Anda di halaman 1dari 1

Tempelkan Stiker pasien disini

Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul: .........


Ruang Rawat / Unit Kerja : ………………………………

PENGKAJIAN RISIKO LUKA DEKUBITUS


(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk

Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Sendiri Jalan dengan Kursi Roda Di tempat tidur


bantuan

Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak mampu


bergerak

Kadang-kadang Selalu Inkontinensia


Inkontinensia Kontinen Int\kontinensia Inkontinensia Urin & Alvi
Urin Urin

SKOR

TOTAL SKOR

KETERANGAN: YANG MENILAI:


16 – 20 : tidak ada risiko terjadi dekubitus
12 – 15 : rentan terjadi dekubitus
<12 : risiko tinggi terjadi dekubitus
(…………………………………..)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Anda mungkin juga menyukai