PEDOMAN PELAYANAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH” LAMONGAN

TAHUN 2018

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH” LAMONGAN

Jl.Pahlawan Selatan No. 18 Telp. (0322) 322155, Fax. (0322) 318915
L A M O N G A N – 62216 KODE RS: 3512035
Email : rsia_fatimahlmg@yahoo.co.id.rsiafatimah@gmail.com
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH” LAMONGAN

No: 002/RSIA_FAT/G/KEP/VIII/2018

Tentang :
PEDOMAN PELAYANAN KOMITE MEDIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH”

LAMONGAN

Menimbang : 1. Bahwa pelayanan medis merupakan bagaian integral yang tidak

dapat dipisahkan dari upaya peningkatan mutu kesehatan secara
komprehensif kepada penderita di rumah sakit;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis yang
akurat, efektif dan efisien di RSIA “Fatimah” Lamongan perlu
adanya Pedoman Pelayanan Komite Medik;
3. Bahwa sehubungan dengan poin 1 dan 2 konsideran Menimbang
dimaksud, maka dipandang perlu Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Komite Medik dalam suatu Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Keputusan Menteri kesehatan No. 496/MENKES/SK/IV/
2005 tentang Pedoman Audit Medis
3. Keputusan Menteri kesehatan No. 631/MENKES/SK/IV/
2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri kesehatan No. 1419/MENKES/PER/X/
2005 tentang Penyelenggaraan praktik Dokter dan Dokter Gigi
5. Peraturan Menteri kesehatan No. 1438/MENKES/PER/IX/
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
6. Peraturan Menteri kesehatan No. 755/MENKES/PER/IV/
2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis di RS
7. Peraturan Menteri kesehatan No. 5025/MENKES/PER/I/
2011 tentang Registrasi dan Perijinan Praktek
8. Peraturan Menteri kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
9. Keputusan Ketua Yayasan Keluarga Fatimah Nomor :
001/YKF/SK/III/2017 Tentang Pengangkatan Dalam Jabatan
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak ”Fatimah” Lamongan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“FATIMAH” LAMONGAN TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KOMITE MEDIK
Kesatu : Memberlakukan Pedoman Pelayanan Komite Medik RSIA
“Fatimah” Lamongan, sebagaimana tersebut dalam lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Pada saat peraturan Direktur ini mulai berlaku. Peraturan Direktur
RSIA “Fatimah” nomor 003/INT.FAT-LMG/SK/II/2010 tentang
Buku Pedoman Komite Medik Di RSIA “Fatimah” Lamongan
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Kedua : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam
Keputusan ini, akan diadakan perubahan dan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan
Tanggal : 02 Agustus 2018
Direktur RSIA “Fatimah”
Lamongan

Dr. Ririn Mardiyah Hayati MM.Kes

NIK : 182 361 01

Tembusan. :
1. Wadir Umum dan Keuangan serta Wadir Pelayanan dan Penunjang;
2. Kabag/Kabid/Kasubag/Kasubid RSIA ”Fatimah” Lamongan;
3. Ketua Komite Keperawatan RSIA ”Fatimah” Lamongan;
4. Ka. Unit RSIA ”Fatimah” Lamongan;
5. Ketua Komite Medik RSIA ”Fatimah” Lamongan.
Lamp : Keputusan Direktur RSIA ”Fatimah” Lamongan
Nomor : 002/RSIA_FAT/G/KEP/VIII/2018
Tentang : Pemberlakuan Buku Pedoman Komite Medik

PEDOMAN PELAYANAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “FATIMAH” LAMONGAN

BAB I
PENDAHULUAN

I.I. LATAR BELAKANG

Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh
Direktur Rumah Sakit, tapi bukan merupakan wadah perwakilan staf medis, seperti yang tertuang
dalam Permenkes No. 755 tahun 2011.
Komite Medis adalah perangkat RS untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medis terjaga profesionalisme melalui mekanisme kredensial, penjaan mutu
profesidan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.

