DR Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Bandung, September 2013
Curiculum Vitae
Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948
JABATAN SEKARANG:
Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang
Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional

Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang
Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA JawaBarat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:
Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008
Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005
Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992
Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di

Rumah Sakit
11 April 2011
KOMITE MEDIK
Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi.
Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di
rumah sakit oleh direktur
Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.
SusunanKomiteMedikOrganisasidibentukoleh direktur&Keanggotaanrumahsakit
Susunan organisasi komite medik :

Ketua
Sekretaris
Subkomite
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah
sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi,
dan perilaku
Komite medik terbagi dalam sub komite :
Subkomite kredensial
Subkomite mutu profesi

Subkomite etika dan disiplin profesi
Struktur Organisasi Komite Medik
Tugas dan Fungsi
Komite medik mempunyai tugas meningkatkan

profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah
sakit dengan cara :
Melakukan kredensial
Memelihara mutu profesi staf medis
Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf
medis
Wewenang Komite Medik :
Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

(delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appoinment)
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis
(clinical privilege)
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis

Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran
berkelanjutan
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Pendanaan
Komite medik berhak memperoleh insentif

Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai
dengan anggaran rumah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK
Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin
SUB KOMITE KREDENSIAL
TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang
melakukan pelayanan medis adalah kredible.
TUJUAN KHUSUS :
Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional
dan akuntable.
Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap staf
medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang
ditetapkan oleh kolegium.
Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi
setiap staf medis.
Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.
KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL
Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

Sub komite kredensial bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf

medik untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege)
Rekredensial adalah
proses re-evaluasi
terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis

(clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL
Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan

brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun
rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan
menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan
pelayanan medis.
Dua alasan utama :
Perkembangan ilmu kedokteran
Kesehatan seseorang
Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter
spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya
tergantung pada ketetapan komite medik tentang
kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan

medis.
Seorang staf medis dapat saja dicabut
kewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL
Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi

seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis.
Menyusun instrumen
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan
kewenangan klinis.
Pedoman penilaian kompentensi klinis
Formulir yang diperlukan
Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan
rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang
kewenangan klinis staf medis.
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus
mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit
baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara
membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.
PENGKAJIAN
Kompetensi sesuai standar kompetensi

kognitif, afektif, psikomotor.
Kompetensi fisik
Kompetensi mental
Perilaku etis
Berkas - berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
Instrumen
Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis
Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter
umum
Daftar mitra bestari yang merepresentasikan
tiap spesialisasi medis
TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
Staf medis mengajukan permohonan

kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah
disediakan komite medik dilengkapi bahanbahan pendukung.
Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur
disampaikan ke komite medik
Dalam melakukan kajian sub komite kredensial

dapat membentuk panel atau panitia ADHOC
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIPEROLEH DENGAN CARA :
Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta

masukan dari setiap kelompok staf medis.
Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis
secara periodik.
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan
oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub
komite kredensial.
Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi
setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada
saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.
REKOMENDASI :
Kewenangan klinis di lanjutkan
Kewenangan klinis di tambah
Kewenangan klinis di kurangi
Kewenangan klinis di bekukan
Kewenangan klinis di ubah
Kewenangan klinis di akhiri
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :
Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan

klinis habis masa berlakunya atau dicabut oleh
direktur.
Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2
(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan
klinis (clinical appointment) seorang staf medis
tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis
di rumah sakit tersebut.
PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI
Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik

dalam profesi yang sama, yang mempunyai
keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi.
Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat memberi
evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi
seorang dokter, harus berdasarkan pada lingkup
kompetensi atau sifat permasalahan dari isu yang
dievaluasi.
MITRA BESTARI
Terdiri dari para dokter spesialis

Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang
bersangkutan
Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian
dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal
jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian
satuan kredit partisipasi (SKP)
MITRA BESTARI
Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

Seorang yang mempunyai pandangan
wawasan luas terhadap keilmuan sebagai
mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah kredentialing
dan privileging, tetapi juga dalam hal
penjagaan mutu medis audit medis, maupun
dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin
profesi.
Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak
perlu tertinggi guru besar.
MITRA BESTARI
Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di

Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan
harus melalui proses penapisan oleh Rumah
Sakit tersebut.
Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak
diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah
Sakit tersebut.
Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari
sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya, untuk
kemudian pada saat dibutuhkan perannya,
komite medik dapat membuat panitia adhoc yang
terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar
tersebut.
DAFTARMITRABESTARI
NO.
NAMA
SPESIALISASI
TANDATANGAN
PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT
White Paper Rumah Sakit adalah suatu

gambaran batasan tentang kriteria kompetensi
kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai
seorang dokter, untuk dapat memenuhi
persyaratan kewenangan klinis dalam suatu
lingkup praktek atau prosedur.
Dalam hal White Paper yang menyangkut
beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat

pengesahan persetujuan kesepakatan dari
semua mitra bestari peer group terkait, sebelum
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor
:
........../ .../ .....
/ ..........
/ 20...........
Perihal
: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran
:
1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis sebagaistaf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
Coret yang dianggap tidak perlu
Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK

Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

DOKTER YANG MENGAJUKAN
:
LULUSAN
TAHUN LULUS
:
Disetujui
Permohonan
Kemampuan
No
Rincian Kewenangan klinis
Kemampuan Klinis
Klinis
1
2
3
4
1
2
3
4
Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Pulmonary hypertension
InfeksiSaluran napas atas
Gastro enteritis
Asmaringan
Infeksisaluran kencingringan
Pharingitis
Rhinitis
Tonsilitis
Food Alergi
Acut Bronchitis
Malaria
Dysentry bacilli
Cholera
Pertussis
Influenza
Morbilli
Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 :

Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Permohonan
Disetujui
No
Rincian Kewenangan klinis
Keterampilan Klinis
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
1
2
3
4
1
TindakanResusitasi Jantung Paru
Penanganan sesak nafas ringan
2
sampaiberat (tanpa ventilator)
Penanganan
awal kegawat
daruratanpada jantung
PenangananPasien dengan Syok
Menjahit luka ringan sampaisedang Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
Partus normal dengan posisi kepala
sudahdipintu vagina
Penangananawal luka bakar
Penanganankejang
Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
Penangananawal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka

dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya.
Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap
setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan
kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon
Ketua Sub Komite Kredensial
...........................................
Anggota :
1.
...................................................
2.
...................................................
Nomor
:
........../ .../ .....
/ ..........
/ 20...........
Perihal
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran
:
1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................
, sebagai
dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan yang
bersangkutan,
maka
dengan ini
kami
merekomendasikan
untuk memberikan
/ tidak
memberikan/
belum
memberikan*rincian kewenanganklinis sebagaidokterdengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
proseduryang berlaku.
Adapunrincian kewenangan klinis yang dapat diberikanterlampir.
.
.......................................
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.

Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan
ini
kami
merekomendasikan
nama
dokter
rincian............................
dapat diberikan surat penugasan klinis dan
kewenangan klinis (terlampir) sebagai

Staf
Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk

dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
......................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor :
/DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an.
Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit
MENGINGAT
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua
:
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga
:
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit .............
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Rincian kewenangan klinis
Disetujui
Kemampuan
No
Klinis
1
2 3
4
1
Typhoidfever
2
Gastritis
3
Essential hypertension
4
Secondaryhypertension
5
Pulmonary hypertension
1
6
Infeksi Saluran napas atas.
7
Gastro enteritis
8
Asma ringan
9
Infeksi saluran kencing ringan
10
Pharingitis
11
Rhinitis
12
Tonsilitis
13
FoodAlergi
14
Acut Bronchitis
15
Malaria
16
Dysentry bacilli
17
Cholera
18
Pertussis
19
Influenza
20
Morbilli
21
Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu
membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Keterampilan
No
Rincian Kewewnangan Klinis
Klinis
1
2
3
1
Tindakan Resusitasi Jantung
Paru
Penanganan sesak nafas

ringan sampai berat (tanpa
2
ventilator)
3
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
Penanganan Pasien dengan Syok
4
Menjahit luka ringan sampai sedang
5
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
6
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu
7
vagina
Penanganan awal luka bakar
8
Penanganan kejang
9
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
10
Penanganan awal trauma kepala
11
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
12
Tingkat Keterampilan 1
: Memiliki pengetahuan teoritis.
: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
DAN
GIGI DAN MULUT
Nomor :
/DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS drg.
MENIMBANG :
Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis
an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi
dan Mulut.
Rumah Sakit
MENGINGAT

