijakan rumah sakit dan 0 TT
 Direktur
konsisten dengan populasi pasien W
 Komite medis
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
 Kepala SDM
diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien (D,W)

2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan 10 TL
sampai setidaknya izin/surat tanda setelah proses verifikasi selesai 5 TS
registrasi sudah diverifikasi dari 0 TT
sumber primer, dan anggota staf medis W  Komite medis
kemudian melakukan pelayanan  Staf medis
perawatan pasien di bawah supervisi  Kepala SDM
sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli. (D,W)

3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf 10 TL
medis yang belum mendapatkan
mendapatkan kewenangan mandiri, kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
dilakukan metode supervisi, frekuensi 1) metode supervisi 0 TT
2) frekuensi
supervisi, dan supervisor yang 3) nama supervisor
ditunjuk didokumentasikan di arsip 4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level
kredensial individu tersebut. (D,W) supervisi
W  Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait

Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, memberikan layanan kliniks
kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait
keputusan tentang layanan klinis yang diijinkan sering disebut
dengan istilah pemberian kewenangan klinis dan penentuan ini
merupakan keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untuk
melindungi keselamatan pasien dan juga untuk mengembangkan
mutu.
Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan(appointment)
pertama adalah sebagai berikut:
a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang
staf medis, didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari
program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan
sebagai staf medis yang lalu atau dari organisasi profesi, kolega dekat,dan
setiap data informasi yangmungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara
umum,sumber informasi ini, terpisah dari yang diberikan oleh institusi
pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber
kecuali ditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit,paling sedikit area
kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi tentang praktik
profesionalnya akan menjadi bahan validasi tentang kebenaran anggapan
kompetensi ini (KKS.11)
b) Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara
umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan
Konsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara
detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis.
c) Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini

seragam.
d) Verifikasi peran administrasi ini.

e) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan
klinis berbeda yang disebabkan perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja serta kemampuan
motoriknya.
f) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan
rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan proses lain, diantaranya:
g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan rumah sakit
yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani pertahun, rerata lama
dirawat serta angka kematiannya. Angka ILO, kepatuhan terhadap PPK meliputi
penggunaan obat, penggunaan penunjang diagnostik, penggunaan darah, produk
darah dan lainnya.
h) Hasil Evaluasi Praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE)
i) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.
j) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi, rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi, seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat
kemoterapi,obat radioaktif, obat anestesi dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut, staf medis
dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang
lain ditentukan di kelompok spesialisasi dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur
mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan karena peralatan yang digunakan,seperti dalam kasus
penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan
implant yang memerlukan kaliberasi, presisi dan monitor, jelas membutuhkan kewenangan klinis secara
spesifik (periksa juga,LAB.7.4)
k) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan khusus atau staf
khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten
melakukan dialisis, atau kardiolog kompeten memasang stent, tidak dapat diberi kewenangan klinis jika
rumah sakit tidak memiliki peralatannya.
l) Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi, seperti ketua kelompok
staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain, tanggung jawab peran ini diuraikan di
uraian tugas atau job description (lihat juga, KKS.1.1). Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk
memverifikasi peran administrasi ini.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis:
a) Terstandar, obyektif, berdasar bukti (evidence based)
b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit
c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis
d) Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis
e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis tersedia dan
diumumkan kepada setiap staf medis serta ke semua unit pelayanan.
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis tersedia dalam bentuk
tercetak maupun elektronik (softcopy) pada semua unit pelayanan untuk
menjawab pertanyaan dari berbagai pihak termasuk pasien, apakah seorang
staf medis berwenang melakukan tindakan klinis tertentu (lihat
juga,TKP.5.2;KKS.3)
R Regulasi tentang penetapan 10 TL
1. Direktur menetapkan kewenangan
kewenangan klinis berdasarkan - -
klinis setelah mendapat rekomendasi rekomendasi dari komite medis dalam 0 TT
bentuk SPK dan RKK
dari Komite Medis termasuk
kewenangan tambahan. (R)
D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK 10 TL

2. Ada bukti pemberian kewenangan
berdasar rekomendasi dari komite 5 TS
klinis berdasarkan rekomendasi medis 0 TT
kewenangan klinis dari Komite Medis.

