PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Komite Medik merupakan organisasi nonstruktural yang dibentuk di Rumah Sakit
oleh Kepala Rumah Sakit, tapi bukan merupakan wadah perwakilan staf medis,
seperti yang tertuang dalam Permenkes No 755 tahun 2011.
Komite Medis adalah perangkat RS untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.

B. TUJUAN
Panduan Pelayanan Komite Medis dibuat untuk mengatur tata kelola klinik yang
baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medis dirumah sakit dalam
rangka peningkatan profesionalisme staf medis.

C. RUANG LINGKUP
Komite Medik Rumah Sakit Bhayangkara Nganjuk adalah organisasi nonstructural
yang memiliki tanggungjawab menjaga pelayanan medis di Rumah Sakit berjalan
dengan baik, bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien dengan cara menjaga
dokter yang berpraktek di Rumah Sakit memiliki kompetensi yang baik, menjaga
mutu dan memiliki etika dan disiplin yang baik. Jadi ruang lingkup pelayanan Komite
medis dapat diringkas hanya menjadi 3 hal yaitu kredensial dokter, menjaga mutu
profesi dokter dan menjaga etik dan disiplin dokter.

D. BATASAN OPERASIONAL
Komite Medis tidak menjadi wadah perwakilan staf medis, sehingga tidak
mengatur atau menjadi saluran aspirasi staf medis dari segi administrasi dan
kepegawaian.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
 3. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik RS.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang Registrasi
dan Perijinan Praktek.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Komite Medik dibentuk oleh Kepala Rumah Sakit, dengan struktur organisasi atau
ketenagaan terdiri dari:
1. Ketua Komite Medik
2. Sekretaris Komite Medik
3. Ketua Subkomite Kredensial dan anggota

4. Ketua SubkomitePeningkatan Mutu Profesi dan anggota

 5. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dan anggota

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
NAMAJABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI KEBUTUHAN

Ketua Komite Medis Dokter Spesialis - 1

Dokter Umum/Gigi/
Sekretaris Komite Medis 1
-

Ketua SubKomite Dokter Umum/Gigi/ Pelatihan

1
Kredensial Spesialis Kredensial

Ketua SubKomite Mutu Dokter Umum/Gigi/ Pelatihan Mutu

1
Profesi Spesialis Dan Audit Medik

Ketua Sub Komite Etika Dokter Umum/Gigi/

1
dan Disiplin Profesi Spesialis -

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Nganjuk Nomor SPRIN/
/IV/2015, maka ketenagaan di Komite Medis adalah :
1. Ketua Komite Medis : dr. YUSWAR N., Sp.B
2. Wakil ketua komite medi s : dr.ANDITYO S., Sp.An
3. Sekretaris komite medis : drg. KARTIKA PUTRI SARI
4. Ketua subkomite kredensial : dr. ANDOKO, Sp.OG
5. Ketua subkomite mutu profesi : dr. BADRUL M., Sp.PD
6. Ketua sub komite etika disiplin : dr. WIDODO TIONO, Sp.PK
 BAB III
STANDAR FASILITAS

1. Ruang Pertemuan :
a. Meja dan Kursi
b. Audio visual
c. Telepon
d. Whiteboard
2. Kantor Ketua Komite Medis :
a. Meja dan Kursi
b. Lemari Buku
c. Telepon
3. Kantor Adminstrasi Komite Medis :
 a. Meja dan Kursi
b. Lemari Buku
c. Komputer
d. Printer
e. Telepon
f. Map /folder file
g. Buku Panduan Pelayanan Klinis
h. Daftar Kewenangan Klinis masing-masing KSM
i. Whitebook masing-masing KSM
j. Buku-Buku Landasan Hukum
k. Pedoman /Panduan Audit Medik

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Berdasarkan Permenkes Nomor 755 tentang Penyelenggaraan Komite Medik,

tugas Komite Medik adalah melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan
menegakkan disiplin profesi serta merekomendasikan tindaklanjutnya kepada
Kepalarumah sakit; sedangkan Kepala rumah sakit menindak lanjuti rekomendasi
komite medik dengan mengerahkan semua sumber daya agar profesionalisme para staf
medis dapat diterapkan dirumah sakit.