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua
:
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.
sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga
:
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
Disetujui Kemampuan Klinis
No
Rincian Kewenangan Klinis
1
2
3
4
1
Pengobatan gingivitis / stomalitis
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga
tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
No
1
2
3
1
Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
2
Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)
3
Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin
4
Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa
5
Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible
6
Pembuatan jacket / bridge akrilik/ porselin
7
Pembuatan gigi tiruan full / sebagian
8
Perbaikan gigi tiruan yang patah
9
Perbaikan gigi tiruan yang longgar
10
Pembersihan karang gigi / scaling
11
Aplikasifluor pada gigi anak
12
Perawatan gigi sulung dengan karies email
13
Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14
Perawatan gigi sulung ganggren / non vital
15
Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa
16
Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
17
Perawatan resesi ginggira
18
Perawatan Periodontitis / ulkus
19
Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:
1
Memiliki pengetahuan teoritis.
Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini
3
enerapkan dibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
Nomor
: / ...../ ./ 20.
Perihal
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan

rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
Coret yang dianggap tidak perlu
Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK

Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS:

1
Permohonan
Disetujui
Kemampuan klinis
Kemampuan Klinis
No
Rincian kewenangan klinis
1 2 3 4
1
2 3 4
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Permohonan
Disetujui
Keterampilan Klinis
Keterampilan klinis
No
1
2
3 4
1
2
3
4
10
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
: Memiliki pengetahuan teoritis
.......................................
Pemohon
..................
................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor
:
........../ ....
/
..... /
.......... / 20...........
Perihal
: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis
dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran
: 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai
permohonan
Dr................................................
yang
mengajukan
, sebagai
dokter
spesialis..............................
permohonan
surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan,

maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk

memberikan
/ tidak
memberikan
/ belum
memberikan*
rincian kewenangan klinis
dengan
alasan:
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
proseduryang berlaku.
Adapunrincian kewenangan klinis yang dapat diberikanterlampir.
........................................
............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / ........ / ./ 20.

Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai
staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di

ucapkan terima kasih.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an.
Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua
:
sebagai dokter Spesialis.....................

di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
CONTOH
DAN
SPESIALIS THT
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.

...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr.

..............................
No
1
2
3
4
1
Mastoiditis Khronika
2
TumorHidung
3
Tonsilitis
4
TumorLaring
5
Ca Naso Pharing

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat

Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
No
1
2
3
1
Benda Asing dibagian THT
2
Perichondritis
3
Otitis Eksterna
4
Otitis Media
5
Cerumen
6
Keloid Telinga
7
Abses Septum Nasi
8
Sinusitis
9
Polyp Nasi
10
Epistaksis
11
Rhinitis
12
Pharingitis
13
Peritonsiler Abses
14
Laringitis
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No
1
2
3
1
Interpretasi EKG
2
Kardioversi
3
Pengobatandan perawatan penyakit endokrin
4
Pengobatanpenyakit ginjal
hipertensi
Pengelolaanpenyakit
pulmonologi
6
Pengelolaanpenyakit trofik
infeksi
PengelolaanPenyakit
gastoenterohepatologi
8
Pengelolaanpenyakit kardiovaskular
9
Pengelolaanpenyakit rematologi
10
Pengelolaanpenyakit hematology
onkologi
11
PengelolaanPenyakit Geriatri
12
Pengelolaanintoksikasi
13
Pengelolaansyok sepsis
14
Pengelolaansyok kardiogenik
15
Pengelolaansyok hipervolemik
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
1
2
3
4
1
Punksi Sumsum tulang
2
Punksi Pleura
3
PunksiAscites
4
PemasanganCVP
5
Pengelolaanrenal unit / hemodialisa
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
.....................................................
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No
1
2
3
1
Pengelolaanpenyakit trofik
infeksi
2
Pengobatan penyakit ginjal
hipertensi
3
Pengelolaanpenyakit
pulmonologi
4
PengelolaanPenyakit gastrohepatologi
5
Pengelolaanpenyakit kardiovaskuler
6
Pengelolaanpenyakit hemato onkologi
7
Pengelolaanpenyakit
rematologi
8
PengelolaanPenyakit Geriatri
9
Pengelolaansyok septik
10
Pengelolaansyok kardiogenik
11
Pengelolaansyok hipovolemik
12
13
Pengobatan danperawatan penyakit endokrin
14
InterpretasiEKG
15
Pengelolaan/ konsultasi pasien pre operasi
16
Pengelolaanpasien di ICU
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat

Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
1
3
4
1
PungsiAsites
2
Resusitasijantung paru
3
Pemasangan CVP
1
Pengelolaanrenal unit / hemodialisa
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Dr. ..........................
No
DisetujuiKemampuan Klinis
1
2
3
4
RONGEN
1
THORAX AP/LAT/OBLIQ
2
SCHEDEL AP/LAT
3
SCHULLER & STENVER
4
WATER
S
5
TMJ
6
CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL
7
CLAVICULA
8
SHOULDER AP/LAT
9
HUMERUS AP/LAT
10
ELBOW JOINT AP/LAT
11
ANTHEBRAHII AP/LAT
12
WRISTJOINT AP/LAT
13
MANUS AP/LAT
14
THORACOLUMBAL AP/LAT
15
LUMBOSACRAL AP/LAT
16
BNO POLOS
17
ABDOMEN 3 POSISI (AP,
DUDUK, LLD)
18
PELPIS AP/LAT
19
HIP JOINT AP/LAT
20
FEMUR AP/LAT
21
GENU AP/LAT
22
CRURIS AP/LAT
23
ANKLE JOINT AP/LAT
44
24
PEDIS AP/LAT
USG
25
KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)
26
CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS
27
MAMMAE
28
HEPAR
29
GALL BLADDER
30
PANCREAS
31
LIEN
No
Kewenangan Klinis
1
2
3
4
USG
32
ILIACAL
33
REN
34
URETER
35
VESICA URINARIA
36
PROSTAT
37
APPENDIX
38
COLON / MASSA INTRA ABDOMEN
39
TESTIS / SCROTUM
40
HERNIA INGUINAL / FEMORAL
41
UTERUS
42
AGNEXA
43
KEHAMILAN

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 :
Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
No

DisetujuiKeterampilan Klinis
2
3
4
PROSEDUR
1
BNO IVP
2
COLON IN LOOP
3
CYSTOGRAFI
4
URETROCYSTOGRAFI
5
FISTULOGRAFI
6
MAAG DUODENUM
7
ESOFAGOGRAFI
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
1
2
3
4
1
Memberikananestesia,analgesiadan sedasi
2
Menunjangfungsi vital tubuh
3
Reanimasidan resusitasi jantung, paru, otak
4
Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
5
Mengatasinyeri akut
6
Menanggulanginyeri kronik dan membandel
7
Memberikanbantuan terapipernafasan
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
No
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
Bidang Medis
1
Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
2
Menganalisis
dan
menginterpretasikan
hasil
pemeriksaanlab patologi klinik
3
Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4
Memberikanpelayanan konsultasi
Tingkat Kemampuan 1
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2
: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3
: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
No
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
Bidang Teknik
1
Mampumelaksanakanpemeriksaanlaboratorium
2
Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
3
Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
No
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
Bidang Pengelolaan
4
Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat
dilakukandalam segi metodologidan peralatan
Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan
tenagalaboratorium
6
Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium
7
Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga
laboratorium
Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap
petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaranlingkungan dan infeksi
9
Mengatur penggunaandan pemeliharaanalat serta reagen
10
Menganalisis
dan
mengevaluasi
data
kegiatan
laboratorium
11
Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan
laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
12
Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan
pengembangan laboratorium
: Memiliki pengetahuanteoritis.
: Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

