Anda di halaman 1dari 1

CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : …………………………………………………………………………..
24. Masase fundus uteri ?
2. Nama bidan : ……………………………………………………………………
- Ya
3. Tempat persalinan : …………………………………………………………
- Tidak, alasan ………………………………………………………………..
- Rumah Ibu - Puskesmas
25. Plasenta lahir lengkap (infact) : Ya/Tidak
- Polindes - Rumah Sakit
- Jika tidak lengkap tindakan yang diilakukan
- Klinik Swasta - Lainnya ……………………………………
a. ………………………………………………………………………………….
4. Alamat tempat persalinan ……………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………
5. Catatan dirujuk, kala I/II/III/IV
26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya/Tidak
6. Alasan merujuk : ………………………………………………………………
- Ya, tindakan :
7. Tempat rujukan : ……………………………………..........................
a. …………………………………………………………………………………
8. Pendamping saat merujuk
b. …………………………………………………………………………………
- Bidan - Teman
c. ………………………………………………………………………………….
- Suami - Dukun
27. Laserasi :
- Keluarga - Tidak ada
- Ya, dimana …………………………………………………………………..
KALA I - Tidak
9. Partograf melewati garis waspada : Y/T 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1/2/3/4
10. Masalah lain, sebutkan : ………………………………………………… Tindakan :
……………………………………………………………………………………….. - Penjahitan, dengan/tanpa anestesi
11. Penatalaksanaan masalah tsb : ……………………………………… - Tidak dijahit, alasan ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….... 29. Atonia uteri :
12. Hasilnya : ………………………………………………………………………. - Ya, tindakan :
KALA II a. …………………………………………………………………………………….
13. Episitomi : b. …………………………………………………………………………………….
- Ya, Indikasi ……………………………………………………................ c. …………………………………………………………………………………….
- Tidak Tidak
14. Pendamping pada saat persalinan : 30. Jumlah perdarahan : …………………………………………………..ml
- Suami - Dukun 31. Masalah lain, sebutkan ……………………………………………………
- Keluarga - Tidak ada 32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ……………………………….
- Teman …………………………………………………………………………………………
15. Gawat janin : 33. Hasilnya : ………………………………………………………………………..
- Ya, tindakan yang dilakukan : BAYI BARU LAHIR :
A. ……………………………………………………………………. 34. Berat badan …………………………………………………………….gram
B. ……………………………………………………………………. 35. Panjang ……………………………………………………………………..cm
C. …………………………………………………………………........ 36. Jenis Kelamin : L/P
- Tidak 37. Penilaian bayi baru lahir : baik/ada penyulit
16. Distosia Bahu 38. Bayi lahir :
- Ya, tindakan yang dilakukan : - Normal, tindakan :
A. ……………………………………………………………………. - mengeringkan
B. ……………………………………………………………………. - menghangatkan
C. ……………………………………………………………………. - ransangan taktil
- Tidak - bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
17. Masalah lain, sebutkan : ………………………………………………… - tindakan pencegahan infeksi mata
18. Penatalaksanaan masalah tersebut ……………………………….. - Aspiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan :
………………………………………………………………………………………. - mengeringkan - menghangatkan
19. Hasilnya : ……………………………………………………………………….. - rangsangan taktil - lain-lain, sebutkan
KALA III - bebaskan jalan nafas …………………………….
20. Lama kala III : …………………………….Menit - bungkus bayi dan
21. Pemberian oksitosin 10 U IM Tempatkan di sisi ibu
- Ya, waktu …………………Menit sudah persalinan - Cacat bawaan, sebutkan : ……………………………………………..
- Tidak, alasan ……………………………………………………………….. - Hipetermia, tindakan :
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x) ? a. ……………………………………………………………………………………
- Ya, alasan ……………………………………………………………………. b. ……………………………………………………………………………………
- Tidak c. ……………………………………………………………………………………
23. Penegangan tali pusat terkendali ? 39. Pemberian ASI
- Ya - Ya, Waktu : ………………………………… Jam bayi setelah lahir
- Tidak, alasan ………………………………………………………………… - Tidak, alasan ………………………………………………………………….
40. Masalah lain, sebutkan : …………………………………………………
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Hasilnya : ………………………………………………………………………..
Jam ke Waktu Tekanan Darah Nadi Temperature Tinggi Fundus Kontraksi Kandung Perdarahan
Uteri Uterus Kemih

Masalah kala IV …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Penatalaksanaan yang dilakukan masalah tersebut ……………………………………………………………………………………………………………..
Bagaimana hasilnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai