DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 2

A. Latar Belakang ............................................................................................. 2
B. Tujuan .......................................................................................................... 2

C. Ruang Lingkup Pelayanan ........................................................................... 2

D. Batasan Operasional .................................................................................... 3

E. Landasan Hukum ......................................................................................... 3

BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................................... 4

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ................................................................ 4

B. Distribusi Ketenagaan ................................................................................... 5

BAB III STANDAR FASILITAS.................................................................................. 6

A. Standar Fasilitas .......................................................................................... 4

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ................................................................... 7

BAB V LOGISTIK .................................................................................................... 24
BAB VI PENGENDALIAN MUTU ............................................................................ 25
BAB VII PENUTUP .................................................................................................. 26

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang

aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan Standar Standar Pelayanan di rumah sakit. Tuntutan kualitas
pelayanan tentu menjadi prioritas. Untuk itu diperlukan tata kelola rumah sakit yang
baik dan hal ini merupakan ranah dari komite medik.

Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah

sakit oleh kepala rumah sakit, tapi bukanlah merupakan wadah perwakilan staf
medis, seperti yang tertuang dalam Permenkes No.755 tahun 2011. Dengan
demikian diharapkan dapat meningkatkan profesionalisme dalam melaksanakan
pengendalian kompetensi dan perilaku para staf medis agar keselamatan pasien
terjamin. Dalam peraturan tersebut juga ditegaskan bahwa Komite Medis hanya
menangani masalah keprofesian dari staf medis saja dan bukan menangani
pengelolaan rumah sakit.

B. TUJUAN

Untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di
rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.

C. RUANG LINGKUP
Komite medik RS. Jiwa Dr Soeharto Heerdjan Jakarta adalah organisasi non
struktural yang memilik tanggung jawab menjaga pelayanan medis di Rumah sakit
berjalan dengan baik, bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien dengan
cara menjaga dokter yang berpraktek di rumah sakit memiliki komp[etensi yang baik,
menjaga mutu dan memiliki etika dan disiplin yang baik. Jadi ruang alingkup
pelayanan komite medik dapat diringkas hanya menjadi 3 hal yaitu kredensial,
menjaga mutu profesi dokter dan menjaga etik dan disiplin dokter.

2
D. BATASAN OPERASIONAL
Komite Medis tidak menjadi wadah perwakilan staf medis, sehingga tidak
mengatur atau menjadi saluran aspirasi staf medis dari segi administrasi dan
kepegawaian.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang undang Rumah sakit pasal 29 ayat (1) butir r, telah ditetapkan
bahwa setiap rumah sakit wajib menyusun dan melaksanakan hospital
bylaws yang dalam penjelasan undang undang tersebut ditetapkan bahwa
setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang baik. Hal ini
harus dirumuskan oleh setiap rumah sakit dalam peraturan staff medis
rumah sakit (medical staff bylaws)
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan komite Medik di Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Registrasi dan Perijinan Praktek
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
9. Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) di Rumah
Sakit dari Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonsia tahun 2009.
10. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit

3
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Komite medik dibentuk oleh kepala/direktur rumah sakit. Susunan organisasi

komite medik terdiri dari:
1. Ketua Komite Medik
2. Sekretaris Komite Medik
3. Ketua Subkomite Kredensial dan anggota
4. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Profesi dan anggota
5. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dan anggota

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.

JUMLAH
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
Dokter
Ketua Komite Medis Spesialis - 1
Sekretaris Komite Medis Dokter Umum / - 1
Spesialis
Ketua Sub Komite Dokter
Kredensial Spesialis Pelatihan 1
Kredensi
al
Pelatihan Mutu 1
Ketua Sub Komite Mutu Dokter Umum / dan Audit
Spesialis
Medik
Ketua Sub Komite Etik dan Dokter Umum / - 1
Disiplin Spesialis

