CONTOH

KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE

GEDUNG DAN BANGUNAN

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Sasaran Program :
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
masyarakat

Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
2. nasional
Kegiatan : Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : Gedung prioritas
dan Bangunan
Indikator Keluaran (Output) Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Volume Keluaran (output) : ................
Satuan Ukur Keluaran (output) : M2
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
4. Badan Layanan
Peraturan Umum;
Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
5. Tata Kerja Menteri
Peraturan RS JiwaKeuangan
dr.Soeharto
RI Heerdjan
Nomor 94Jakarta;
Tahun 2013 tentang Petunjuk
6. Penyusunan Dan Penelaahan
Peraturan Presiden Rencana
RI Nomor 16 Tahun Kerja
2018 Dan Anggaran
tentang Kementerian
Pengadaan Barang/ Jasa
2.    Gambaran Umum : Pemerintah;
     ………………………………………………………………………………………….(1)
B Penerima manfaat : ………………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
………………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan ………………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : ………………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : ………………………………………………………………………………………….(6)
(…………………………………………………………………………………Rupiah )

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………….............(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
ALAT KESEHATAN

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Sasaran Program : Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : Dukungan nasional
Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan
Meningkatnya Pelayanan
dukunganKesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan kesehatan
Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Alat Kesehatan
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Alat Kesehatan
Volume Keluaran (output) : ................
Satuan Ukur Keluaran (output) : Unit
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
4. Badan Layanan
Peraturan Umum;
Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
5. Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto
Peraturan Menteri Keuangan RI Heerdjan
Nomor 94Jakarta;
Tahun 2013 tentang Petunjuk
6. Penyusunan
Peraturan Dan Penelaahan
Presiden Rencana
RI Nomor 16 Tahun Kerja
2018 Dan Anggaran
tentang Kementerian
Pengadaan Barang/ Jasa
2.    Gambaran Umum : Pemerintah;
     …………………………………………………………………………………….(1)
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
REMUNERASI

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Gaji dan Tunjangan
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Biaya Remunerasi
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
2.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa
Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
     …………………………………………………………………………………….(1)
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
BAHAN MAKANAN PASIEN KELAS VIP, I, II, III, DAN DAYCARE

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukunganKesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : Bahanprioritas
Makanan Pasien Kelas VIP, I, II, III, dan Daycare
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Bahan Makanan Pasien Kelas VIP, I, II, III, dan Daycare
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
SNACK ETPT I DAN II

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukunganKesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : Snackprioritas
ETPT I dan II
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Snack ETPT I dan II
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukunganKesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : Bahanprioritas
Medis Habis Pakai
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Bahan Medis Habis Pakai
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
REAGENSIA

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Reagensia
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Reagensia
Volume Keluaran (output) : 1 Paket
Satuan Ukur Keluaran (output) : Paket
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PELAYANAN PASIEN DAN PENGADAAN DARAH

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Pelayanan Pasien dan Pengadaan Darah
Indikator Keluaran (Output) Terlaksananya Pelayanan Pasien dan Pengadaan Darah
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
LATIHAN KERJA, TERAPI PASIEN/REHABILITASI PSIKOSOSIAL

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Latihan Kerja, Terapi Pasien / Rehabilitasi Psikososial
Indikator Keluaran (Output) Terlaksananya Latihan Kerja, Terapi Pasien / Rehabilitasi Psikososial
Volume Keluaran (output) : 12 Bulan
Satuan Ukur Keluaran (output) : Bulan
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
LINEN PASIEN DAN RUMAH SAKIT

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritasdan Rumah Sakit
Linen Pasien
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Linen Pasien dan Rumah Sakit
Volume Keluaran (output) : 1 Paket
Satuan Ukur Keluaran (output) : Paket
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
LINEN PASIEN DAN RUMAH SAKIT

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Obat-Obatan
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Obat-Obatan
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
LINEN PASIEN DAN RUMAH SAKIT

