FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

BERDASARKAN TEORI KONSERVASI MIRA ESTRIN LEVINE

Nama Perawat Pengkaji:

Nurti YK Gea
Tgl No MR Ruang
Masuk/Tgl
pengkajian

IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

IDENTITAS
PASIEN AYAH IBU
KELUARGA
Nama
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Kewarganegaraa
n
Alamat
No. Telepon

Diagnosa Medis

Keluhan utama (alasan

anak dibawa ke Rumah
Sakit)

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang:

2. Riwayat Riwayat penyakit terdahulu :

a. Riwayat dirawat di RS sebelumnya : Tidak  Ya, alasan : ..........................................................
b. Riwayat pembedahan : Tidak  Ya, jenis pembedahan :.........................................
c. Riwayat Kelainan Bawaan : Tidak  Ya, alasan : ..........................................................
d. Riwayat Alergi : Tidak  Ya, jenis : belum diketahu

3. Riwayat Kelahiran:
Usia Ibu saat hamil : Tahun
Antenatal care :  Tidak  Ya
Konsumsi obat selama hamil:  Tidak  Ya, jenis : .....................................
Komplikasi selama kehamilan :  Tidak  Ya, jenis: .......................................
4. Riwayat Persalinan sebelumnya:
N Inisial Proses Penolong L/P Berat badan Penyulit

1
 o Kelahiran Persalinan lahir
1
2
3
4

5. Riwayat Intranatal
Riwayat kelahiran :  Spontan  SC  alat bantu  Ket lain..................................
Penolong persalinan :
Lama persalinan : ......................................
Komplikasi persalinan : Tidak ada
Imunisasi/obat-obatan :  Hep B  Vit K  ......................................
6. Postnatal
APGAR: 5/6
BB 1150 gram, PB 38 cm, LK 28.cm
Ket lain: NA

KONSERVASI ENERGI
1. Keadaan Umum
Kesadaran :
Tanda-tanda vital : Suhu : …….....0C Tekanan darah :
Frekuensi nafas : 52 x/menit Nadi : x/menit
SP02:
Waktu pengisian kapiler :
2. Status Nutrisi
BB :
BBL : Lingkar Kepala : 28 cm
PB : Lingkar Dada : 25 cm
LILA : Lingkar Perut : 26 cm
Intake nutrisi :  ASI  ASI+HMF/preterm Diet : x cc ( ml/kg/BB)
Metode pemberian nutrisi :
Data lain :
3. Status Cairan
IVFD : Jenis : Jumlah : -
Jenis : Jumlah :
Jenis : ...................................... Jumlah : ............................. cc/jam
IWL :.................................................................................
Buang air kecil : Jumlah : cc/24jam Warna : kuning jernih
Diuresis : cc/kg BB/jam
Balans Cairan : ml/24 jam
Muntah : tidak ada x/hari Jumlah :........................ .cc/hari
Karakteristik : ............................................................................
Frekuensi BAB : x/hari Karakteristik feces :
Masalah defekasi :
Turgor kulit :
Mukosa bibir :  Kering  Lembab
Data Lain :-
4. Istirahat: Tidur: Durasi : jam/hari, Kualitas tidur: Baik : Baik, Kurang baik : _____
Keluhan tidur :
Aktivitas:  Menangis kuat : bayi klinis terlihat lemah, menangis lemah,pergerakan ekstremitas tampak
lemah

5. NIPS

Skor :

2
6. Down Score :
Frekuensi nafas:
Skor:

KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran dan tanda Kesadaran: alert / composmentis
vital RR : x/menit HR : x/menit
o
TD : mmHg Suhu : C
SpO2 : .............%

2. Kepala dan Leher a. Kepala

Bentuk kepala : Bulat Lain-lain ............................
Fontanel anterior : Datar Cekung Cembung
Data lain : ..............................................................
b. Bentuk wajah :  Normal  Down Sindrom
 ..............................
c. Rambut : merata tidak mudah di cabut
d. Mata
Bentuk :  Simetris  Asimetris
Sekret :  Tidak  Ya
Konjungtiva :  Tidak anemis  Anemis
Sclera :  Tidak ikterik  Ikterik
Data lain : ................................................................