1.2. TUJUAN
Pedoman pelayanan Komite Medis dibuat untuk mengatur tata kelola klinis yang baik
agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur
penyelenggaraan Komite Medis dirumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf
medis.

1.3. RUANG LINGKUP

Komite Medis RSIA ”Fatimah” Lamongan adalah organisasi non struktural yang
memiliki tanggung jawab menjaga pelayanan medis di RS berjalan dengann baik, bermutu dan
mengutamakan keselamtan pasien dengan cara menjaga dokter yang berpraktek di RS memiliki
kompetensi yang baik, menjaga mutu dan memiliki etika dan disiplin yang baik. Jadi ruang
lingkup pelayanan komite medis dapat diringkas hanya menjadi 3 hal yaitu kredensial dokter,
menjaga mutu profesi dokter dan menjaga etik dan disiplin dokter.

1.4. BATASAN OPERASIONAL

Komite Medis tidak menjadi wadah perwakilan staf medis, sehingga tidak mengatur atau
menjadi saluran aspirasi staf medis dari segi administrasi dan kepegawaian.

1.5. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri kesehatan No. 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis
5. Keputusan Menteri kesehatan No. 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal
Staf Medis di Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri kesehatan No. 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang Penyelenggaraan
praktik Dokter dan Dokter Gigi
7. Peraturan Menteri kesehatan No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
8. Peraturan Menteri kesehatan No. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medis di RS
9. Peraturan Menteri kesehatan No. 5025/MENKES/PER/I/2011 tentang Registrasi dan
Perijinan Praktek
10. Peraturan Menteri kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Komite Medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit, dengan struktur organisasi atau
ketenagaan terdiri dari
1. Ketua Komite Medik
2. Sekretaris Komite Medik
3. Ketua Subkomite Kredensial dan anggota
4. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Profesi dan anggota
5. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dan anggota

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

NAMA JABATAN PENDIDIKAN JUMLAH KEBUTUHAN
Ketua Komite Medik Dokter Spesialis 1
Sekretaris Komite Medik Dokter Umum/ Spesialis 1
Ketua Subkomite Kredensial Dokter Spesialis 1
Ketua Subkomite Mutu Dokter Umum/ Spesialis 1
Ketua Subkomite Etik dan Dokter Umum/ Spesialis 1
Disiplin

2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN

1. Ketua Komite Medik
2. Sekretaris Komite Medik
3. Ketua Subkomite Kredensial
4. Sekretaris
5. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Profesi
6. Sekretaris
7. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi
8. Sekretaris
: dr. Aty Firsiyanti, Sp.A
: dr. Sesanti
: dr. Agung Budi Lamuel Sp. PD
: dr. Haris Anshori K, Sp.OG
: dr. Rijanto AB , Sp.OG
: dr. Setijamurti Sp.PK
: dr. Artika Uthary, Sp. PA
: dr. Alif Al Amin

1. Ketua Komite Medik :

1. Dipilih secara demokratis oleh ketua ketua kelompok staf medis.
2. Surat Keputusan Pengangkatan Ketua Komite Medik tergantung posisi Komite
Medik di dalam struktur organisasi rumah sakit. Komite Medik dibawah Direktur RSIA
”Fatimah” Lamongan maka Surat Keputusan pengangkatan Ketua Komite Medik
oleh Direktur.
3. Ketua Komite Medik memilih Sekretaris Komite Medik.
4. Ketua Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu Ketua Sub Komite.
5. Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medik sebagai berikut :
a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
b. Mengusai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan
dampak yang luas;
c. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
d. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan
profesinya;
e. Mempunyai integritas kelimuan dan etika profesi yang tinggi.

2. Sekretaris :
1. Sekretaris Komite Medik dipilih oleh Ketua Komite Medik
2. Sekretaris Komite Medik dijabat oleh seorang dokter purna waktu.
3. Sekretaris Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu Sub Komite.
4. Dalam menjalankan tugasnya, sekretaris Komite Medik dibantu oleh tenaga administrasi
(staf sekretariat) purna waktu.

3. Anggota Komite Medik

Anggota Komite Medik terdiri dari semua Ketua kelompok staf medis.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. DENAH RUANG

(Ada Pada Lampiran)

3.2. STANDAR FASILITAS

1. Meja
2. Kursi
3. Telepon
4. Komputer
5. Perlengkapan alat tulis
6. Tempat sampah
7. Whiteboard
8. Lemari Buku
9. Map/ folder file
10. Daftar Kewenangan Klinis masing-masing SMF
11. Buku-buku Landasan Hukum
12. Pedoman/ Panduan Audit Medik
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Berdasarkan Permenkes No. 755 tentang Penyelenggaraan Komite Medik, tugas Komite
Medik adalah melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan disiplin
profesi serta merekomendasikan tindak lanjut kepada direktur rumah sakit, sedangkan direktur
rumah sakit menindak lanjuti rekomendasi komite medik dengan mengerahkan semua sumber
daya agar profesionalisme para medis dapat diterapkan di rumah sakit.

4.1 PEMEBENTUKAN KOMITE MEDIK

1. Pembentukan Komite Medik RSIA ”Fatimah” Lamongan ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur.
2. Mekanisme pengangkatan dan pemberhentian Ketua dan Wakil Ketua Komite
Medik diatur dalam Perturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws ) RSIA
”Fatimah” Lamongan

4.2 FUNGSI KOMITE MEDIK

Fungsi Komite Medik adalah sebagai pengarah (steering) dalam pemberian pelayanan
medis sedangkan staf medis adalah pelaksana pelayanan medis.
Fungsi Komite Medik secara rinci sebagai berikut :
1. Memberikan saran kepada Direktur.
2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran, karena itu dibawah
Komite Medik perlu dibentuk Sub Komite Etik. (Untuk menangani masalah
etik dalam bidang lain sebaiknya rumah sakit membentuk Komite Etik tersendiri
di luar Komite Medik).
4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan
oleh semua kelompok staf medis di rumah sakit.

4.3 TUGAS KOMITE MEDIK

Komite Medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja di Rumah
Sakit. Komite Medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan etika para staf medis,
dengan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosocomial, rekam medis, dans ebagainya
dilaksanakan oleh direktur rumah sakit melalui komite lain, dan bukan oleh komite medic.
Komite medic melaksanakan tugasnya melalui 3 hal:
a. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayan medis (entering to the profession)
dilakukan melalui sub komite kredensial.
b. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), dilakuakan oleh subkomite mutu profesi melalui audit
medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional development)
c. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui subkomite
etika dan disiplin profesi
Dengan demikian tugas-tugas diluar tugas diatas yang terkait dengan pelayanan medis
bukanlah menjadi tugas komite medis, tetapi menjadi tugas direktur rumah sakit dalam
mengelola rumah sakit.

4.4 HUBUNGAN KOMITE MEDIKDENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT

Ketua komite medik bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit. Disatu pihak
direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya agar komite medic
dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan profesionalisme staf medis, dilain pihak
komite medis memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang kegiatan keprofesionalan
yang dilakukan kepada direktur rumah sakit. Dengan demikian lingkup hubungan antara direktur
rumah sakit dengan komite medic adalah dalam hal-hal menyangkut profesionalisme staf medis
saja.
Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik, direktur rumah sakit berkerjasama dalam
hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di rumah sakit. Kerjasama tersebut dalam
rekomendasi pemeberian kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dan rekomendasi
pencabutannya oleh komite medik.
Untuk mewujudkan pelayan klinis yang baik, efektif, professional dan aman bagi pasien
sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah keprofesian. Direktur
rumahs akit bekerja sama dengan komite medis untuk pengaturan layanan medis (medisal staff
rules dan regulation) agar pelayanan yang professional terjamin mulai saat pasien masuk rumah
sakit hingga keluar rumah sakit.