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Cetakan
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Cetakan
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
BAHAN KOMPUTER
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Bahan Komputer
Tersedianya Bahan Komputer
: ................
: Paket
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
ALAT TEKHNIK
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Alat Tekhnik
Tersedianya Alat Tekhnik
: ................
: Paket
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………..………………………………………
: ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………………………
……….………………………………………………
…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
BARANG RUMAH TANGGA CLEANING SERVICE

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Barang Rumah Tangga Cleaning Service
Tersedianya Barang Rumah Tangga Cleaning Service
: ................
: Paket
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
RVICE
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

Service
ga Cleaning Service

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PROMOSI

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Promosi
Terlaksananya Promosi
: ................
: Kegiatan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
GAS ELPIJI

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Gas Elpiji
Tersedianya Gas Elpiji
: ................
: Bullan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
FOTO COPY

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Foto Copy
Tersedianya Biaya Foto Copy
: ................
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
MAKAN RAPAT

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Makan rapat
Tersedianya Biaya Makan Rapat
: ................
: Orang Kegiatan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
SNACK RAPAT

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Snack Rapat
Tersedianya Biaya Snack Rapat
: ................
: Orang Kegiatan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
BARANG INVENTARIS DIBAWAH NILAI KAPITALISASI

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Barang Inventaris Dibawah Nilai Kapitalisasi
Tersedianya Barang Inventaris di Bawah Nilai Kapitalisasi
: ................
: UNIT
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
TALISASI
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

apitalisasi
Bawah Nilai Kapitalisasi

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
JASA HONORER

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Jasa Honorer
Tersedianya Biaya Jasa Honorer
: ................
: Orang Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
LEMBUR HONORER

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Lembur Honorer
Tersedianya Biaya Lembur Honorer
: ................
: Orang Jam
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

er

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
KONSULTAN AUDIT KEUANGAN

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Konsultan Audit Keuangan
Terlaksanaya Konsultan Audit Keuangan
: ................
: Kegiatan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

angan

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
KONSULTAN AUDIT KINERJA

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Konsultan Audit Kinerja
Terlaksanaya Konsultan Audit Kinerja
: ................
: Kegiatan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

erja

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
KESLING

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Kesling
Terlaksanaya Kegiatan Pemeliharaan Kesling
: ................
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

aan Kesling

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PERJALANAN DINAS

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Perjalanan Dinas
Tersedianya Biayia Perjalanan Dinas
: ................
: Orang Kegiatan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

as

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
KESWAMAS

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Keswamas
Terlaksananya Kegiatannya Keswamas
: ................
: Kegiatan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

amas

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
AKREDITASI

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Akreditasi
Terlaksananya Kegiatannya Akreditasi
: ................
: Kegiatan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

itasi

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
KESWA ANAK DAN REMAJA

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

Indikator Kinerja Kegiatan :

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Keswa Anak dan Remaja
Terlaksananya Kegiatannya di Keswa Anak dan Remaja
: ................
: Kegiatan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

swa Anak dan Remaja

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
KONSUMSI DINAS LIBUR LEBARAN DAN NATAL

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
Unit Eselon I / II :
Heerdjan

Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk

Sasaran Program :
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
Indikator Kinerja Program :
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan

Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La

Kegiatan :
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
Sasaran Kegiatan :
pada program pelayanan kesehatan
Indikator Kinerja Kegiatan : 1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras

2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga

Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
kriteria prioritas
: Konsumsi Dinas Libur Lebaran dan Natal
Tersedinya Konsumsi Dinas Libur Lebaran dan Natal
: ................
: Orang Hari
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke

2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe

Negara;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan

Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200

Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee

5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20

Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
 2.        Gambaran Umum : ……………………………..………………………………………
B Penerima manfaat : ……………………………………………….……………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : …………………………………………………………….………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ………………………………………………………………….…