A. TUGAS KOMITE MEDIK

Komite medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja
dirumah sakit. Komite Medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit, memelihara kompetensi dan
etika para staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial,rekam medis,dan sebagai nya
 dilaksanakan oleh Kepala rumah sakit melalui komite lain , dan bukan oleh komite
medik. Komite medik melaksanakan tugasnya melalui3 hal utama yaitu :
1. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to
the profession), dilakukan melalui sub komite kredensial;
2. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), dilakukan oleh sub komite mutu profesi melalui
audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional
development);
3. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui
subkomite etika dan disiplin profesi.
Dengan demikian, tugas-tugas lain diluar tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan medis bukanlah menjadi tugas komite medis, tetapi menjadi tugas Kepala
rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.

B. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT

Ketua komite medik bertanggungjawab kepada Kepala rumah sakit. Disatu pihak
Kepala rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya agar
komite medik dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan profesionalisme
staf medis. Dilain pihak komite medis memberikan laporan tahunan dan laporan
berkala tentang kegiatan keprofesionalan yang dilakukan kepada Kepala rumah
sakit. Dengan demikian lingkup hubungan antara Kepala rumah sakit dengan
komite medis adalah dalam hal-hal yang menyangkut profesionalisme staf medis
saja.
Untuk mewujudkan tata kelola klinik yang baik,Kepala rumah sakit bekerjasama
dalam hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di rumah sakit.
Kerjasama tersebut dalam rekomendasi pemberian kewenangan klinis untuk
melakukan pelayanan medis dan rekomendasi pencabutannya oleh komite medik.
Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan aman
bagi pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah
keprofesian. Kepala rumah sakit bekerja sama dengan komite medis untuk
pengaturan layanan medis (medical staff rules and regulation) agar pelyanan yang
professional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar rumah
sakit.

C. SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf
medis yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.
b. Tujuan Khusus
1) Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan
akuntabel bagi pelayanan dirumah sakit.
2) Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis dirumah sakit
sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang
ditetapkan oleh kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
3) Dasar bagi Kepala rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan
klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan
pelayanan medis dirumah sakit. Terjaganya reputasi dan kredibilitas
para staf medis dan institusi rumah sakit dihadapan pasien, yayasan
dan stake holder rumah sakit lainnya.
2. Konsep
Setiap staf medis yang bekerja dirumah sakit adalah staf medis yang benar-
benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi profesi medis
(terdiri dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi) dan kompetensi
fisik dan mental.
Untuk menentukan kompetensi seorang staf medis maka dilakukan proses
kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing dilakukan, yang
pertama banyak factor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang
mendapat sertifikat kompetensi dari kolegium, misalnya perkembangan ilmu;
factor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.
Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf medis akan
mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayanan medis yang dikenal
dengan istilah kewenangan klinis (clinical privilege).
3. Mekanisme
Mekanisme kredensial adalah tanggung jawab komite medik yang
dilaksanakan oleh sub komite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan dengan
semangat keterbukan, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
Dalam melakukan kredensial, subkomite kredensial melakukan serangkaian
kegiatan termasuk didalamnya adalah:
 a. Menyiapkan instrument yang dibutuhkan meliputi :
1) Kebijakan Rumah Sakit tentangKredensial dan Kewenangan Klinis
2) Pedoman Penilaian Kompetensi Klinis
3) Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis
4) Daftar Mitra bestari
5) Buku putih (whitepaper) untuk setiap pelayanan medis
6) Formulir-formulir yang dibutuhkan
b. Menyusun tim mitra bestari
c. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu
d. Menerbitkan rekomendasi kepada Kepala tentang lingkup kewenangan
klinis seoang staf medis.
4. Keanggotaan
Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) dirumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota, yang ditetapkan
dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Kepala
rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis
yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung (mis:bukti sertifikat).
b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaiakn oleh Kepala
kepada komite medik
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telahdiisi
oleh pemohon
6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (whitepaper).
7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia
adhoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang
disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
8. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi
1) Kognitif
2) Afektif
3) Psikomotor
b. Kompetensi fisik
 c. Kompetensi mental/perilaku
d. Perilaku etis (etichal standing)
9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik
10. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh
dengan cara :
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan
dari setiap kelompok staf medis
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan dafar
rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege)
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik
11. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medis
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial
12. Sub komite melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan
permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis (clinical
appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah /dimodifikasi
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan
kepada komite medis melalui Kepala rumah sakit. Selanjutnya komite medis
menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme
pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
a. Pendidikan
b. Perizinan (lisensi)
c. Kegaiatn menjaga mutu profesi (mis: Menjadi anggota organisasi profesi)
d. Kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi’
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
3) Keadaan sehat jasmani dan mental
4) Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
e. Pengalaman dibidang keprofesian
f. Riwayat tempat praktek terdahulu
g. Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi
15. Berakhirnya kewenangan klinis, bila surat penugasan klinis (clinical appointment)
habis masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial
 16. Pencabutan, perubahan/modifikasi dan pemberian kembali kewenangan klinis
dilakukan dengan pertimbangan
a. Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
b. Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena incompetensi atau
c. Ada tindakan disiplin dari Komite medik