4.5 WEWENANG KOMITE MEDIK

1. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis.
2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharan
peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan pelayanan medis.
3. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai yang
tercantum di dalam tugas Komite Medik.
4. Monitoring dan evaluasi efesiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran di
rumah sakit.
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi antar
kelompok staf medis.
6. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara rumah sakit dan fakultas
kedokteran/kedokteran gigi/institusi pendidikan lain.

4.6 TANGGUNG JAWAB KOMITE MEDIK

Tanggung jawab Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan medis, pembinaan
etik kedokteran dan pengembangan profesi medis. Komite Medik RSIA “Fatimah” Lamongan
bertanggung jawab kepada Direktur.

4.7 KEWAJIBAN KOMITE MEDIK

Komite Medik mempunyai kewajiban sebagai berikut :
1. Menyusun peraturan internal staf medis (medical staf bylaws ).
2. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur
operasional dibidang manajerial/adminitrasi dan bidang kelimuan/profesi, standar
profesi dan standar kompetensi.
3. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator
mutu klinik.
4. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan
pengembangan profesi medis.

4.8 MASA KERJA KOMITE MEDIK

Masa kerja Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun.

4.9 TATA KERJA KOMITE MEDIK

Tata kerja Komite Medik secara Administratif:
1. Rapat rutin Komite Medik dilakukan minimal 1 kali 1 bulan
2. Rapat Komite Medik dengan semua kelompok staf medis dan atau dengan semua tenaga
dokter dilakukan minimal 1(satu) kali 1 (satu) bulan
3. Rapat Komite Medik dengan Direktur dilakukan minimal 1 (satu) kali satu bulan
4. Rapat darurat, diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak dilakukan sesuai
kebutuhan.
5. Menetapkan tugas dan kewajiban sub komite, termasuk pertanggung jawabannya
terhadap suatu program

4.10 SUMBER DAYA

Untuk memperlancar tugas sehari-hari perlu tersedia ruangan pertemuan dan komunikasi
bagi Komite Medik dan kelompok staf medis dan ada tenaga administrasi penuh waktu
yang dapat membantu Komite Medik dan kelompok staf medis. Biaya operasional Komite
Medik dibebankan pada anggaran rumah sakit.

4.11 SUB KOMITE

Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medik dibantu oleh sub komite. Sub Komite
dibentuk disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Sub komite tersebut dapat terdiri dari :
 1. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
2. Sub Komite Kredential
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

A. Tata Kerja Sub Komite

1. Sub Komite ditetapkan oleh Direktur rumah sakit atas usul Ketua Komite Medik
setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite Medik.
2. Dalam melaksanakan kegiatannya sub komite agar menyusun kebijakan, program
dan prosedur kerja.
3. Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Komite
Medik. Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama setahun dan
rekomendasi untuk tahun anggaran berikutnya.
4. Sub Komite mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun.
5. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit.

B. Rincian komposisi, fungsi, tugas, wewenang dan tanggungjawab masing

masing sub komite sebagai berikut :
1. SUB KOMITE KREDENSIAL
1.1. Tujuan
a. Tujuan umum
Untuk melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang akan melakukan
pelayana medis di rumah sakit kredibel
b. Tujuan khusus
 Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel
bagi pelayan dirumah sakit.
 Tersusunya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf
medis yang melakukan pelayanan medis dirumah sakit sesuai dengan cabang
ilmu kedokteran/ kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran /
kedokteran gigi indonesia.
 Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan klinis
(clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan
medis di Rumah sakit.
 Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit
dihadapan pasien, yayasan san stakeholder rumah sakit lainnya.

1.2. Konsep
a. Konsep dasar
Setiap staf medis yang bekerja di rumah sakit adalah staf medis yang
benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi profesi
klinis (terdiri dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi) dan
kompetensi fisik dan mental.
Untuk menentukan kompetensi setiap staf medis maka dilakukan proses
kredensialing. Setelah melalui kredensialing maka seorang staf medis akan
mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayan medis yang dikenal
istilah kewenangan klinis (clinical privilege)

1.3. Mekanisme
Mekanisme kredensial adalah tanggung jawab komite medic yang dilaksanakan oleh
subkomite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan,
adil, objektif, sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.