1
2
3
1
Terapigigi berjejal klas I
2
Terapikelainan maloklusiklas 2 (Pro Tausif)
3
Terapikelainan maloklusiklas 3 ( Cakil )
4
Menggunakanimplan untuk penjangkaran
5
Dental whitening pasea perawatan orthodonsi
6
Pencabutangigi untuk perawatan orthodonsi
7
TMJ treatment
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................
No
1
2
3
4
1
TumorPayudara
2
Mastitis
3
Mama Displasia
4
Galaktokel
5
Penyakit Fibrokistik
6
Karsinoma Intraduktal
7
Karsinoma Duktal Invasif
8
Karsinoma Lobular Invasif
9
Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain
10
KGB Aksilla
11
Tiroiditis
12
AdenomaTiroid / Paratiroid
13
AdenokarsinomaTiroid / Paratiroid
14
KGB Colli
15
Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang
16
MelanomaMaligna
17
Karsinoma Epidermoid
18
Karsinoma Sel Basal
19
TumorJinak Jaringan Lunak
20
Fibrosarkoma
21
Liposarkoma
22
Malignant Ribrons Histioastoma
23
RhabdoMyosarcoma
24
Leromyo Sarcoma
25
TumorKelenjar Lidah
26
AdenomaKelenjar Lidah
27
TumorGanas Parotis
28
TumorGanas Submandibularis
29
TumorGanas Sublingualis
30
TumorGanas Kelenjar Lidah Minor
No
1
2
3
4
31
Lesi / TumorRongga Mulut
32
TumorJinak Rongga Mulut
33
TumorGanas Bibir
34
TumorGanas Mukosa Pipi
35
TumorGanas Lidah
36
TumorGanas Rongga Mulut
37
TumorGanas Ginggiva
38
TumorGanas Mandibula
39
TumorGanas Palatum Durum
40
Khemoterapy
41
TumorTiroid
42
TumorKulit Melanoma
43
TumorKulit Non Melanoma
44
TumorJaringan Lunak
45
TumorSistem Limfe
46
Biopsi Insisi
47
Biopsi Ekstirpasi
48
Biopsi Eksisi
49
MastektomiRadikal
50
MastektomiRadikal Modifikasi
51
Breast Conserving Therapy
52
MastektomiRadikal + Rekonstruksi
53
RekonstruksiDefak Payudara
54
KhemoterapiKanker Payudara
55
TerapiHormonal Kanker Payudara
56
TerapiPaliatir Kanker Payudara
57
IsthmolobektomiTiroid
58
TiroidektomiSubtotal
59
TiroidektomiNear Total
60
TiroidektomiTotal (Komplit)
61
Diseksi Leher Radikal
62
Diseksi Leher Modifikasi Radikal
No
1
2
3
4
63
Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi
64
ParotidektomiSuper Ficial
65
ParotidektomiTotal
66
MandibulektomiParsial + Rekonstruksi
67
MandibulektomiTotal + Rekonstruksi
68
Operasi Commando
69
GlosektomiPartial
70
GlosektomiTotal
71
GlosektomiRadikal
72
Eksisi Luas TumorGanas Jaringan Lunak
73
Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen
74
Diseksi inguinal / Axilla Radikal
75
Eksisi Luas TumorRongga Mulut + Rekontruksi
76
KhemoterapyKanker Jaringan Lunak
KETERANGAN KETERAMPILAN1MemilikiKLINISpengetahuanteoritisDOKTERSPESIALIS.
2
Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini
3
enerapkan dibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 :
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur UtamaRumah Sakit
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
1
2
3
4
1
Shoulder dislocation, closed & open reduction
2
Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)
3
Elbow : dislocation, closed & open reduction
4
: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )
5
Wrist: Dislocation, closed & open reduction
6
: Orif fraktur around wristjoint
7
: Fiksasieksterna
8
: Pemasangan eksternal support (gips, dll)
9
Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif
10
: Fiksasieksterna
11
: Closed / open reduction + eksternal support
12
: Close reduction + internal fiksasi
13
: Arthrodesis + orif
14
Humerus : Orif
4
15
: Fiksasi eksterna
16
: Closed reduction + internal fiksasi
17
: Closed reduction + eksternal support
18
Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif
19
: Fiksasi eksterna
20
: Close reduction + eksternal support
21
: Close reduction + internal fiksasi
22
Femur& Hip : Fraktur & dislokasi : Orif
23
: Closed reduction & internal fiksasi
24
: Fiksasieksternal
25
Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)
26
: closed reduction + eksternal support
27
: fiksasieksterna
28
Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif
29
: Closed reduction & eksternal support
30
: Closed reduction & Internal fiksasi
31
: Fiksasieksterna
32
: Arthodesis ankle dengan fiksasi
33
: Arthodesis knee dengan fiksasi
Disetujui
Keterampilan Klinis
No

