KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Pengetahuan Perawat tentang Patient Safety menurut Joint

Commission International (JCI) di Instalasi Rawat Inap RSU Islam Harapan
Anda Tegal
No. Responden : ...............................
Tgl wawancara/observasi :……………………
I. Karakteristik Responden
1. Umur : .....................tahun
2. Pendidikan Terakhir : a. DIII Keperawatan
b. S1 Keperawatan
c. S1 Keperawatan dan Ners
3. Masa Kerja : .....................tahun

II. Pengetahuan
Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai menurut anda.
(Keterangan : B=benar, S=salah)
PERNYATAAN B S
1. Cara mengidentifikasi pasien di rumah sakit berdasarkan SOP sesuai standar
JCI adalah : (6)
a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien (nama √
pasien sesuai tanda pengenal dan tanggal lahir pasien), tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
b. Setiap pasien yang diobservasi di IGD harus memakai gelang √
identitas
c. Pasien diidentifikasi pada saat pemberian obat √
d. Pasien diidentifikasi pada saat pengambilan darah dan spesimen √
lain untuk pemeriksaan
e. Pasien diidentifikasi saat pemberian darah. √
f. Pasien diidentifikasi saat melakukan prosedur tindakan √
2. Peningkatan komunikasi yang efektif di rumah sakit berdasarkan SOP sesuai
standar JCI adalah : (7)
a. Komunikasi efektif harus dilakukan oleh sesama perawat √
kesehatan
b. Perawat melaporkan keadaan pasien dan melakukan serah terima √
pasien
c. Perawat menulis dan membaca ulang (read back) √
informasi/instruksi yang diterima.
d. Perawat membaca ulang (read back) dengan mengeja dengan √
bahasa radio instruksi yang terkait dengan obat-obat LASA (Look
Alike Sound Alike) atau NORUM ( Nama obat dan rupa mirip)
e. Perawat mencatat ke RM 14 dan di stempel read back instruksi √
yang sudah dikonfirmasi oleh pemberi pesan dan obat LASA.
f. Perawat yang memberi pesan memberikan tanda tangan dan nama √
jelas di atas stempel read back dalam waktu 1x24 jam
g. Perawat yang meminta membaca hasil pemeriksaan penunjang dan √
dibubuhkan tanda tangan, tanggal, dan jam di sisi bawah lembar
hasil pemeriksaan
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai di rumah sakit berdasarkan
SOP sesuai standar JCI adalah : (6)
a. Perawat membuat logo high alert (bukan tulisan high alert) √
b. Perawat menyimpan obat high alert dengan memberi garis merah √
pada sisi lemari penyimpanan
c. Perawat memberi stiker hijau untuk obat LASA (Look Alike Sound √
Alike)
d. Perawat memberi stiker gambar cel warna ungu untuk obat √
sitostatika
e. Perawat memberi stiker gambar api untuk bahan mudah terbakar √
f. Perawat memberi stiker gambar tetesan air untuk bahan yang √
menyebabkan iritasi
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi di rumah sakit
berdasarkan SOP sesuai standar JCI adalah : (4)
a. Pada hari operasi sebelum pasien memasuki area steril di kamar √
operasi harus dilakukan verifikasi oleh perawat di rung penerimaan
pasien (sign in)
b. Sebelum melakukan inisiasi harus dilakukan time out √
c. Time out dilakukan sebelum tindakan operasi √
d. Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi harus dilakukan √
verifikasi ulang (sign out)
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di rumah sakit
berdasarkan SOP sesuai standar JCI adalah :
1) Pencegahan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan √
dilakukan oleh setiap orang yang bersentuhan dengan pasien
2) Pencegahan risiko infeksi dengan melakukan cuci tangan : (9)
a. Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien √
b. Sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien, seperti √
mengganti, membalut, kontak dengan pasien selama
pemeriksaan harian atau mengerjakan pekerjaan rutin seperti
 membenahi tempat tidur
c. Sebelum dan sesudah membuang wadah sputum, secret √
ataupun darah
d. Sebelum dan sesudah menangani peralatan pada pasien seperti √
infus set, kateter, kantung drain urin, tindakan operatif kecil
dan peralatan pernafasan.
e. Sebelum dan sesudah ke kamar mandi √
f. Sebelum dan sesudah makan √
g. Sebelum dan sesudah membuang ingus/ membersihkan hidung √
h. Pada saat tangan tampak kotor √
i. Sebelum dan sesudah bertugas di sarana kesehatan. √
3) Prosedur cuci tangan : (8)
a. Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air √
mengalir
b. Taruh sabun dibagian tengah tangan yang telah basah √
c. Buat busa secukupnya √
d. Gosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama 10-15 √
detik
e. Bilas kembali dengan air sampai bersih √
f. Keringkan tangan dengan handuk atau kertas bersih atau tisu √
atau handuk katun sekali pakai
g. Matikan keran dengan kertas atau tisu √
h. Pada cuci tangan aseptic diikuti larangan menyentuh √
permukaan tidak steril dan penggunaan sarung tangan dan
waktu untuk mencuci tangan antara 5-10 menit
4) Perawat kesehatan dalam melayani pasien memperhatikan √
prinsip steril, aseptik dan anti septik
6. Pengurangan risiko pasien jatuh di rumah sakit berdasarkan SOP sesuai
standar JCI adalah : (4)
a. Setiap pasien yang masuk melalui IGD dilakukan pengkajian awal √
tentang risiko pasien jatuh.
b. Menentukan scoring berdasarkan kriteria risiko pasien jatuh √
c. Melakukan reassessment risiko pasien pada saat terjadi perubahan √
terapi
d. Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh sesuai scoring yang √
sudah ditentukan
Penilaian:
Pengetahuan baik jika skore nilai 38-50
Pengetahuan sedang jika skore nilai 33-37
Pengetahuan ringan jika skore nilai kurang dari 32
 OBSERVASI PENERAPAN PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Nama Resonden:................................................Ruang:................................
No. Tindakan Ya Tidak
1. Perawat selalu melakukan pengkajian pasien resiko jatuh
pada pasien baru
2. Perawat selalu melakukan pengkajian ulang resiko jatuh
setiap pergantian shift
3. Perawat melakukan pengkajian ulang pada pasien yang akan
pindah ke ruang lain
4. Perawat selalu melakukan observasi 2 jam sekali pada
pasien dengan resiko jatuh sedang sampai resiko tinggi
5. Perawat selalu melakukan restrain pada pasien yang gelisah
6. Perawat selalu memasang sideguard pada pasien anak yang
beresiko jatuh
7. Perawat selalu memasang gelang kuning pada pasien
dengan resiko jatuh sedang sampai resiko tinggi
 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Calon Responden Penelitian