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : …………………………………………….………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………..………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
NATAL
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6

anaan Tugas Teknis Lainnya pada

7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

n Natal
Lebaran dan Natal

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
…………………………………………………………
……….………………………………………………

…………………….…………………………………
………………………….……………………………

BULAN
8 9 10 11 12

…….…………………………………………………
……..………………………...………………………
………………………………………..…………………

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

…………………………….............(8)
NIP………………………………(9)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicapai

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

Diisi dengan komponen/tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesua

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

u (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

sesuai dengan RAB terlampir

biaya penunjang
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PENGELOLAAN KEGIATAN BLU

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Kegiatan
Indikator Keluaran (Output) Terlaksananya Kegiatan BLU
Volume Keluaran (output) : 12 Bulan
Satuan Ukur Keluaran (output) : Bulan
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PENGELOLAAN KEGIATAN BLU

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Surat Kabar
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Surat Kabar
Volume Keluaran (output) : 12 Bulan
Satuan Ukur Keluaran (output) : Bulan
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
LANGGANAN INTERNET

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukungan Kesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Langganan Internet
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Biaya Langganan Internet
Volume Keluaran (output) : 12 Bulan
Satuan Ukur Keluaran (output) : Bulan
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
SOLAR GENSET

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Solar Genset
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Biaya Solar Genset
Volume Keluaran (output) : 12 Bulan
Satuan Ukur Keluaran (output) : Bulan
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PENINGKATAN KAPASITAS PEGAWAI

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukunganKesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritasKapasitas Pegawai
Peningkatan
Indikator Keluaran (Output) Terlaksananya Peningkaan Kapasitas Pegawai
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PENGHAPUSAN BARANG DAN JASA

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukunganKesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas Barang dan Jasa
Penghapusan
Indikator Keluaran (Output) Terlaksananya Penghapusan Barang dan Jasa
Volume Keluaran (output) : 1 Kegiatan
Satuan Ukur Keluaran (output) : Kegiatan
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PAKAIAN DINAS PEGAWAI/PERAWAT/DOKTER

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Pakaian Dinas Pegawai/Perawat/Dokter
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Pakaian Dinas Pegawai/Perawat/Dokter
Volume Keluaran (output) : 1 Kegiatan
Satuan Ukur Keluaran (output) : Stel
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PAKAIAN OLAHRAGA PEGAWAI/PERAWAT/DOKTER

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Pakaian Olahraga Pegawai/Perawat/Dokter
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Pakaian Olahraga Pegawai/Perawat/Dokter
Volume Keluaran (output) : 1 Kegiatan
Satuan Ukur Keluaran (output) : Stel
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
INVENTARIS

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Inventaris
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Inventaris
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
BARANG PENGOLAH DATA

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : Barangprioritas
Pengolah Data (Komputer, Laptop, Printer, Scanner)
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Barang Pengolah Data (Komputer, Laptop, Printer, Scanner)
Volume Keluaran (output) : 1 Paket
Satuan Ukur Keluaran (output) : Paket
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PROGRAM APLIKASI

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Program Aplikasi
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Program Aplikasi untuk menunjang pekerjaan
Volume Keluaran (output) : 1 Paket
Satuan Ukur Keluaran (output) : Paket
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
GAJI DAN TUNJANGAN

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Gaji dan Tunjangan
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Gaji dan Tunjangan Pegawai
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PENAMBAH DAYA TAHAN TUBUH

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Penambah Daya Tahan Tubuh
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Penambah Daya Tahan Tubuh untuk Pegawai
Volume Keluaran (output) : 1 Paket
Satuan Ukur Keluaran (output) : Paket
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
HONOR OPERASIONAL SATUAN KERJA

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukunganKesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : Honorprioritas
Operasional Satuan Kerja
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Honor Operasional Satuan Kerja
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
ALAT TULIS KANTOR

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Alat Tulis Kantor
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Alat Tulis Kantor
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
BARANG RUMAH TANGGA/KELONTONG