1
2
3
4
34
Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif
35
: Closed reduction & eksternal support
36
: Closed reduction & internal fiksasi
37
Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)
38
Stabilisasiposterior
39
Stabilisasianterior
40
Debridement pada spine
41
Repair tendon pada ekstremitas atas
42
Repair tendon pada ekstremitas bawah
43
Debridement
44
Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
45
: Hemi hip Arthroplasty
46
: Total knee Arthroplasty
47
: Elbow Anthroplasty
48
: Shoulder Arthroplasty
49
Repair muscle
50
Skin graft ( STSG, FTSG)
51
Flap pada ekstremitas
52
Arteri repair pada ekstremitas
53
Vein repair
54
Nerve repair pada ekstremitas
55
Fasciotomypada compontment syndrome
56
Arthroscopy knee : Debridement
57
: Ligament repair
58
Orif pada fraktur pelvis
59
Fiksasieksterna pelvis
60
Soft tissue lengthening
61
Tenoplasty
: Memiliki pengetahuanteoritis.
: Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

1
2
3
4
1
PemeriksaanANC
2
Keluarga Berencana
3
Abortus & Molahidatidosa
4
Patologi Kehamilan
5
Patologi Persalinan
6
KET
7
Kista Ovarium
8
Kelainan Endokrin
9
Prolaps Uteri
10
PenangananTumorGinekologi
11
Partus Spontan
12
Insersi / EkstraksiIUD
13
Kuretase
14
Forcep Ekstraksi
15
Vakum Ekstraksi
16
Sterilisasi Minilaparostomi
17
Salpingo Ovarektomi
18
Sectio Sesarea
19
HisterektomiTransvaginal
20
HisterektomiTotal
.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

1
2
3
4
1
Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral
TumorJinak Payudara
3
TumorGanas Payudara
4
Appendisitis Akut (App non perforasi)
5
Appendisitis Perforasi (app Perforasi)
6
Hemorroidektomyclassic
7
KolesistektomiOpen
8
Insisi Abces (Drainage + Debridement)
Eksisi Soft Tissue Tumor
10
EkstraksiKuku (LA)
11
EkstirpasiSoft Tissue Tumor
12
Circumsisi (GA)
13
WaterSeal Drainage (WDS)
14
Polip Recti
15
FistulektomySimple
16
LaparatomyExplorasi Traumaatau diagnostik
17
ReseksiAnastomosekarena trauma
18
Istmulobektomy
19
Repair Stump (Finger tip injury)
20
NekrotomyDebridement
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANAK
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
Rincian Kewenangan Klin s
No
1
2
3
1
Pengelolaanpenyakittropikdaninjeksi
3
Pengobatanpenyakitginjal - hipertensi
4
Penyakitpulmonologi
5
Penyakitgastrohepatologi
6
Pengelolaanpenyakitkardiovaskuler
7
Pengelolaansyokseptik
8
Pengelolaansyokkardiogenik
9
Pengelolaansyokhipovolemik
0
Pengelolaan/konsultasipasienpreoperasi
3
4
11
Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin
12
PenyakitHematologidanOnkologi