4
 B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit

dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku. Dan jumlah
keanggotaan komite medik disesuaikan dengan jumlah staf medis yang ada di
rumah sakit. Berdasarkan SK direktur RS. Jiwa Jiwa Dr Soeharto Heerdjan Jakarta
No. HK.02.03/2/718/2022 tentang perubahan nama anggota kepengurusan Komite
Medik RS. Jiwa Jiwa Dr Soeharto Heerdjan Jakarta maka ketenagaan di Komite
Medis adalah :

Ketua Komite Medik : dr. Ayesha Devina, Sp.KJ

Sekretaris Komite Medik : dr. Tri Febriani Siregar

Ketua Subkomite Kredensial : dr. Asrul Muhadi, Sp.B

Anggota dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ
dr. Wibowo Pandapotan Saragih
dr. Eny Ferbiani, Sp.A

. Ketua Subkomite Mutu : dr Ananditya Sukma Dewi Sp.KJ

Anggota : dr. Willy Steven, Sp.KJ
dr. Isa Multazam Noor, SpKJ(K)
dr. Suharpudianto, Sp.KJ
dr. Reny Rosnita Baasalem, MKK
dr. Givary Dymar Lazuardi

Ketua Subkomite Etik : dr. Savitri Wulandari, Sp.KJ

Anggota dr. Ismoyowati Putri Utami, Sp.KJ
dr. Vicky Victorine Persia Wardenaar
dr. Budi Yuwono, Sp.PD

5
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas
Kegiatan Komite Medik di rumah sakit dapat berjalan dengan optimal bila didukung
dengan sarana dan prasarana yang cukup memadai.

a. Ruang Pertemuan
0 Meja dan Kursi
0 Audio visual
0 Telepon
0 Whiteboard
b. Kantor Ketua Komite Medis
0 Meja dan Kursi
0 Lemari Buku
0 Telepon
c. Kantor Adminstrasi Komite Medis
0 Meja dan Kursi
0 Lemari Buku
0 Komputer
0 Printer
0 Telepon
0 Map / folder file
0 Buku Panduan Pelayanan Klinis
0 Daftar Kewenangan Klinis masing-masing KSM
0 Buku-Buku Landasan Hukum
0 Pedoman / Panduan Audit Medik

6
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Berdasarkan Permenkes No 755 tentang Penyelenggaraan Komite Medik,

tugas Komite Medik adalah melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan
menegakkan disiplin profesi serta merekomendasikan tindaklanjutnya kepada
direktur rumah sakit; sedangkan direktur rumah sakit menindaklanjuti rekomendasi
komite medik dengan mengerahkan semua sumber daya agar profesionalismepara
staf medis dapat diterapkan di rumah sakit.

4.1.TUGAS KOMITE MEDIK.

Komite medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja

di rumah sakit. Komite Medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan
etika para staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.

Komite medik melaksanakan tugasnya melalui 3 hal utama yaitu :

a. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering

to the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial;

b. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah

memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite
mutu profesi melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan
(continuing professional development);
c. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga
pencabutan izin melakukan pelayanan medis (expelling from the
profession), dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi.

7
4.2. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT.

Ketua komite medik bertanggungjawab kepada direktur rumah sakit. Disatu

pihak direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya
agar komite medik dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan
profesionalisme staf medis. Dilain pihak komite medis memberikan laporan tahunan
dan laporan berkalatentang kegiatan keprofesionalan yang dilakukan kepada
direktur rumah sakit . Dengan demikian lingkup hubungan antara direktur rumah
sakit dengan komite medis adalah dalam hal-hal yang menyangkut profesionalisme
staf medis saja.

Untuk mewujudkan tata kelola klinik yang baik , direktur rumah sakit
bekerjasama dalam hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di
rumah sakit . Kerjasama tersebut dalam rekomendasi pemberian kewenangan klinis
untuk melakukan pelayanan medis dan rekomendasi pencabutannya oleh komite
medik.

Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan

aman bagi pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan
masalah keprofesian. Direktur rumah sakit bekerjasama dengan komite medis untuk
pengaturan layanan medis ( medisal staff rules and regulation ) agar pelyanan yang
professional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar rumah
sakit .

