RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

AZALIA
Jl. Empun Bayak, Bale Atu – Bener Meriah
24581
Hp. 0822 6215 4630, Email :
rsia.azalia@gmail

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AZALIA

NOMOR : /SK/DIR/RSIAAZALIA/XI/2019
TENTANG
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAF BY LAWS)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AZALIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN AZALIA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang

baik (clinical governance) perlu adanya peraturan internal
Staf Medis (Medical Staf By Laws) untuk mengatur
penyelenggaraan profesi medis dan mekanisme kerja komite
medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Azalia.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur tentang peraturan internal staf medis (medical staf
by laws) Rumah Sakit Ibu dan Anak Azalia.

1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 1691/ MENKES/
PER/ VIII/ 2011 tentang keselamatan pasien Rumah sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 34 tahun 2013
tentang akreditasi Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 46 tahun 2013
tentang registrasi kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 755 tahun 2011
tentang penyelenggaran komite medik di rumah sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008
tentang persetujuan praktik kedokteran.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008
tentang standar minimal pelayanan rumah sakit.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
AZALIA
Jl. Empun Bayak, Bale Atu – Bener Meriah
24581
Hp. 0822 6215 4630, Email :
rsia.azalia@gmail

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PERATURAN
INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAF BY LAWS) DI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AZALIA
KESATU : Pokok-pokok kebijakan tentang kebijakan peraturan internal staf
medis (medical staf by laws) tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini
KEDUA : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan di adakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bener Meriah

Pada tangggal : November 2019
RSIA AZALIA
Direktur

dr. Susi Susanti

Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
AZALIA TENTANG PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAF BY LAWS) RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
AZALIA
Nomor : /SK/DIR/RSIAAZALIA/IX/2019
Tanggal : SEPTEMBER 2019

