(L/P)*
Gelang Identifikasi : Ada Tidak ada Persetujuan Umum : Ada Tidak Ada
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 ( enam )
bulan terakhir.
Skrining Awal 2. Apakah Asupan Makanan Berkurang Karena Tidak Nafsu Makan ?
Gizi
Tidak Ya, Skore ........................................
Skore Jatuh
Resiko Skore Beri check list ( √ ) salah satu
KELUARGA
Penolakan Ya Tidak
Jam : .......................................................
Tanggal : .................................................
(......................................................)