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
No
1
2
3
4
1
PengelolaanpasiendiICU
ResusitasiJantungParu
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
SARAF
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................
Permohonan
No
Kewenangan Klinis
Kemampuan Klinik
2
3
Pengelolaan Penyakit Stroke
Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi
Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi
Pengelolaan Neuroonkologi
Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya
Pengelolaan Ganggunan Gerak
Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot
Pengelolaan Neurogeriatri
Pengelolaan Neurobehavior
10
Pengelolaan Neuroimmunology
11
Pengelolaan Neurotologi
12
Pengelolaan Gangguan Tidur
13
Pengelolaan Neuropediatri
14
Pengelolaan Neurooftalmologi
15
Pengelolaan Neurotoksikologi
16
Pengelolaan Neurorestorasi
17
Pengelolaan Neurointensive / Emergency
18
Pengelolaan Nyeri nyeri kepala
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan
1
: Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan
2
: Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan
3
: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan
4
: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara
Permohonan
Keterampilan Klinik
No
Kewenangan Klinis
1
2
3
Pungsi Lumbal
Myelografi
Injeksi Intra Artikuler
Injeksi Botox
Elektroensefalografi
Elektroneuromiografi
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

.....
CONTOH
DAN

DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIANKEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMUPENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................
No
Disetujui Kemampuan Klinik
2
3
4
Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
1
bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder

dan
2
rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
3
Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
4
Pemantauan hemodiamik secara non invasive
5
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung
6
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar
7
Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram
8
Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
9
Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
10
penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan
11
penyakit jantung & pembuluh darah
12
Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
Interpretasi klinik
pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
13
menggunakan modalitas non invasif
14
Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)
Tingkat Kemampuan
1:
Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan
2:
Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan
3:
Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan
4:
Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara
No
Disetujui Keterampilan Klinik
1
2
3
4
1
Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
2
Pemantauan hemodiamik secara invasive
3
Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
4
Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah

dengan
5
menggunakan modalitas invasif
6
Pengelolaan alat pacu jantung
7
Pengelolaan IABP
8
Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
9
Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)
.................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
Disetujui
No
Kemampuan Klinis
1
Asesmen Fungsi Sensori
2
Asesmen Fleksibilitas & LGS
3
Asesmen Kekuatan Otot
4
Asesmen Kontrol Postur
5
Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak
6
Asesmen Pola Jalan
7
Asesmen Fungsi Lokomotor
8
Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi
9
Asesmen Gangguan Komunikasi
10
Asesmen Fungsi Luhur
11
Asesmen Fungsi Eksekusi
12
Asesmen Fungsi Menelan
13
Asesmen Aktivitas Sehari-hari
14
Asesmen Fungsi Bladder
15
Asesmen Neurogenic Bowel
16
Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE
17
Peresepan & Check Out Prosthesis
Tingkat Kemampuan
1
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan
2
Tingkat Kemampuan
3
: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan
4
menangani problem itu
..................................
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
No
1
2
3
4
1
Lingkup Gerak Sendi
Manual Muscle Test
3
Low Back Pain
4
Cervical Syndrome
5
Osreo Arthitis
Rheumatoid Arthritis
7
Gouty Arthritis
8
Frozen Shoulder
9
Carpal Tunnel Syndrome
10
Tendinitis
11
Cedera Olah Raga
12
Kontraktur Sendi
13
Plantar Fasciitis
14
Bells Palsy
15
Post Stroke
16
Fibromyalgia
17
Tubair Ocelusion
18
Torticolis
19
Hyperreactif Bronchial
20
Cerebral Palsy
21
Pemeriksaan LGS
22
Manual Muscle Test
23
Infra Merah
24
Electrical Stimulation
25
Shrort Wave Diathermy
26
Ultrasonic Diathermy
27
Nebulizer
28
Postural Drainage
29
Compression Massage
30
Traksi Manual
31
Injeksi Intra Arthriculer