PENDAHULUAN
Komite Medik Rumah Sakit Ibu dan Azalia merupakan perangkat rumah sakit
untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Azalia terjaga profesionalismenya. Seluruh staf medis di rumah
sakit mempunyai komitmen untuk selalu mengutamakan keselamatan pasien dalam
melakukan asuhann klinis. Komitmen ini diwujudkan melalui mekanisme kredensial
dan mekanisme peningkatan kualitas pelayanan medis lainnya.
Peraturan internal staf medis ini adalah upaya untuk memastikan agar hanya
staf medis yang kompeten sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis di rumah
sakit.
KETENTUAN UMUM
1. Staf Medis Adalah dokter (dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi
spesialis )yang bergabung dalam salah satu kelompok staf medis yang
dinamakan Staf Medis Fungsional
2. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter berdasarkan Surat
Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP)
3. Kewenangan Klinis adalah kewenangan staf medis untuk melaksanakan
pelayanan medis, pendidikan kedokteran/dokter spesialis dan penelitian sesuai
dengan kompetensi profesi dan keahliannya.
4. Penugasan klinis adalah penempatan staf medis ke kelompok staf medis (Staf
Medis Fungsional/SMF) dan Divisi sesuai kewenangan klinis yang diberikan.
5. Komite medik adalah organisasi non structural yang dibentuk oleh Direktur
dalam rangka meningkatkan profesionalisme staf medis.
6. Personalia Komite Medik terdiri dari Ketua Komite Medik, Ketua dan
Anggota Sub Komite.
TUJUAN
Tujuan peraturan internal staf medis (Medical Staf By Laws) adalah agar
komite medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical
governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan
penegakan disiplin profesi. Selain itu peraturan internal staf medis (medical staf by
laws) juga bertujuan untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group)
dalam pengambilan keputusan profesi melalui komite medik. Putusan itu dilandasi
semangat bahwa hanya staf medis yang kompeten dan berperilaku professional
sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
 KEWENANGAN KLINIS :
1. Semua pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis hanya boleh
dilakukan oleh staf medis yang telah diberi kewenangan klinis.
2. Pemberian dan perubahan kewenangan klinis staf medis ditetapkan atas
rekomendasi Komite Medik dan disahkan oleh Direktur.
3. Mekanisme sebagaimana nomor 2 diatas diatur dalam :
a. Pedoman kewenangan Klinis dari Komite Medik
b. Daftar rincian kewenangan Klinis staf Medis dari Komite Medik
4. Jenis kategori staf medis diatur sesuai dengan lingkup kewenangan yang
diberikan padanya, misalnya pengaturan kewenangan klinis sementara
(temporary clinical privilege), kewenangan klinis dalam keadaan darurat
(emergency clinical privilege), dan kewenangan klinis bersyarat (provisional
clinical privilege).
5. Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) diatur untuk pelayanan medis
tertentu dengan berpedoman pada buku putih (white paper)
6. Sub komite kredensial mengatur proses penilaian untuk merekomendasikan
pemberian kewenangan klinis untuk masing-masing sytaf medis.
7. Subkomite etika dan disiplin profesi melalui Komite Medik mengatur
prosedur tentang cara pemberian dan pengakhiran “privilege” oleh Direktur
Rumah Sakit.
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
1. Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis (Staf Medis
Fungsional) berdasarkan surat penugasan Klinis rumah sakit dari Direktur
berdasarkan rekomendasi Komite Medik
2. Perubahan penugasan klinis staf medis dapat dilakukan oleh Direktur atas
rekomendasi Komite Medik.
3. Mekanisme sebagaimana nomor 1 dan 2 diatas diatur dalam Pedoman
Kredensial dan Re-Kredensial dari Komite Medik.
KOMITE MEDIK
1. Komite Medik adalah organisasi non structural yang dibentuk oleh
Direktur.
2. Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis
secara :
a. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis
b. Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan, pendidikan dan
penelitian
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis
3. Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebut sebagai Ketua
Komite Medik dengan susunan organisasi sebagai berikut :
a. Ketua Komite Medik
 b. Sekretaris Komite Medik
c. Anggota terdiri dari (sub komite kredesial, sub komite mutu profesi
medis, sub komite etika dan disiplin profesi)
4. Pengangkatan dan pemberhentian seluruh personalia komite medik oleh
Direktur
5. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 2 diatas, komite medik
menyusun dan membuat pedoman-pedoman yang diperlukan. Pedoman
tersebut ditetapkan dan disahkan penggunanya oleh Direktur.
RAPAT
1. Mekanisme pengambilan keputusan komite medik berdasarkan
pendekatan berbasis bukti (evidence-based)
2. Keputusan sebagaimana nomor 1 tersebut diatas dilakukan melalui Rapat
Komite Medik dan Sub Komite.
SUB KOMITE KREDENSIAL
1. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medis
dengan cara melakukan kredensial dan rekredensial.
2. Sub Komite Kredensial terdiri dari ;
a. Ketua Sub Komite Kredensial
b. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 1 diatas, Sub Komite
Kredensial berpedoman kepada :
a. Pedoman Kredensial dan Rekredensial
b. Pedoman kewenangan klinis
c. Daftar rincian kewenangan klinis dokter dan dokter spesialis
d. Sub komite kredensial bertanggung jawab pada Ketua Komite Medik.
SUB KOMITE MUTU PROFESI
1. Sub Komite Mutu profesi bertugas memelihara mutu profesi staf medis dengan
cara mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis dalam bidang
pelayanan, pendidikan, dan penelitian.
2. Sub Komite Mutu Profesi terdiri dari :
a. Ketua Sub Komite Mutu Profesi
b. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 1 diatas Sub komite Mutu
profesi berpedoman pada :
a. Pedoman tata kelola klinis
b. Pedoman audit medis
c. Pedoman pendampingan profesi medis (proctoring)
d. Sub komite Mutu Profesi bartanggung jawab kepada Ketua Komite
Medik.
 SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
1. Sub Komite Etikan dan Disiplin Profesi menjaga etika, disiplin, dan perilaku
staf medis dengan cara melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak
memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinis serta membina staf medis.
2. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi terdiri dari :
a. Ketua Sub Komite Kredensial
b. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 1 diatas Sub Komite Etika dan
Disiplin Profesi berpedoman pada :
a. Pedoman pembinaan etika dan disiplin profesi medis
b. Pedoman penanganan dugaan pelanggaran etika dan disiplin
profesi medis
4. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertanggung jawab kepada ketua komite
medic
5. Upaya pendisiplinan staf medis yang dilakukan oleh sub komite disiplin profesi
dilakukan melalui :
a. Peringatan tertulis sampai penangguhan kewenangan klinis staf
medis yang nilai melanggar disiplin profesi, baik seluruhnya
maupun sebagian.
b. Dengan ditangguhkannya kewenangan klinis maka staf medis
tersebut tidak diperkenankan melakukan pelayanan medis di rumah
sakit
c. Perubahan kewenangan klinis akibat tindakan disiplin profesi
tersebut di atas ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah
Sakit atas rekomendasi Komite Medik.
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
1. Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai dengan kewenangan klinis
dan penugasan klinis masing-masing dalam tata kelola klinis (Clinical
Governance) rumah sakit dan kelompok staf medis fungsional (SMF).
2. Tata kelola rumah sakit adalah system penjaminan mutu layanan di rumah sakit.
3. Tata kelola klinis rumah sakit disusun oleh bidang pelayanan, ditetapkan serta
disahkan penerapannya oleh Direktur.
4. Tata kelola klinis staf medis fungsional ditetapkan dan disahkan penerapannya
oleh Direktur.
5. Pelaksanaan tata kelola klinis rumah sakit sebagaimana nomor 3 dan tata kelola
klinis SMF sebagaimana nomor 4 diatas untuk staf medis diatur lebih lanjut
dalam bentuk “Medical Staff Rules and Regulation.”
6. Medical staff rules and regulation disusun oleh kepala bidang pelayanan
bersama kepala seksi pelayanan medis dan para staf medis fungsional, ditetapkan
dan disahkan oleh Direktur.
7. Untuk melaksanakan tata kelola klinis diperlukan aturan-aturan profesi bagi staf
medis (medical staff rules regulation) secara tersendiri diluar Medical staff by
laws. Aturan profesi tersebut antara lain :
a. Pemberian pelayanan medis dengan standard profesi, standar
pelayanan, dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis
pasien.
b. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada
dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis lain
dengan disiplin yang sesuai.
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF
MEDIS
Peraturan internal medis ini dapat dilakukan review dan perubahan bilamana :
1. Adanya perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Peraturan Internal
Korporasi Rumah Sakit, Peraturan Internal Staf Medis ataupun
peraturan/perundangan lainnya yang menyangkut profesi medis.
2. Kebijakan baru lain mengenai status rumah sakit.
KETENTUAN PENUTUP
1. Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf medis ini berlaku
sejak tanggal ditetapkan.
2. Semua peraturan Rumah Sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medis ini
dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan
internal Rumah Sakit/Peraturan Internal Staf Medis.

Ditetapkan di : Bener Meriah

Pada tangggal : November 2019
RSIA AZALIA
Direktur

dr. Susi Susanti