4.3. SUB KOMITE KREDENSIAL.

1. Tujuan

a. Tujuan Umum

Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf

medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel/

b. Tujuan Khusus

o Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan

akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit

8
 o Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis ( clinical privilege ) bagi
setiap staf medis yqng melakukan pelayanan medis di rumah sakit
sesuai dengan

cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium

Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia
p melakukan
o Mendapatkan
akuntabel
kewenanganbagi pelayanan
dan( clinical
pelayanan
klinis memastikan
medisdi stafsakit
diprivilege
rumah )sakit.
medis
bagi Tersusunnya
yang
sesuai
setiap professional
dengan jenis-jenis
staf medis dan
yqng
o Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan
klinis ( clinical appointment ) bagi setiap staf medisuntuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.

o Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi

rumah sakit di hadapan pasien, yayasan dan stakeholder rumah sakit
lainnya.

2. Konsep

a. Konsep Dasar

Setiap staf medis yang bekerja di rumah sakit adalah staf medis yang
benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi
profesi medis ( terdiri dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi )
dan kompetensi fisik dan mental.

Untuk menentukan kompetensi seorang staf medis maka dilakukan

proses kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing dilakukan,
yang pertama banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah
seseorang mendapat sertifikat kompetensi dari kolegium, misalnya
perkembangan ilmu; faktor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.

Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf medis akan

mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayanan medis yang
dikenal dengan istilah kewenangan klinis ( clinical privilege ).

3. Mekanisme

9
 Mekanisme kredensial adalah tanggungjawab komite medik yang
dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan
dengan semangat keterbukan, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan
terdokumentasi.

Dalam melakukan kredensial, sub komite kredensial melakukan

serangkaian kegiatan termasuk didalamnya adalah :

Menyiapkan instrument yng dibutuhkan meliputi :

o Kebijakan Rumah Sakit tentang Kredensial dan Kewenangana

Klinis o Pedoman Penilaian Komptetensi Klinis
o Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi
medis o Daftar Mitra bestari
o Buku putih ( white paper) untuk setiap pelayanan medis
o Formulir-formulir yang dibutuhkan

0 Menyusun tim mitra bestari

0 Melakukan penilaian kompetensi sorang staf medis yang meminta

kewenangan klinis tertentu.
0 Menerbitkan rekomendasi kepada direktur tentang lingkup kewenangan
klinis seoang staf medis.

4. Keanggotaan
Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota , yang ditetapkan
dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.

5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis

10
 a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur
rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapai bahan-bahan pendukung
(mis : bukti sertifikat).

b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaiakn oleh direktur

kepada komite medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.
6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).
7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia
ad hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan,
bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.

8. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :

0 Kompetensi
0 Kognitif
0 Afektif
0 Psikomotor
0 Kompetensi fisik.
0 Kompetensi mental / perilaku
0 Perilaku Etis ( etichal standing )

9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan

praktik

10. Daftar rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ) diperoleh

dengan cara :
0 Menyusun daftar keweangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap kelompok staf medis.
0 Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan dafar
rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege )
0 Mengkaji ulang daftar trincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodic

11
11. Rekomendasi pemberian kewenangan kloinis dilakukan oleh komite medis
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial
12. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis ( clinical appointment ), dengan rekomendasi berupa :
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri

13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada komite medis melalui direktur rumah sakit. Selanjutnya
komite medis menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui
mekanisme pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis :
0 Pendidikan
0 Perizinan (lisensi)
0 Kegaiatn menjaga mutu profesi (mis : Menjadi anggota organisasi profesi)
0 Kualifikasi personal :
Riwayat disiplin dan etik profesi
Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
Keadaan sehat jasmanai dan mental
Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
0 Pengalaman di bidang keprofesian
0 Riwayat tempat praktek terdahulu
0 Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi

15. Berakhirnya kewenangan klinis , bila surat penugasan klinis (clinical

appointment) habis masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial

12
 16. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan
klinis dilakukan dengan pertimbangan :
0 Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
0 Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena incompetensi atau
0 Ada tindakan disiplin dari Komite medik

Alur Kredensial Calon Anggota KSM RS Jiwa Soeharto Heerdjan Jakarta

4.4. SUB KOMITE MUTU PROFESI.

1. Tujuan

13
 Tujuan Umum
Menjaga mutu profesi medis semua staf medis yang bekerja di rumah sakit

2. Tujuan Khusus

a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh

staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
c. Mencegah terjadinya kjadian yang tidak diharapkan
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan,
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus

3. Konsep

Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian

mutu profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning report, kasus sulit,
ronde ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal reading. Tindak lanjut
terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas pendidikan
berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.

4. Keanggotaan.

Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis

yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota , yang
ditetapkan dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.

5. Mekanisme Kerja

a. Audit Medis

14
 Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan
seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian
dengan dugaan kelalaian seorang staf medis , mekamisme yang digunakan
adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.

Audit medis dilakukan degan mengedepankan respek terhadap semua staf

medis ( no blaming culture ), dengan cara tidak menyebutkan nama ( no
naming ), dan tidak mempermalukan ( no shaming ).

Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara
sistemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance, dan asesmen terhadap pelayan medik di rumah sakit.

Secara umum , pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran penting,
yaitu :

0 Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-

masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit
0 Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetesi yang
dimiliki
0 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis
0 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan
/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medik.

Audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan terus
menerus seperti tercantum dibawah ini:

15
Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medis
dilaksanakan sebagai berikut :

(i) Pemilihan topic yang akan dilakukan audit

(ii) Penetapan standard an criteria

(iii) Penetapan jumlah kasus /sampel yang akan diaudit

(iv) Membandingkan standar / kriteriadengan pelaksanaan pelayanan

(v) Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar criteria

(vi) Menerapkan perbaikan

(vii) Rencana reaudit

6. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis .

(1) Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan – pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing – masing kelompok staf medis dengan
pengaturan – pengaturan waktu yang disesuaikan.

16
a. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut
antara lain meliputi kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian
(death case), kasus sulit, maupun kasus langka.

b. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan

daftar hadir
c. peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin
profesi

d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari subkomite

mutu profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite
mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai
narasumber dan peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menetukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi pertahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang
dapat diikuti oleh masing – masing staf medis setiap tahun dan tidak
mengurangi hari cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan
staf medis sebagai asupan kepada direksi

(2) Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis ybng

Membutuhkan.
a. Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.

b. Komite medis berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit

untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk
proses pendampingan (proctoring) tersebut

17
4.5. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI.

1. Tujuan.

Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis di rumah sakit
dibentuk dengan tujuan :

a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan
klinis (clinical care)

b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah

sakit.

2. Konsep

a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit

harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja
professional yang baik, sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi
yang baik. Dengan kinerja professional yang baik tersebut pasien akan
memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.

b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan

melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan
upaya pendisiplinan berperilaku professional staf medis di lingkungan
rumah sakit.

c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam

pengmbilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja
yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis tersebut.

d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit

merupakan upaya pendiplinan oleh komite medis terhadap staf medis di
rumah sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan ini

18
 tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan
disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis
di organisasi profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika
medis di organisasi profesi, maupun penegakan hokum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :

1. Peraturan internal rumah sakit

2. Peraturan internal staf medis
3. Etik rumah sakit
4. Norma etika medis dan norma – norma bioetika

g . Tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis

antara lain:
o Pedoman pelyanan kedokteran di rumah sakit
o Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit

o Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.

o Pedoman syarat – syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis
(white paper) di rumah sakit.
o Kode etik kedokteran Indonesia.
o Pedoman perilaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik).
o Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia.
o Pedoman pelayanan medis/klinik
o Standar prosedur operasional asuhan medis

3. Keanggotaan

Sub Komite Etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang –
kurangnya 3(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical

19
 appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin profesi sekurang –
kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggungjawab kepada ketua komite medis.