...........................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU/ ASMA Dr..................................
Disetujui
No
Kemampuan Klinis
1
Pengelolaan masalah Paru & Respirasi
2
Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi
Tingkat Kemampuan
1
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan
2
Tingkat Kemampuan
3
: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan
4
secara mandiri hinggatuntas
Disetujui
No
Keterampilan Klinis
Prosedur
uji
faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator,
1
analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura,
2
Pleurodesis
3
Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen
4
Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi
5
Tindakan Biopsi Pleura
6
Tindakan Bronkoskopi
7
Terapi oksigen LPAP
8
Manajemen jalan nafas
Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen
.....................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALISKULIT DAN KELAMINDr. ..................................
Disetujui
No
Kemampuan Klinis
1
Darmatitis
2
Infeksi bakteri pada kulit
3
Infeksi virus pada kulit
4
Kosmetik
5
Infeksi jamur pada kulit
6
Infeksi parasit pada kulit
7
Infeksi menular seksual
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan

secara mandiri hinggatuntas
Disetujui
No
Keterampilan Klinis
2
3
1
Tindakan minor surgency ( elektrocauter)
2
Tumor jinak pada kulit
.......................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
MATA
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIANKEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALISMATA
Dr. ......................................
No
Disetujui Kemampuan Klinik
1
2
3
4
1
Peradangan mata luar
2
Peradangan mata dalam
3
Peradangan retina, syaraf optic
4
Kelainan Refraksi
5
Strabismus
6
Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi
Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri /
7
vena sentralis retina
8
Uveitis anterior posterior
9
Choroid detach ment, Ablasio Retina,
10
Neuritis opticus, infeksi toxsis
11
Glaukoma
12
Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela
13
Rekontruksi Okuli
14
Tumor Okuli
15
Katarak dan komplikasinya
Tingkat Kemampuan
1:
Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan
2:
Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan
3:
Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan
4:
Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
No
Disetujui Keterampilan Klinik
1
2
3
4
1
Trauma Eksternal
2
Laksimal obstruksi
3
Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
4
Hordiulum interna dan eksterna
5
Operasi Katarak
6
Operasi Biposterior mata
7
Rekontruksi Berat
...........................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI
Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
MENIMBANG :
.tanggal

spesialis.
Rumah Sakit
MENGINGAT

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
:

Ketiga
:
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................
RINCIANKEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALISUROLOGI
Dr. ...........................................
Disetujui
Keterampilan Klinik
No
3
4
Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )
Pemeriksaan Ca Prostat
Pemeriksaan Batu Saluran Kemih
Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih
Pemeriksaan Tumor Testis
Pemeriksaan Tumor Ginjal
Pemeriksaan Infertilitas Pria
Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis
Pemeriksaan Ca Penis
10
Operasi Batu Ginjal Open
11
Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)
12
Operasi Prostat ( TURP / OPEN)
13
Operasi Varicocele
14
Operasi Hidrocele
15
Operasi Orchidectomy
16
Operasi Tumor Ginjal
17
Operasi Cystocele
18
Operasi Rekontruksi ureter
19
Operasi Nefrektomy
20
Operasi Sectio Alto / Litotripsi
21
Operasi Hypospadia
22
Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum
23
Operasi Nefrostomy
24
Operasi Cystostomy
25
Operasi Cystectomy
26
Operasi TUR Bladder Tumor
..............................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang
tidak sesuai
prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat

DR Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENUGASAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948

Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang

Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang

Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional

Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang

Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA JawaBarat 2006 - 2012

Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran

Dokter umum universitas Sriwijaya

Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008

Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005

Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992

Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982

Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982

Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di

Susunan organisasi komite medik :

Subkomite mutu profesi

Struktur Organisasi Komite Medik

Tugas dan Fungsi

Komite medik mempunyai tugas meningkatkan

Wewenang Komite Medik :

Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis

Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

Komite medik berhak memperoleh insentif

TUGAS KOMITE MEDIK

Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf

terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis

KONSEP DASAR KREDENSIAL

Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan

kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan

Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi

Kompetensi sesuai standar kompetensi

Staf medis mengajukan permohonan

Dalam melakukan kajian sub komite kredensial

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan

Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik

Terdiri dari para dokter spesialis

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di

White Paper Rumah Sakit adalah suatu

White Paper tersebut harus mendapat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan

Coret yang dianggap tidak perlu

Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

InfeksiSaluran napas atas

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 :

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Penanganan sesak nafas ringan

PenangananPasien dengan Syok