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Amalia Ikhromi
NIM :
Status : Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Bhakti Mandala Husada Slawi.

akan melakukan penelitian dengan judul “hubungan tingkat pengetahuan

perawat tentang patient safety dengan pelaksanaan pengkajian risiko jatuh oleh
perawat di ruang rawat inap RSUI Harapan Anda Tegal”.
Dengan ini, memohon kesediaan Bapak/Ibu/saudara(i) untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Bapak/Ibu/ saudara(i) sebagai
responden memiliki hal-hal yang memungkinkan untuk mengundurkan diri, maka
diperbolehkan untuk tidak terlibat dalam penelitian ini. Diharapkan Bapak/Ibu/
saudara(i) menjawab dengan jujur tanpa menutupi hal yang sebenarnya. Apabila
Bapak/Ibu/saudara(i) menyetujui, maka saya mohon kesediaanya untuk
menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan yang saya ajukan.
Atas persetujuan dan kesediaan Bapak/Ibu/saudara(i) sebagai responden,
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Amalia Ikhromi
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia menjadi

responden penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : Amalia Ikhromi
Status : Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada Slawi
Judul skripsi : Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Patient Safety
Dengan Pelaksanaan Pengkajian Risiko Jatuh Oleh Perawat Di
Ruang Rawat Inap RSUI Harapan Anda Tegal”.
Saya memahami, bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan hanya untuk
kepentingan pengembangan ilmu keperawatan dan tidak merugikan saya. Oleh
karena itu, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Tegal, Januari 2018

Responden

( )
 Pengkajian Skala Jatuh Morse Fall Scale
FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis Tidak 0
medis)
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
 Pengkajian Skala Jatuh Humpty Dumpty
Parameter Kriteria nilai skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4
tidur dewasa 3
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi /  > 48 jam atau tidak menjalani 1
anestesi pembedahan / sedasi/ anestesi

2. Penggunaan  Penggunaan multipel: sedatif, obat 3

medikamentos hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
a antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 2
medikasi 1

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7-11: risiko rendah
 Skor ≥ 12: risiko tinggi
Penerapan Standar JCI tentang Keselamatan Pasien (Observasi)
1. Apakah Perawat melaksanakan pemasangan gelang identifikasi pasien?
a. Ya b Tidak
Observasi tentang indentifikasi pasien oleh perawat :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

2. Apakah Perawat melaksanakan peningkatan komunikasi yang efektif?

a. Ya b Tidak
Observasi tentang komunikasi yang dilakukan perawat :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

3. Apakah Perawat melaksanakan peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai di IGD ?
a. Ya b Tidak
Observasi tentang penanganan obat yang dilakukan perawat :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………......

4. Apakah Perawat melaksanakan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi?
a. Ya b Tidak
Observasi tentang proses operasi dilakukan perawat :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

5. Apakah Perawat melaksanakan pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan?
a. Ya b Tidak
Observasi tentang proses cuci tangan dilakukan perawat :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

6. Apakah Perawat melaksanakan pengurangan risiko pasien jatuh?

a. Ya b Tidak
Observasi tentang penanganan risiko jatuh pasien oleh perawat :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..