4. Mekanisme Kerja.

Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh

mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan
komite medis. Selain itu kepala/direktur rumah sakit bertnaggungjawab atas
tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat
terselenggara. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang
dibentuk oleh ketua subkomite etika dan disiplinprofesi. Panel terdiri dari 3(tiga)
orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut

1. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa.
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah
sakit, baik atas permintaan komite medis dengan persetujuan
kepal/direktur rumah sakit atau kepala/direktur rumah sakit terlapor.

Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit
mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi
komite medis.

5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional.

Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional

adalah sebagai berikut :

6. Sumber Laporan

a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :

o Manajemen rumah sakit.
o Staf medis lain
o Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan

20
 o Pasien atau keluarga pasien

b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari :

o Hasil konferensi kematian

o Hasil konferensi klinis

7. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi

Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal hal yang menyangkut, ataran
lain.
1. Kompetensi klinis
2. Penatalaksanaan kasus medis
3. Pelanggaran obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
4. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
8. Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh petugas secretariat komite medis
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifar
tertutup dn pengambilan keputusannya bersift rahasia.

9. Keputusan.

a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit.

b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang

bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti
baru kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk

21
 panel baru. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah
sakit melalui komite medis.

10. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional.

Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh

subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa :

a. Peringatan tertulis

b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)

c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.

11. Pelaksanaan Keputusan

Keputusan subkomite etika dan disiplin profesibtentang pemberian tindakan

disiplin profesibdiserahkan kepada kepala/direktur rumah sakit oleh ketua komite
medis sebagai rekomendasi, selanjutnya kepala/direktur rumah sakit melakukan
eksekusi

12. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran

Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan

profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme
kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, symposium,
lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit
pendidikan dan latihan, komite medis, dan sebagainya.

13. Pertimbangan Keputusan Etis.

14. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis.
Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus

22
dengan mengikutsertakan pihak – pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

BAGIAN STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIS

DIREKTUR

Komite medis

Sekretaris

Sub Komite Kredensial Subkomite Subkomite Etik dan

Peningkatan Mutu Disiplin Profesi
Profesi

23
 BAB V
LOGISTIK

Pengadaan logistik untuk kebutuhan komite Medis didanai dengan anggaran

rumah sakit. Personalia komite medik berhak memperoleh insentif sesuai dengan
kemampuan keuangan rumah sakit. Persediaan peralatan saat ini :

PERSEDIAAN JUMLAH
NO
BARANG BARANG
ATK

1 Kertas HVS 1 rim

2 Bolpoint 3
3 Tinta komputer 1
4 Isi Cutter Besar 1
5 Isi Cutter Kecil 1
6 Klip Besar 1
7 Klip Kecil 2
8 Spidol Whiteboard 2
9 Isolasi 1

RUMAH TANGGA

1 Tissue gulung 2
Sabun cair cuci
2 tangan
refiil 1
3 Keset 1
4 Tempat sampah 2

24
 BAB VI

PENGENDALIAN MUTU

Upaya memelihara mutu profesi medis adalah :

 Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh

staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan profesional;
 Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan emelihara kompetensi (maintaining competence) dan
kewenangan klinis (clinical previlege);
 Menvegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (medical mishaps);
 Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practice evaluation) (Permenkes 755 tahun
2013 tentang Komite Medik)
 Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan,
kasus kematian (death case), audit medis, journal reading
 Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short
course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan

25
 BAB VII
PENUTUP

Tata kelola klinis yang baik dan hasil akhir keselamatan pasien merupakan
tujuan dari dibentuknya komite medik rumah sakit. Oleh karena itu dengan
dibentuknya Pedoman Pelayanan Komite Medik ini, maka diharapkan
penyelenggaraan komite medis di RS Jiwa Dr Soeharto Heerdjan Jakarta akan
berjalan dengan baik sesuai harapan..

26