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : Barangprioritas
Rumah Tangga/Kelontong
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Barang Rumah Tangga/Kelontong
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
LANGGANAN LISTRIK

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukungan Kesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Langganan Listrik
Indikator Keluaran (Output) Terlaksananya Langganan Listrik
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
LANGGANAN TELEPON

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Langganan Telepon
Indikator Keluaran (Output) Terlaksananya Langganan Telepon
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
LANGGANAN AIR

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya Kesehatan
dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Langganan Air
Indikator Keluaran (Output) Terlaksananya Langgaran Air
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
OUT SOURCING SECURITY

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukunganKesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Outsourcing Security
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Biaya Outsourcing Security
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
OUTSOURCING CLEANING SERVICE

Kementerian Negara : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I / II : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Program : Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi
Sasaran Program :
masyarakat
Indikator Kinerja Program : 1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi
2. akreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi
Kegiatan : nasional
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program
Sasaran Kegiatan : Pembinaan Pelayanan
Meningkatnya dukunganKesehatan
manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada
Indikator Kinerja Kegiatan : program
1.  pelayanan
Presentase kesehatandan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
monitoring
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria
Keluaran (Output) : prioritas
Outsourcing Cleaning Service
Indikator Keluaran (Output) Tersedianya Biaya Outsourcing Cleaning Service
Volume Keluaran (output) : 1 Tahun
Satuan Ukur Keluaran (output) : Tahun
A Latar Belakang
1.    Dasar Hukum : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
     2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang Petunjuk
Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran Kementerian
Negara/ Lembaga;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa

Pemerintah;
2.    Gambaran Umum :
…………………………………………………………………………………….(1)
    
B Penerima manfaat : …………………………………………………………………………………….(2)
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………………….(3)
2.    Tahapan dan Waktu :
Pelaksanaan …………………………………………………………………………………….(4)

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian : …………………………………………………………………………………….(5)

E Keluaran
Biaya Yang Diperlukan : …………………………………………………………………………………….(6)

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag .................... (7)

………………………………………... …………………………………...(8)
NIP…………………………………… NIP………………………………(9)
 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN OPERASIONAL KENDARAAN DINAS PEJABAT ESELON I
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Operasional Kendaraan Dinas Pejabat
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Operasional Kendar
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
S PEJABAT ESELON II
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

ndaraan Dinas Pejabat Eselon II

dan Operasional Kendaraan Dinas Pejabat Eselon II

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN OPERASIONAL KENDARAAN RODA 4
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Operasional Kendaraan Roda 4
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Operasional Kendar
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
AAN RODA 4
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

ndaraan Roda 4
dan Operasional Kendaraan Roda 4

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN OPERASIONAL KENDARAAN RODA 2
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Operasional Kendaraan Roda 2
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Operasional Kendar
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
AAN RODA 2
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

ndaraan Roda 2
dan Operasional Kendaraan Roda 2

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN OPERASIONAL ALAT MEDIS DAN KALIBRASI
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Operasional Alat Medis dan Kalibrasi
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Operasional Alat Me
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
DAN KALIBRASI
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

at Medis dan Kalibrasi

dan Operasional Alat Medis dan Kalibrasi

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN OPERASIONAL ALAT NON MEDIS
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Operasional Alat Non Medis
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Operasional Alat No
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
ON MEDIS
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

at Non Medis
dan Operasional Alat Non Medis

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN OPERASIONAL ALAT LISTRIK
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Operasional Alat Listrik
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Operasional Alat Lis
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
LISTRIK
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

at Listrik
dan Operasional Alat Listrik

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN JARINGAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKI
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Perbaikan Jaringan Sistem Informasi R
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Perbaikan Jaringan
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
ORMASI RUMAH SAKIT
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

