LEMBAR PENILAIAN UJIAN PEMASANGAN INFUS

NAMA :

Hari / tanggal :

No Aspek yang di nilai Nilai

1 2 3 4
1. PENGERTIAN :
Memasukkan cairan, elektrolit, obat-
obatan, komponen darah ke dalam
tubuh, langsung melalui pembuluh darah
vena dengan menggunakan IV cateter.
2. TUJUAN:
1. Menyediakan akses untuk pemberian
obat-obatan intravena
2. Memenuhi kekurangan cairan /
elektrolit / komponen darah
3. Memenuhi nutrisi parenteral
3. A. Persiapan Alat
1. IV cateter sesuai ukuran yang
dibutuhkan (26,24, 22, 20, 18,
16, 14)
2. Infus set steril sesuai yang
dibutuhkan (Makro, Mikro,
Blood set atau Platelet set)
3. Transparan Dressing
4. Alkohol Swab
5. Kapas Steril
6. Cairan infus yang di perlukan
7. Bethadin
8. Sarung tangan
9. Perlak kecil
10. Tourniquet
11. Plester
12. Gunting plester
13. Standart infus
14. Bidai/spalk dan verban sesuai
kebutuhan
15. Bengkok
16. Jam tangan
17. Alat tulis dan lembar observasi
cairan
B. Persiapan Pasien
1. Perawat memperkenalkan diri
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuan
C. Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien
2. Atur pencahayaan
D. Tindakan
1. Alat-alat didekatkan dengan
 penderita
2. Mencuci tangan
3. Pasang perlak kecil pada lokasi
yang akan dipasang infus
4. Cairan yang diperlukan
digantung pada standart infus
5. Tutup botol cairan dilepas dan
melakukan desinfeksi, infus set
dibuka dan kran selang infus
ditutup kemudian tusukkan pipa
saluran infus pada botol cairan
6. Isi reservoir/tabung tetesan
dengan cairan sampai batas yang
sudah ditentukan.
7. Tutup jarum selang infus dibuka,
cairan infus dialirkan sampai
keluar dengan cara membuka
kran selang infus secara
perlahan-lahan agar tidak ada
udara yang tersisa di dalam
selang infus, setelah cairan infus
sudah keluar kran selang infus
ditutup kembali.
8. Lakukan kebersihan tangan.
9. Pilih dan pastikan vena yang akan
di infus, usahakan ditangan kiri
dulu kecuali ada kontra indikasi.
10. Catatan : jangan melakukan infus
di bawah pergelangan tangan
atau kaki kecuali diarea lain tidak
bisa dilakukan,anak dan bayi.
11. Tourniquet dipasang ±5 cm
proximal pada daerah yang akan
ditusuk.
12. Perawat memakai sarung tangan
(jangan lupa melakukan
kebersihan tangan sebelum dan
sesudah menggunakan sarung
tangan )
13. Gunakan betadin untuk
desinfeksi awal dengan
menggunakan kapas steril diarea
penusukan dengan cara memutar
dari dalam keluar (5cm) tunggu
30-60 detik, kemudian betadin
dibersihkan dengan alkohol
swab dengan cara memutar dari
dalam keluar (5cm) dan tunggu
sampai kering (note: jangan
meniup daerah yang sudah
 didesinfeksi)
14. IV cateter ditusukkan dengan
sudut 30* kedalam vena yang
sudah disiapkan dengan posisi
lubang jarum menghadap keatas,
kecuali bila pembuluh darah
kolap maka lubang jarum infus
menghadap ke bawah.
15. Bila cateter sudah masuk vena
dengan tepat (ditandai dengan
keluarnya darah pada pangkal
jarum) maka mandrin ditarik
kurang lebih 0,5 cm dan cateter
didorong pelan masuk kedalam
vena sampai pangkal cateter IV.
16. Tourniquet dilepas, kemudian
mandrin dilepas
17. IV cateter disambung dengan
infus set
18. Bila tetesan cairan lancar pangkal
jarum infus difiksasi dengan
tepat yaitu dengan cara tehnik
menyilang jika menggunakan IV
cateter yang tidak bersayap atau
dengan teknik U atau H jika
menggunakan IV kateter
bersayap.
19. Pangkal jarum ditutup dengan
transparan dressing.
20. Tulis waktu dan nama pemasang.
21. Pasien diatur pada posisi yang
nyaman, bila perlu pasang
spalk/bidai terutama pasien
anak/gelisah.
22. Jelaskan posisi yang aman pada
pasien
23. Rapikan pasien dan bereskan
alat-alat.
24. Beri Salam
25. Cuci tangan
E. Evaluasi
1. Kaji respon pasien
2. Dokumentasi
Total nilai

