PENGKAJIAN RISIKO DEKUBITUS

( BERDASARKAN SKALA NORTON )

Nama Pasien :
Nomor RM :
Tgl Lahir :
Tanggal : Jam : Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan

PENILAIAN 4 3 2 1 SKOR

Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk

…………

Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

…………

Aktifitas Jalan sendiri Jalan dengan bantuan Kursi Roda Di tempat tidur
…………

Tidak Mampu
Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat Terbatas
bergerak
…………

Kadang-kadang Selalu Inkontinensia Inkontinensia Urin

Inkontinensia Kontinen
Intkontinensia Urin urin & Alvi
…………

TOTAL SKOR
……………

Keterangan :
16 - 20 : Tidak ada risiko terjadi dekubitus Perawat yang Menilai,
12 - 15 : Rentan terjadi dekubitus
< 12 : Risiko tinggi terjadi dekubitus

( …….…………………………..)

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 Napas tidak teratur Napas melalui mulut
Ada Sekret SP02 < Normal

I.2 Kehilangan tonus otot

Mual Inkontinensia urine
Sulit Menelan Penurunan Pergerakan tubuh
Inkontinensia Feses Distensia abdomen

I.3 Nyeri
Tidak Ya,

I.4 Perlambatan Sirkulasi

Bercakap & sianosis pada ekstremitas
Gelisah
Lemas

2 Faktor Yang Meningkatkan & Membangkitkan Gejala Fisik

Melakukan aktifitas fisik Berpindah posisi

Lainnya,

3 Manajemen Gejala Saat Ini & Respon Masalah Keperawatan

Mual Pola napas tidak efektif
Perubahan persepsi sensoris Konstipasi

Nyeri Akut Nyeri Kronis

4 Orientasi Spiritual Pasien & Keluarga

Apakah perlu pelayanan spiritual
Tidak Ya, oleh

5 Urusan dan Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga seperi :

putus asa, penderitaan, rasa bersalah dan atau pengampunan
Perlu didoakan : Tidak Ya, oleh
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya, oleh
Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya, oleh

6 Status Psikososial Pasien & Keluarga

6.1 Apakah ada orang yang dihubungi saat ini : Tidak

6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya :

Tetap di rumah sakit Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan
Jika YA, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah :
Jika YA, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit
6.3 Cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
Menolak Menerima Menawar
Marah Depresi

7 Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pem
pelayanan lain
Hubungan dengan orang tua / suami / istri :
Kebutuhan pendampingan pasien oleh satu atau lebih anggota keluarga
8 Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
Apakah sudah mendapatkan penjelasan Ya
Alternatif pelayanan lain : Resusitasi
Tingkat pelayanan lain Pindah HCU / ICU

9 Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas ke
Belum paham betul kondisi pasien
Ikatan emosi / batin yang sangat kuat dengan pasien
Respon psikologis negatif dari salah satu anggota keluarganya
 Napas lambat
s melalui mulut Mukosa oral kering
< Normal tidak ada kelainan

ntinensia urine Sulit berbicara

runan Pergerakan tubuh tidak ada kelainan
nsia abdomen

Kulit dingin dan berkeringat

Tekanan darah menurun
Nadi lambat dan lemah

ndah posisi

napas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efektif

tipasi Defisit perawatan diri
Kronis

Ya, oleh
Ya, oleh
Ya, oleh

Tidak Ya, siapa

Hubungan dengan pasien :
No. Tlp / HP :
Dimana :

Ya Tidak
Tidak Ya, oleh
Ya Tidak
 Ya Tidak

Menawar

bagi pasien, keluarga dan pemberi

Baik Buruk
Ya Tidak

Ya Tidak
Resusitasi DNR

Pindah HCU / ICU Pulang Dirujuk

potensi reaksi patologis atas kesedihan