gan Sistem Informasi Rumah Sakit

dan Perbaikan Jaringan Sistem Informasi Rumah Sakit

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN JARINGAN AIR BERSIH
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Perbaikan Jaringan Air Bersih
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Perbaikan Jaringan
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
AIR BERSIH
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

gan Air Bersih

dan Perbaikan Jaringan Air Bersih

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN JARINGAN AIR KOTOR
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Perbaikan Jaringan Air Kotor
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Perbaikan Jaringan
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
AIR KOTOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

gan Air Kotor

dan Perbaikan Jaringan Air Kotor

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir

 KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE
PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN JARINGAN LAN
Kementerian Negara
Unit Eselon I / II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
Indikator Keluaran (Output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
A Latar Belakang
1.        Dasar Hukum
2.        Gambaran Umum
B Penerima manfaat
: Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan/Rumah Sakit Jiw
:
Heerdjan
: Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujuk
:
berkualitas bagi masyarakat
1. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesm
:
2. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yan
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis La
:
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tug
:
pada program pelayanan kesehatan
1.  Presentase monitoring dan evaluasi yang terintegras
:
2.  Persentase satker yang mendapatkan alokasi angga
kriteria prioritas
: Pemeliharaan dan Perbaikan Jaringan LAN
Tersedianya Biaya Pemeliharaan dan Perbaikan Jaringan
: 12
: Bulan
: 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Ke
2. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pe
Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentan
Keuangan Badan Layanan Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 252 Tahun 200
Organisasi dan Tata Kerja RS Jiwa dr.Soeharto Hee
5. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 94 Tahun 20
Petunjuk Penyusunan Dan Penelaahan Rencana Ke
Kementerian Negara/ Lembaga;
6. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentan
Barang/ Jasa Pemerintah;
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
C Strategi Pencapaian Keluaran :
1.    Metode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tahapan dan Waktu
2.   
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1.    ……..
2.    …….

D Kurun Waktu Pencapaian Keluaran : ………………………………………...…………………………

E Biaya Yang Diperlukan : ……………………………………………………………………
(……………………………………………………………………

Mengetahui Penanggung Jawab

Direktur .............................(10) Ka. Instalasi/Ka.Bag

………………………………………... ………………………
NIP…………………………………… NIP…………………
ERENCE PETUNJUK PENGISIAN KA
AN LAN
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, hara

1
sehatan/Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto
2

esehatan 3

sehatan dasar dan rujukan yang

4

miliki minimal 1 puskesmas yang t 5

iliki minimal 1 RSUD yang tersert 6
anaan Tugas Teknis Lainnya pada
7
esehatan
en dan pelaksanaan tugas teknis lainnya
8
an
evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif
9

ndapatkan alokasi anggaran sesuai dengan

10

dan Perbaikan Jaringan LAN

Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

or 74 Tahun 2012 tentang Pengelolaan

Umum;

n Nomor 252 Tahun 2008 tentang

S Jiwa dr.Soeharto Heerdjan Jakarta;

n RI Nomor 94 Tahun 2013 tentang

Penelaahan Rencana Kerja Dan Anggaran
aga;
or 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

BULAN
8 9 10 11 12

..……………………………………………………
…………………………………………………...…
………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Ka. Instalasi/Ka.Bag ...........

…………………………….........
NIP……………………………
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
(Harap format yang sudah ada jangan diubah, harap isi yang diberi titik-titik saja)

Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) Kegiatan dan volumenya yang akan dilaksanakan dan dicap

Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L

Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola

akan dalam pencapaian keluaran kegiatan, termasuk jadwal waktu (time table) pelaksanaan dan keterangan sifat komponen /ta

Diisi dengan kurun waktu pencapaian pelaksanaan

Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan

Diisi dengan jabatan penanggungjawab kegiatan

Diisi dengan nama penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan NIP penanggung jawab kegiatan

Diisi dengan Jabatan Direktur terkait kegiatan

en /tahapan tersebut termasuk biaya utama atau biaya penunjang

ngan RAB terlampir