Nilai 1 : tidak dilakukan (25%)

Nilai 2 :dilakukaan salah (50%)
Nilai 3 :dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4 : dilakukan sempurna (100%)
 MEMBERI THERAPI OBAT PER IV TIDAK LANGSUNG(MELALUI SALURAN INFUS)

NAMA :

Hari / tanggal :

No Aspek yang di nilai Nilai

1 2 3 4
1. PENGERTIAN :
Memasukan cairan atau obat langsung ke
dalam pembuluh darah vena dengan
melalui saluran infus.
2. TUJUAN:
Injeksi IV diperlukan untuk mendapatkan
reaksi obat yang cepat
3. Persiapan Alat
1. Obat yang akan diberikan
2. Spuit atau disposibel spuit steril
3. Alcohol Swab
4. Pengencer obat
5. Savety Box
6. Hand scoen (jika perlu)
7. Jam tangan yang ada detikan
Persiapan Pasien
1. Perawat memperkenalkan diri
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuan
Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien
2. Atur pencahayaan
Tindakan
1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tangan (jika perlu)
3. Atur posisi pasien untuk
penyuntikan
4. Cek kelancaran tetesan infuse
sebelum obat dimasukkan
5. Pastikan tidak ada udara pada spuit
disposible yang berisi obat
6. Klem Infus set
7. Disinfektan pada port injeksi
8. Sambungkan spuit obat dengan port
injeksi
9. Lakukan aspirasi atau menghisap
spuit disposable untuk memastikan
bahwa obat masuk ke saluran vena
dengan baik. Jika saat aspirasi
terlihat darah keluar ke selang
infuse maka obat siap untuk
 dimasukkan
10. Memasukkan obat secara perlahan
dengan mendorong pegangan
disposable spuit sampai obat habis
11. Lepaskan spuit dengan port injeksi
12. Teteskan infus
13. Ulangi jika ada lebih dari 1 jenis obat
14. Buka klem cairan infuse dan
mengobservasi kelancaran tetesan
aliran infus
15. Buang disposable spuit ke savety
box
16. Hitung tetesan infus sesuai dengan
ketentuan program pemberian
cairan
17. Bereskan pasien
18. Bereskan alat-alat
19. Lepas sarung tangan
20. Cuci tangan
Evaluasi
1. Kaji respon pasien
2. Dokumentasi
Total nilai

Nilai 1 : tidak dilakukan (25%)

Nilai 2 :dilakukaan salah (50%)
Nilai 3 :dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4 : dilakukan sempurna (100%)
 MENCUCI TANGAN

NAMA :

Hari / tanggal :

No Aspek yang di nilai Nilai

1 2 3 4
1. PENGERTIAN :
Suatu tindakan membersihkan kotoran
dengan sabun atau antiseptic dan dibilas
dengan air mengalir
2. TUJUAN:
Membunuh kuan penyakit yang ada di
tangan
3. Persiapan Alat
1. Sabun antiseptic/ hand soap
2. Wastafel sebagai tempat mencuci
tangan atau bak cuci dengan kran air
mengalir
3. Hand towel / tissu
4. Persiapan Diri
1. Lepas semua aksesoris yang ada
pada tangan
2. Gulung lengan baju sampai siku
5.
Tindakan
1. Basahkan kedua telapak tangan
setinggi pertengahan lengan
dengan air mengalir, kemudian
ambil sabun
2. Usap dan gosok kedua telapak
tangan secara lembut,
3. Gosok punggung dan sela-sela
jari tangan kiri dan tangan kanan
dan sebaliknya
4. Gosok kedua telapak tangan dan
sela-sela jari
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua
tangan saling mengunci
6. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
7. Gosokkan dengan memutar ujung
jari-jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya
Total nilai
Nilai 1 : tidak dilakukan (25%)
Nilai 2 :dilakukaan salah (50%)
Nilai 3 :dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4 : dilakukan sempurna (100%)