e. Mulut
Bentuk :  Simetris  Asimetris
Mukosa bibir :  Kering  Lembab
Data lain : ................................................................

f. Telinga :  Simetris  Tidak simetris

Data lain : ..................................................................

g. Hidung
Bentuk hidung :  Simetris  Tidak simetris
Mukus :  Ada Tidak ada
Nafas cuping hidung :  Tidak  Ya
Data lain : .................................................................

h. Leher : tampak pendek,lipatan lehertidak ada

Pergerakan :  Bebas  Terbatas
Data Lain : .................................................................
1. Sistem Respirasi Pergerakan dada :  Asimetris  Simetris
Pernafasan :  Retraksi  Takipnoe  Dyspnoe
 Grunting  ....................................
Suara Nafas :  Vesikuler  Ronchi Wheezing  ..............………
Alat bantu nafas :  Tidak  Ya
Jenis alat bantu napas : CPAP: Fio2: % peep: flow:

2. Sirkulasi CRT :  > 2 detik  < 2 detik

Sianosis :  Tidak ada  Ada
Akral :  Hangat  Dingin
Irama jantung :  Ireguler  Reguler

3
 Data lain : ............................................................................
Bentuk abdomen :  Simetris  Asimetris
Lesi/trauma :  Tidak  Ya
3. Sistem Gastrointestinal Bising usus : > 5x/menit
Data lain : .........................................................................

4. Sistem muskoloskeletal
dan integumen
Ekstremitas atas
Bentuk :  Normal  tampak pendek
Pergerakan : bebas tapi lemah
Bentuk :  Normal  pendek
Warna kulit : kemerahan
Integritas kulit : elastis
lain :-

Laki-laki :  scrotum  testis : bentuk normal tidak ada kelainan

 Lain-lain .......................................................................
5. Genitalia Perempuan : Labia minor:  Menonjol  Tertutup labia mayora
Anus :  Ada  Tidak
Data lain :.........................................................................................

 Moro  Sucking  Rooting  Babinski

6. Refleks

KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

DAMPAK HOSPITALISASI
Orangtua : Merasa bersalah : , Takut : , Cemas : , Sedih :

KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

Inisiasi menyusu Dini
Hubungan dengan
pengasuh/penerimaan orangtua
terhdap kehadiran anak
: ya/tidak
 baik  tidak
 Penerimaan orangtua : baik/tidak
 Rencana pengasuhan di rumah : oleh : orang tua
Rencana pemberian ASI .................................

Dukungan sibling Ada : ______, Tidak ada : _______

KETERLIBATAN ORANGTUA SAAT ANAK DIRAWAT
Menyusui Ya : ______, Tidak : ______
Menggendong Ya : ______, Tidak : ______
Menyentuh Ya : ______, Tidak : ______
Berbicara Ya : ______, Tidak : ______

KETERANGAN LAIN:

TERAPI (MEDIS/NONMEDIS)

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG

WOC

5
 TROPICOGNOSIS

1. .................................................................................................................................................

2. .................................................................................................................................................

3. .................................................................................................................................................

6
7
Analisa Data Fokus

No Data Fokus Tropicognosis

1

Rencana Tindakan Keperawatan

8
No. Tropicognosis Tujuan Hipotesis
1

No. Tropicognosis Tujuan Hipotesis

1

9
No. Tropicognosis Tujuan Hipotesis
1

10
Intervensi dan Evaluasi Keperawatan
Waktu Tropicognosis Intervensi Evaluasi Paraf

11
Intervensi dan Evaluasi Keperawatan
Waktu Tropicognosis Intervensi Evaluasi Paraf

12
Intervensi dan Evaluasi Keperawatan
Waktu Tropicognosis Intervensi Evaluasi Paraf

13
14
15