1.4. Keanggotaan
Subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari 2-3 staf medis yang memiliki
surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian sekurang-kurangnya terdiri dari ketu,
sekretaris dan anggota, yang ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite
medic.

1.5. Mekanisme kredensial dan pemberian kewenangan klinis

a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur rumah
 sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung (mis: bukti
sertifikat)
b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaikan direktur kepada
komite medic
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.

2. SUB KOMITE MUTU PROFESI

2.1. Tujuan
c. Tujuan umum
Menjaga mutu profesi medis semua staf medis yang bekerja di rumah sakit
d. Tujuan khusus
 Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional
 Memberikan atas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan keweangan klinis.
 Mencegah kejadian yang tidak diinginkan
 Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan.
2.2. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakuakan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui : memantau kualiatas, misalnya morning report, kasus sulit,
ronde ruangan, kasus kematia, audit medis dan journal reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas misalnya pelatihan singkat, aktifitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tamabahan.

2.3. Keanggotaan
Sub komite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari 2-3 orang staf medis yang
memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian sekurang-kurangnya terdiri
dari ketu, sekretaris dan anggota, yang ditetapkan dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medic.

2.4. Mekanisme kerja

a. Audit medis
Audit medis tidak digunakan untuk mecari ada atau tidaknya kesalah
seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejasian dengan
dugaan kelainan seorang staf medis. Mekanisme yang diguakan adalah mekanisme
displin profesi bukan mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf
medis (no blambing culture), dengan cara tidak menyebutkan nama (ni naming)
dan tidak mempermalukan (no shaming).
Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sitemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan pre review,
surveillance, dan asesmen terhadapa pelayan medic dirumah sakit.
Secara umum pelaksanaaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran
penting :
 Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medis pemebri pelayan dirumah sakit
 Sebagai dasar untuk memberian kewenangan klinis sesuai kompetensi
yang dimiliki
 Sebagai dasar bagi komite medic dalam merekomndasikan pencabutan
atau penanguhan kewenanngan klinis.
 Sebagai dasar komite medis dalam merekomnedasikan perubahan/
memodifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.

3. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

3.1. Tujuan
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis di rumah sakit dibentuk
 dengan tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat dan
tidak tidak layak untuk melakukan asuhan klinis.
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis dirumah sakit

3.2. Konsep
a. Staf medis dalam melaksanakan asuhan medis dirumah sakit harus menerapkan
prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaan profesionilsme kedokteran dan upaya pendisiplinan
berperilaku professional staf medis dilingkungan rumah sakit
c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam
pengembalian keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang
dapat membatu memberikan peimbangan dan pengambilan keputusan etis
tersebut.
d. Tolak ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis antara
lain :
 Pedoman pelayanan kedokteran dirumah sakit
 Prosedur kerja pelayanan dirumah sakit
 Daftar kewenangan klinis dirumah sakit
 Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis
(white paper) dirumah sakit.
 Kode etik kedokteran Indonesia
 Pedoman perilaku professional kedokteran
 Pedoman pelayanan medis
 Standar prosedur operasinal asuhan medis.

3.3. Keanggotaan
Sub komite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari 2-3 orang staf medis yang
memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian sekurang-kurangnya terdiri
dari ketu, sekretaris dan anggota, yang ditetapkan dan bertanggung jawab kepada
ketua komite medic.

3.4. Mekanisme kerja

Kepala atau direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja sub komite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite
medis. Selainitu kepala/ direktur rumah sakit bertanggung jawab atas tersedianya
sebagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakuaknoleh seluruh panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri dari 3 orang staf medis atau lebih.
1. 1 orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang
berbeda dari yang diperiksa
2. 2 orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas
prmintaan komite medis dengan persetuan direktur rumah sakit atau direktur
rumah sakit terlapor.