 Komite medis
W
(D,W)
 Staf medis

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial 10 TL
kewenangan tambahan setelah untuk memberi kewenangan tambahan 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber yang sudah diverifikasi dari sumber primer. 0 TT
mengeluarkan kredensial. (D,W)
 Komite medis
W  Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf medis ada di unit pelayanan. 5 TS
dalam bentuk tercetak atau elektronik 0 TT
(softcopy) atau media lain tersedia di W  Komite medis
semua unit pelayanan (contoh,kamar  Staf medis
operasi, unit darurat, nurse station)
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk 10 TL
5. Setiap anggota staf medis hanya
memastikan staf medis memberikan 5 TS
memberikan pelayanan spesifik yang pelayanan sesuai SPK dan RKK 0 TT
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) W Kepala dan staf unit pelayanan

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam

untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.
Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai berikut:
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan

Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerus mengumpulkan
dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional, hasil dari
layanan klinis anggota staf medis. Pimpinan medik/Unit layanan bersama Komite medis
bertanggungjawab untuk mengintegrasikan data dan informasi tentang staf medis dan
mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan segera,dapat dalam bentuk nasehat,
menempatkan kewenangan tertentu dibawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau
tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien dan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Tindakan yang lebih lama adalah menggabungkan data dan informasi
menjadi rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis.
Proses ini berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lain mungkin memberi tahu
anggota staf medis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di
data dan informasi dari anggota staf medis.
Monitor dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis menghasilkan informasi
kritikal dan penting terhadap proses mempertahankan keanggotaan staf
medis dan proses pemberian kewenangan klinis (lihat juga,KKS.9 dan
KKS.9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk memperpanjang keanggotaan
staf medis dan kewenangan kliniknya,prosesnya dimaksudkan berlangsung
sebagai proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden
keselamatan pasien bisa terjadi jika isu tentang kinerja klinis dari anggota staf
medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindakan.
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk,
a) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang
aman.
b) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi didalam KSM (kelompok staf
medis)/Unit layanan dengan cara membandingkan diantara kolega,
penyusunan PPK (panduan praktik klinis) dan clinical pathway.
c) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf medis /Unit
layanan dengan cara membandingkan acuan praktik diluar rumah sakit,
publikasi riset, indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga) area
umum yaitu: perilaku, pengembangan profesional dan kinerja klinis.
Perilaku
Anggota staf medis adalah model atau mentor dalam menumbuhkan budaya aman (safety
culture) di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh dari semua staf
untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien, tanpa ada rasa takut untuk
melaporkan dan disalahkan (no blame culture). Budaya aman juga sangat menghormati
satu samalain, antar kelompok profesional dan tidak terjadi sikap saling mengganggu.
Umpan balik staf dalam bentuk survei atau mekanisme lain dapat membentuk sikap dan
perilaku yang diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi model untuk
menumbuhkan budaya aman.
Evaluasi perilaku memuat :
a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik
dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi perilaku
yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu.
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu.
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal dari
survei staf dan survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil
pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota
staf medis dan layanan yang diberikannya. Evaluasi perilaku dilaksanakan
secara kolaboratif antara sub komite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer
pelayanan dan kepala unit kerja.
Pengembangan Profesional
a) Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan
pengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan,
akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan dari pelayanan
kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
b) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, asuhan
diakhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari
pasien dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
c) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang biomedik,
klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan
kepada pasien.Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan
profesional dan publikasi (lihat juga,TKP.11.2)
d) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan,
penggunaan bukti ilmiah dan metoda pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasien
berkelanjutan berdasar evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei
klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan keterampilan klinis baru,
partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
e) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien,keluarga pasien dan anggota tim layanan
kesehatan yang lain (contoh partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan
kepemimpinan tim)
f) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik,
pengertian terhadap perbedaan, perilaku bertangung jawab terhadap pasien, profesi
dan masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat pimpinan di staf medis terkait isu klinis
dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan
di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi di masyarakat)
g) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem pelayanan
kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman terhadap regulasi rumah
sakit yang terkait dengan tugasnya, seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan
(JKN), sistem kendali mutu dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
h) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi
melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari penyalahgunaan pemeriksaan
diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya
pelayanan kesehatan (Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya,
kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan harus
mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan potensi pengembangan
kemampuan professional staf medis.
Kinerja klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis harus dapat memberi indikasi, sebagai bagian
dari proses peninjauan, bahwa kinerja anggota staf medis terkait upayanya mendukung budaya aman/
keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum, berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga tentang informasi
spesifik terkait kewenangan dari anggota staf medis dalam memberikan pelayanannya.
Sumber data rumah sakit
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke
pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atausistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat
bagi evaluasi berkelanjutan seorang staf medis, sumber data rumah sakit :
a) Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan. Harus terkait dengan
praktik klinis seorang anggota staf medis.
b) Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya untuk mengetahui pola
individu dari staf medis.
Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien
yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat obat tertentu,
angka ILO dan lain sebagainya.
Monitoring dan evaluasi dari anggota staf medis, berdasarkan berbagai sumber data,
termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat
Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis,
a) Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.
b) Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal, untuk mengurangi
variasi perilaku, pengembangan profesional dan hasil klinis.
c) Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan perbandingan eksternal
dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan tentang
data dan informasi hasil klinis
d) Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit kajian staf medis
e) Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh
profesional yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)
Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12
bulan.Review dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepala KSM/Unit layanan,
kepala bidang pelayanan medis, subkomite mutu profesi komite medis dan bagian IT.
Temuan, kesimpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan, dicatat di
file praktisi dan tercermin di kewenangan kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada
tempat dimana praktisi memberikan layanan (lihat juga,PMKP.4 dan KKS.3)
Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, dari monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti
organisasi profesi atau sumber instansi resmi.
File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang
dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf
menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus,
kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat.
Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait
seorang anggota staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk menjamin bahwa file
staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada
catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga
penempatan staf medis bisa berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktupenempatan kembali sebagai
berikut:
a) Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar pendidikan
dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber utamanya.
Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses
verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum
kewenangan klinis diberikan. Contoh,jumlah kasus yang harus di supervisi dari
kardiologi intervensi.
b) Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan
berdasar:
a. Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
b. Pembatasan kewenangan klinikdari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI atau badan resmi lainnya
c. Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
d. Kesehatan staf medis
e. Permintaan staf medis
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk 10 TL
evaluasi mutu praktik profesional - -
kinerja untuk evaluasi mutu praktik berkelanjutan, etik dan disiplin staf 0 TT
profesional berkelanjutan, etik dan medis
disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11

EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi mutu praktik profesional 5 TS
mutu praktik profesional berkelanjutan, berkelanjutan, etik dan disiplin staf 0 TT
etik dan disiplin staf medis untuk medis meliputi:
1) perilaku
peningkatan mutu pelayanan dan 2) pengembangan profesional
keselamatan pasien. (D,W) 3) kinerja klinis
W  Direktur
 Kepala SDM
 Komite
STANDAR NASIONAL AKREDITASI medis
RUMAH SAKIT edisi 1 101
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil 10 TL
klinis dari staf klinis direview secara pelayanan staf medis 5 TS
obyektif dan berdasar bukti, jika ada, 0 TT
dilakukan benchmarking dengan pihak W  Direktur
eksternal rumah sakit (lihat juga.  Kepala bidang/divisi
TKRS.11.1). (D,W)  Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil 10 TL
proses monitoring dikaji sekurang- 5 TS
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala evaluasi 0 TT
unit layanan, ketua kelompok staf W
medis, sub komite mutu, manajer
pelayanan medisdan hasilnya, Sub komite kredensial
kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
D 10 TL
5. Bila ada temuan yang berdampak 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi
5 TS
terhadap pemberian kewenangan staf Praktik Profesional Terfokus dan 0 TT
klinis, ada proses untuk tindak lanjut tindak lanjutnya (bila ada temuan)
terhadap temuan dan tindakan tersebut 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional
didokumentasi dalam file staf medis Terfokus disimpan dalam file
dan disampaikan ke tempat staf medis kredensial
memberikan pelayanan. (D,W) W • Komite Medis
• Staf Medis

Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf

medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Penjelasan istilah di standar sebagai berikut:
Penetapan ulang
Penetapan ulangadalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota staf
medis untuk verifikasi:
a) Kelanjutan izin (licence)
b) Apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari
MKEK dan MKDKI
c) Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan
klinis atau tanggung jawab di rumah sakit
d) Apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan
asuhan dan pengobatan tanpa supervisi
e) Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal,
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga
dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File
kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber
informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari
pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera
dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari
luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota
staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk
menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling
sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan
atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis bisa
berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinissaat penetapan ulang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar

pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi
dari sumber aslinya (lembaga pemerintah atau kolegium). Pemberian
penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses
verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi
sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus
disupervisi dari kardiologi intervensi.
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau
dihentikan berdasar:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI

atau badan resmi lainnya
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
f) kesehatan staf medis
g) permintaan staf medis

1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang dilaksanakan 0 TT
paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun
ditetapkan kewenangan klinisnya
tetap, bertambah atau berkurang. (R)
D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL

2. Ada bukti dokumen setiap anggota
5 TS
staf medis selalu diperbaharui secara 0 TT
 Komite Medis
W
periodik.(D,W)  Staf Medis

D Bukti pelaksanaan proses rekredensial 10 TL
3. Ada bukti pemberian kewenangan
untuk kewenangan tambahan - -
tambahan didasarkan pada kredensial 0 TT
yang telah diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai peraturan perundang-
undangan. (D)

Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai
dengan misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab
untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan,
asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan.
Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai peraturan
perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten
untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, mandat
kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan
praktik keperawatan;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat,

sekurang-kurangnya meliputi :
a. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman terbaru
dan diverifikasi dari sumber aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat
pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit,

antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi
informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke
website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email dan surat
tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama
dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi
tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya
tutup maka hal ini didapat dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan keperawatan 5 TS
dan pengalaman.(D,W) 0 TT
W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan

1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi,
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan keperawatan 5 TS
dan pengalaman.(D,W) 0 TT
W  Komite Keperawatan

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. (D,W) 5 TS
0 TT
 Komite Keperawatan
W
 Staf SDM
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial staf keperawatan 10 TL
dipelihara dari setiap anggota staf 5 TS
keperawatan. (D,W) 0 TT
W
 Staf SDM

Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial staf perawat sesuai
peraturan perundang-undangan.
Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis

menjadi landasan untuk membuat uraian tugas, wewenang
dan tanggungjawab klinis di unit pelayanan tempat perawat
tersebut ditugaskan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan 10 TL
klinis perawat berdasarkan pendidikan, RKK staf keperawatan - -
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 0 TT
dan pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
D Bukti pelaksanaan proses penetapan 10 TL

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan
SPK dan RKK staf keperawatan 5 TS
rincian kewenangan klinis sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang- W
undangan.(D,W)

D Bukti file kredensial setiap staf 10 TL
3. Ada berkas kredensial yang
keperawatan 5 TS
dipelihara dari setiap staf 0 TT
keperawatan.(D,W) W

Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf

keperawatan berdasarkan partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf
tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan
mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu staf perawat bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas

tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial
perawat tersebut atau file lainnya.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat 10 TL
dalam upaya peningkatan mutu meliputi 5 TS
keperawatan berpatisipasi di dalam antara lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, 0 TT
program peningkatan mutu rumah kaizen dll
sakit. (D,W) W  Tim Mutu

2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf 10 TL
keperawatan yang memiliki prestasi - -
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas dalam upaya peningkatan mutu misal: 0 TT
peningkatan mutu. (D,W) sertifikat penghargaan, tambahan poin
pada remunerasi, dll
W  Direktur
 Tim Mutu

D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada 10 TL
3. Seluruh data proses review kinerja
di file kredensial staf keperawatan 5 TS
staf keperawatan didokumentasikan 0 TT
dalam kredesial perawat atau dokumen W
 Staf terkait
lainnya. (D,W)

Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan
misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya bertanggungjawab untuk memberikan asuhan
pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan memberikan kontribusi
terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan
bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang
kompeten untuk memberikan asuhan dan harus spesifik terhadap jenis
asuhan sesuai peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan
bahwa setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
yang kompeten untuk memberikan asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi,
mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dan praktik
profesinya;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya , sekurang-kurangnya
meliputi :
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit,
antara lain seperti riwayat kesehatan,dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi
informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke
website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email, surat
tercatat, Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama
dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin
dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya tutup maka hal
ini didapat dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya 10 TL
proses yang efektif untuk dan staf klinis lainnya - -
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya (pendidikan, registrasi,
pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. (D,W) 5 TS
W  Kepala SDM 0 TT
 Staf terkait

4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
dipelihara dari setiap anggota klinis lainnya 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA) 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya . (D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait

Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya untuk
memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau
berpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Contohnya, para profesional
ini termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi tranfusi
darah, penata anestesi dan lainnya.
b) Bila pendidikanya profesi termasuk golongan profesional pemberi asuhan
(PPA), sedangkan bila pendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah
sebagai PPA lainnya.
c) Bila profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
tersebut yang diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit, rumah
sakit bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.
d) Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya tersebut kompeten untuk ikut memberikan
asuhan dan harus menetapkan jenis asuhan dan pengobatan yang
diizinkan bila tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
e) Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya tersebut kompeten untuk memberikan asuhan yang
aman dan efektif kepada pasien dengan :
f) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ;
g) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya
meliputi:
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit,
antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
h) melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari
berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi
pendidikan pelatihan, melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan
standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk
profesional pemberi asuhan dan PPA lainnya yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya
dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini bisa
diperoleh dari sumber resmi lain. File kredensial setiap profesional
pemberi asuhan dan PPA lainnya harus tersedia dan dipelihara serta
diperbaharui secara berkala sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan 10 TL
klinis profesional pemberi asuhan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya - -
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis lainnya
. (R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan 10 TL
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf 5 TS
rincian kewenangan klinis sesuai
klinis lainnya 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W)
 Kepala SDM
W
 Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya 10 TL
dan staf klinis lainnya 5 TS
dipelihara dari setiap profesional
0 TT
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
 Kepala SDM
klinis lainnya (D,W) W
 Staf terkait

Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya mengharuskan staf tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam
program peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut atau file lainnya.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dalam - -
lainnya dan staf klinis lainnya upaya peningkatan mutu 0 TT
berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) W  Tim Mutu
 Staf terkait

2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf lainnya dan staf klinis lainnya yang 5 TS
klinis lainnya dikaji bila ada temuan memiliki prestasi dalam upaya 0 TT
dalam aktivitas peningkatan mutu. peningkatan mutu misal: sertifikat
(D,W) penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
W  Direktur
 Tim Mutu
 Staf terkait

3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) di file kredensial PPA lainnya dan staf 5 TS
lainnya dan staf klinis lainnya klinis lainnya 0 TT
didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) W  Kepala SDM
lainnya dan staf klinis lainnya atau  Staf terkait
dokumen lainnya (D,W)

TERIMA KASIH

KKS New PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KKS New PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

Pimpinan rumah sakit menetapkan

berdasarkan perencanaan strategis dan 2) RBA/RKA

perencanaan tahunan sesuai kebutuhan

rumah sakit. (R).

tahunan dan perencanaan kebutuhan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 4

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan

Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

sesuai panduan (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 11

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan 10 TL

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 16

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 19

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 21

3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 22

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat,efisien,terkoordinasi

3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 25

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 28

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

 Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

Rumah sakit menyediakan dan

• Setiap staf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat

• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 38

3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses 10 TL

4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 39

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 40

Semua staf klinis dan non klinis diberi

• Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta

staf klinis dan non klinis baru.(R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45

Setiap staf mengikuti pendidikan atau

Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan

Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat

D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL

diperlukan. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 51

 Tim kode biru

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 54

Rumah sakit menyelenggarakan

• Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf,

pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.