D. SUB KOMITE MUTU PROFESI

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menjaga mutu profesimedis semua staf medis yang bekerja dirumah sakit
b. Tujuan Khusus
1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani
oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional
2) Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
3) Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan
4) Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan, maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
2. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning report, kasus sulit,
ronde ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
3. Keanggotaan.
Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis yang
memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) dirumah sakit tersebut dan
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya sekurang-kurangnya
terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota yang ditetapkan dan bertanggungjawab
kepada ketua komite medik.
4. Mekanisme Kerja
a. Audit Medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan
seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian
dengan dugaan kelalaian seorang staf medis, mekamisme yang digunakan
adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan degan mengedepankan respek terhadap semua staf
medis (noblaming culture), dengan cara tidak menyebutkan nama
(nonaming), dan tidak mempermalukan (no shaming).
Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
 secara sistemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan
peer-review, surveillance, dan asesmen terhadap pelayan medik dirumah
sakit.
Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran
penting, yaitu:
1) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing- masing staf medis pemberi pelayanan dirumah sakit
2) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetesi
yang dimiliki
3) Sebagai dasar bagi komite medic dalam merekomendasikan
pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis
4) Sebagai dasar bagi komite medic dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medik.
Audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan terus
menerus seperti tercantum dibawah ini:
Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medis
dilaksanakan sebagai berikut:
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
b. Penetapan standar dan kriteria
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
d. Membandingkan standar /kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
e. Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar kriteria
f. Menerapkan perbaikan
g. Rencana reaudit
5. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis.
a. Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan–pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing –masing kelompok staf medis dengan
pengaturan – pengaturan waktu yang disesuaikan.
1) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut
antara lain meliputi kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian
(deathcase), kasus sulit, maupun kasus langka.
2) Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam
penilaian disiplin profesi
3) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari
subkomite mutu profesi.
4) Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan–kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh
subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit
sebagai narasumber dan peserta aktif.
 5) Setiap kelompok staf medis wajib menetukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi
pertahun.
6) Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
7) Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan–kegiatan ilmiah yang
dapat diikuti oleh masing –masing staf medis setiap tahun dan tidak
mengurangi hari cuti tahunannya.
8) Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap
permintaan staf medis sebagai asupan kepadadireksi
b. Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis
yang membutuhkan.
1) Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
2) Komite medis berkoordinasi dengan kepala rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.

E. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Tujuan
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis dirumah sakit dibentuk
dengan tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat (unqualified) dantidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinis (clinical care)
b. Memeliharadan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis dirumah
sakit.
2. Konsep
a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit
harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja
professional yang baik, sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi
yang baik. Dengan kinerja professional yang baik tersebut pasien akan
memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya
pendisiplinan berperilaku professional staf medis dilingkungan rumah sakit.
c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam
 pengmbilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja
yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi dirumah sakit
merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medis terhadap staf medis
dirumah sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan ini
tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan
disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis
di organisasi profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika
medis di organisasi profesi, maupun penegakan hukum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :
1) Peraturan internal rumah sakit
2) Peraturan internal staf medis
3) Etik rumah sakit
4) Norma etika medis dan norma– norma bioetika
g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis
antara lain:
1) Pedoman pelayanan kedokteran dirumah sakit
2) Prosedur kerja pelayanan dirumah sakit
3) Daftar kewenangan klinis dirumah sakit.
4) Pedoman syarat–syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis
(white paper) dirumah sakit.
5) Kode etik kedokteran Indonesia.
6) Pedoman perilaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik).
7) Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku diIndonesia.
8) Pedoman pelayanan medis/klinik
9) Standar prosedur operasional asuhan medis.
3. Keanggotaan
SubKomite Etika dan disiplin profesi dirumah sakit terdiri atas sekurang–
kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis
(clinical appointment) dirumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin profesi
sekurang – kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota yang
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua komite medis.
4. Mekanisme Kerja
Kepala rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan
komite medis. Selain itu kepala rumah sakit bertanggung jawab atas
 tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat
terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk
oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri dari 3 (tiga) orang
staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa.
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah
sakit, baik atas permintaan komite medis dengan persetujuan kepala
rumah sakit atau kepala rumah sakit terlapor.
Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit. Pengikut sertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit
mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan
rekomendasi komite medis.
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional
adalah sebagai berikut:
a. Sumber Laporan
Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
1) Manajemen rumah sakit.
2) Staf medis lain
3) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
4) Pasien atau keluarga pasien
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
1) Hasil konferensi kematian
2) Hasil konferensi klinis
6. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal hal yang menyangkut, antara
lain:
a. Kompetensi klinis
b. Penatalaksanaan kasus medis
c. Pelanggaranobat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran dirumah sakit
d. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
7. Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh petugas sekretariat komite medis
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
 e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
8. Keputusan
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran dirumah sakit.
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka
yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan
bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan
membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan
kepada Kepala rumah sakit melalui komite medis.
9. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etika dan disiplin profesi dirumah sakit berupa:
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
c. Bekerja dibawahsupervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.
10. Pelaksanaan Keputusan
Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan
disiplin profesi diserahkan kepada kepala rumah sakit oleh ketua komite medis
sebagai rekomendasi selanjutnya kepala rumah sakit melakukan eksekusi.
11. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme
kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, symposium,
lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit
pendidikan dan latihan, komite medis, dan sebagainya.
12. Pertimbangan Keputusan Etis.
13. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis.
Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikut sertakan pihak–pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.
 BAB V
LOGISTIK
 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU
 Mutu komite medik dapat dilihat dari hasil kinerja staf medis yang
mengutamakan keselamatan pasien. Indikator mutu untuk komite medis RS
Bhayangkara Nganjuk adalah :
1. Angka KTD yang diakibatkan oleh staf medis
2. Kejadian pelanggaran Etik dan disiplin satf medis
Indikator-indikator ini dievaluasi tiap bulan dan dilaporkan kepada direktur serta
dibuat laporan pertanggungjawaban tahunan oleh komite medis kepada direktur.
 BAB IX
PENUTUP

Perlindungan keselamatan pasien merupakan tujuan dari dibentuknya komite

medik rumah sakit. Oleh karena itu dengan dibentuknya Pedoman Pelayanan Komite
Medik ini, maka diharapkan penyelenggaraan komite medis RSBhayangkara Nganjuk
akan berjalan dengan baik sesuai harapan dan tujuan keselamatan pasien dapat
tercapai.