3.5. Upaya pendisiplinan perilaku professional

Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional dalah
sebagai berikut :

3.6. Sumber laporan

a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
 Manajemen rumah sakit
 Staf medis lain
 Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
 Pasien atau keluarga pasien
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan
  Hasil konferensi kematian
 Hasil konferensi klinis

3.7. Dasar dugaan pelaggaran disiplin profesi

Keadaan atau situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin
profesi oleh seorang staf medis dalah hal-hal yang menyangkut :
a. Kompetensi klinis
b. Penatalaksanaan kasus medis
c. Pelanggaran obat adan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan starndart
pelayanan kedokteran dirumah sakit
d. Ketidakmampuan bekerjasama dengan staf rumah skait yang dapat
membahayakan pasien

3.8. Pemeriksaan
a. Dilakuka oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicacat oleh petugas skretariat komite medis
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dirumah sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuain kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi besifat tertutup
dan pengambilan keputusan bersifat rahasia.

3.9. Keputusan
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etik dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak untuk menentukan atau tidak pelanggaran disiplin
profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bilaman terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang
bersangkurtan dapat mengajukan keberatannya dengan mmberikan bukti
barubkepada sub komite etika dan kepada disiplin yang kemudian akan
membentuk panel baru, keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi
rumah skait melalui komite medis.

3.10. Tindakan pendisiplinana perilaku professional

Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh sub
komite medis oleh subkomite etika dan disiplin profesi dirumah sakit berupa :
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis
c. Bekerja dibawa supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenanganuntuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya.

3.11. Pelaksanaan keputusan

Keputusan sub komite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan
disiplin profesi diserahkan kepada direktur rumah sakit oleh ketua komite medis
sebagai rekomendasi selanjutan direktur rumahs akit melakukan eksekusi.

3.12. Pembinaan profesionalisme kedokteran

Subkomite etik dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembianaan
profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi,
symposium, lokarya, dsb yang dilakuakan oleh unit kerja rumah sakit seperti unit
pendidikan dan latihan, komite medis dan sebagainya.

3.13. Pertimbanagn kkeputusan etis

Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan dirumah sakit melaluinkelompok profesinya kepada komite medis.
Subkomite etika dan siplin profesi megadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbanagn pengambilan keputusan etis tersebut
 BAB V
LOGISTIK

N PERSEDIAAN JUMLAH
O BARANG BARANG
ATK
1 Kertas HVS 2
2 Bolpoint 10
3 Klip besar 1
4 Klip kecil 2
5 Sepidol boardmaker 2
6 Sepidol permanen 1
7 Isolasi 1
8 Steples 1
9 Isi stepes 2
RUMAH TANGGA
1 Tissue cuci tangan 2
2 Sabun cair cuci tanagn 1
3 Kresek hitam sampah 10
besar
 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

Mutu komite medic dapat dilihat dari hasil kinerja staf medis yang mengutamakan
keselamatan masien. Indicator mutu untuk komite emdis RSIA “Fatimah” Lamongan adalah :
a. Angka KTD yang diakibatkan oleh staf medis
b. Kejadian pelanggaran etik dan disiplin staf medis
Indicator-indikator ini dievaluasi setiap bulan dan dilaporkan kepada direktur serta dibuat
laporan pertanggung jawaban tahunan oleh ketua komite medis kepada direktur.
 BAB VII
PENUTUP

Perlindungan keselamatan paien merupakan tujuan dari dibentuknya komite medic rumah
sakit. Oleh karena itu dengan dibentuknya pedoman pelayanan komite medic ini, maka
diharapkan penyelenggaraan komite medis RSIA “Fatimah” Lamongan akan berjalan dengan
baik sesuai dengan harapan dan tujuan keselamatan pasien dapat tercapai.

Ditetapkan di : Lamongan
Tanggal : 02 Agustus 2018
Direktur RSIA “Fatimah”
Lamongan

Dr. Ririn Mardiyah Hayati MM.Kes

NIK : 182 361 01